老年心脏病ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,张一娜,老年心脏病ppt课件,1,老年心脏病总论,老年心脏病各论,老年高血压病,老年冠心病,老年风湿性心脏病,老年钙化性瓣膜病,老年心脏病的康复及预防,老年心脏病总论,2,心血管系统的老年性变化,老年心脏血管结构的变化,心肌：心肌细胞数量减少，体积变大,心脏代偿性肥厚 ，主要是左心室肥厚,心肌的胶原沉积增加 ，心肌的顺应性下降,心肌内脂褐素沉着,心肌间质脂肪浸润增加,心血管系统的老年性变化 老年心脏血管结构的变化,3,瓣膜：瓣叶和腱索、乳头肌增厚,变硬和钙化。主动,脉瓣基底部或二尖瓣环处明显。二尖瓣后瓣,尖及腱索常发生粘液样变。,血管：平滑肌细胞减少，弹力纤维变性、断裂，胶,原纤维增生，钙盐沉着， 动脉粥样硬化，内,膜增厚，管腔狭窄。,传导系统：窦房结变性，脂肪浸润，纤维增多。传,导系统的传导纤维数目减少，纤维变性、,钙化，传导障碍。,瓣膜：瓣叶和腱索、乳头肌增厚,变硬和钙化。主动,4,老年心脏血管功能的变化,心率：休息时心率减慢；运动时最大心率减少；,心率变动减少。,血管：血管的顺应性下降，动脉收缩压升高，舒,张压下降，脉压差增大。,左心室功能：心肌收缩力下降，心输出量减少；,左室顺应性下降，左室充盈压升高。,老年心脏血管功能的变化,5,老年人心脏病分类,I,类 老年期以前发生而持续到老年的心脏病。,(,风心病、心肌炎、肺心病、梅毒性心脏病,),。,II,类 以动脉硬化为特点,(,高血压病、冠心病,),。,III,类 为老年期特有的心脏病,以变性为特点，称,为老年退行性心脏病。（如：老年性心脏钙,化综合征）,老年人心脏病分类I 类 老年期以前发生而持续到老年的,6,老年性心脏病的共同性特征,心脏同时有多种病变。,全身有复杂的病变。,临床表现不典型，易于误诊。,老年性心脏病的共同性特征心脏同时有多种病变。,7,老年高血压-临床特征,以收缩期高血压最多见。,血压的波动性大。血压的波动与血压水平相关。,易发生体位性低血压。即立位比卧位的,SBP,下降超,过,20mmHg,或平均动脉压（,MAP,）降低,10%,以上。,可能原因：（,1,）窦,-,弓反射的敏感性降低,（,2,）窦房结功能减退。,（,3,）血容量不足。,（,4,）RAS系统对生理性刺激的反应性降低,间接测压可高估血压值。 “假性高血压” 患者对降压治疗的耐受性差，可出现较重的症状或并发症。,老年高血压-临床特征,8,多是无症状高血压，且多合并慢性疾病。在我国，老年人高血压并发卒中和心脏意外者较多。,易发生心力衰竭。,SBP,升高，增加左室后负荷，室壁胶原纤维增多和淀粉样变，心肌肥厚，心脏舒张与收缩功能受损。,体液成分改变,。,周围血浆肾素活性降低，血浆儿茶酚胺稍有增加，而,受体数目及反应性减弱。老年人的血浆醛固酮水平、细胞外液容量也显著减少。,多是无症状高血压，且多合并慢性疾病。在我国，老年人高血压并发,9,老年高血压-诊断标准及分类,年龄在60岁以上，血压持续或非同日3次以上超过高血压的诊断标准称为老年人高血压。,（SBP140及/或DBP90,mmHg,）,分类：收缩期高血压,（isolated systolic hypertension；ISH）,混合型，即收缩-舒张期高血压。,分型： ISH分为轻、中、重三型。,（160199,mmHg,、200249,mmHg,、 250,mmHg）,老年高血压-诊断标准及分类年龄在60岁以上，血压持续或非,10,老年高血压-治疗原则,利尿剂，-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、,血管紧张素受体拮抗剂、钙拮抗剂、或-受体,阻滞剂为第一线降压药物。,应首选利尿剂。应用时应防止发生低钾血症。利,尿剂的剂量宜小，常用氢氯噻嗪12.525,mg/d,。,应避免选用可引起体位性低血压的药物，如胍乙,啶、哌唑嗪和柳胺苄心定等药物。,最好不用中枢性降压药，以免发生老年抑郁症。,老年高血压-治疗原则 利尿剂，-阻滞剂、血管紧张素转换酶,11,根据病情选药。心衰时，可首选利尿剂或ACEI ；心绞痛或室上性心律失常时，可首选-阻滞剂或钙拮抗剂。对于病人的伴发病，要注意综合治疗。,用药宜从小剂量开始，逐渐加量，以防止副作用。,将立位血压维持在140/90mmHg为宜。降压治疗的目标应该是使血压降至能耐受的最低水平。但不宜将血压，尤其是DBP降得过低。,根据病情选药。心衰时，可首选利尿剂或ACEI ；心绞痛或室上,12,老年高血压-预后,研究表明，SBP升高是老年人的主要危险因素，更甚于DBP升高，它是比DBP更为准确的危险性预测因素。脉压差的增大则增加心血管事件的危险。,老年高血压-预后,13,老年冠心病-急性心肌梗死的临床特点,发病率高。在男性发病高峰为50-69岁，女性为60-69岁。随着增龄男女发病率性别差异逐渐减小。,病死率随增龄而上升。老年心肌梗死的病死率高于一般成人2.5倍。,疼痛症状不典型。表现在疼痛的部位、性质、持续时间、对药物的反应等不典型。无痛性心肌梗死是老年人心肌梗死的重要特征。,无痛的原因，可能有下列因素,老年冠心病-急性心肌梗死的临床特点 发病率高。在男性发病高,14,老年人的痛阈提高。,心肌缺血的范围小而持续时间较长，向血中释放的致痛物质少，不足以引起疼痛。,梗死发生在心肌寂静区或既往梗死区，或病灶散在，发病后逐渐融合成较大的病灶，即所谓“S”型梗死。,老年人合并糖尿病，其交感神经病变使痛觉传入冲动受阻痛觉丧失。,合并呼吸困难，心衰，慢性支气管炎，高血压及心律失常、精神错乱等，也可掩盖胸痛症状。手术麻醉恢复后发生的心梗也可无疼痛。,老年人的痛阈提高。,15,以心衰、休克、脑循环衰竭和胃肠道症状者为首发症状并不少见。,原有的基础疾病症状突出，或与AMI 的主要症状共存而重叠，易忽视AMI的存在。,老年AMI患者与急性脑血管意外并存，临床上称为心脑综合征。,老年AMI在发病早期极易发生严重心律失常，泵衰竭或猝死。并发症如心肌破裂及乳头肌功能不全多见。室壁瘤的发生较成年人为少。,老年人特殊部位梗死临床上也不少见。再发梗死和多部位同时梗死发生机率高。,以心衰、休克、脑循环衰竭和胃肠道症状者为首发症状并不少见。,16,出现下述症状，应高度警惕无痛性心肌梗死,突然的胸闷气短,严重消化道症状如上腹痛、恶心、呕吐而无原发病可解释,突然的头晕、晕厥，或情绪异常，极度疲乏,突然的心功能不全或原有心功能不全突然加重,突然的休克而无其他原因可以解释，或严重心律失常；,单纯肩背部、颈部痛。,出现下述症状，应高度警惕无痛性心肌梗死突然的胸闷气短,17,老年风湿性心脏病,一般病情较轻，但一旦出现心衰，病情常急转直下。,多数无活动性风湿性损害。,因合并高血压，冠心病等，诊断困难，故临床诊断与尸检报告不符率高。,老年风心病常见是以二尖瓣狭窄为主伴关闭不全，主动脉瓣以关闭不全为主。,心脏杂音不典型。,老年风湿性心脏病 一般病情较轻，但一旦出现心衰，病情常急转直,18,老年钙化性瓣膜病-流行病学,随增龄而发病率增高，病变程度加重。在所有老年心瓣膜病中约占25%，在老年非风湿性心瓣膜病中占80%。国外有人报导60岁以上老年人主动脉钙化或硬化者占67%以上，90岁以上者近100%。老年钙化性瓣膜病与性别有关。主动脉硬化或钙化多见于男性，二尖瓣环钙化多见于女性。,老年钙化性瓣膜病-流行病学 随增龄而发病率增高，病变程度加,19,老年钙化性瓣膜病-发病原因,瓣膜随增龄的退行性变化。,骨质脱钙，异位的沉积于瓣膜或瓣环。,碳水化合物代谢异常。改变碳水化合物代谢可明显逆转瓣膜钙化的病变程度。,长期血液动力学的压力，引起瓣环的损伤，组织变性、纤维组织增生，脂肪浸润或引起胶原断裂形成间隙，钙盐沉积。,老年钙化性瓣膜病-发病原因,20,老年钙化性瓣膜病-病理生理,心脏退行性变的形式为钙化、硬化、粘液性变。,在老年退行性心脏病中最具有临床意义的是：,钙化性主动脉瓣狭窄(calcified aortic stenosis，CAS),二尖瓣环钙化（mitral annular calcification，MAC）,退行性钙化主要累及左心瓣膜，通常无瓣膜游离缘受累和瓣叶间粘连，以此可与风湿和其他炎症所致的瓣膜钙化相区别。,老年钙化性瓣膜病-病理生理心脏退行性变的形式为钙化、硬化、,21,CAS,的病理生理特点,病变主要集中在瓣膜主动脉侧内膜下，钙质从主动脉的基底部开始，沿主动脉环沉积。,随着病变程度加重，逐渐向瓣膜游离缘扩展，但瓣膜间一般不发生粘连、融合和固定。,钙化多为二个或三个瓣叶同时受累，一般无冠瓣和右冠瓣重于左冠瓣。,也可向下延伸到纤维三角，造成不同程度的心脏传导阻滞或引起各种心律失常。,CAS的病理生理特点病变主要集中在瓣膜主动脉侧内膜下，钙质从,22,MAC,的病理生理特点,病变可累及二尖瓣环，二尖瓣后叶心室面以及与其相对应的左室心内膜间，严重时可沿瓣环形成“C”形钙化环。,钙化延伸至左房、左室和二尖瓣环周围，形成僵硬的支架，限制后瓣活动，导致二尖瓣关闭不全。,严重的二尖瓣环钙化可侵犯二尖瓣口或伸入其中引起二尖瓣狭窄。,二尖瓣环的退行性变可直接累及传导系统，因而合并病窦综合征的发生率较高。,MAC的病理生理特点病变可累及二尖瓣环，二尖瓣后叶心室面以及,23,老年钙化性瓣膜病-临床表现,CAS,呼吸困难和心力衰竭：最常见症状。,劳力型心绞痛：临床特征与冠心病相似，两者并存时较难鉴别。,晕厥发作。由脑缺血引起。,可能原因（1）主动脉瓣狭窄心排血量降（2）心律失常可,导致心排血量骤减。（3）颈动脉窦过敏。,其他症状：无力、心悸等。,并发症：消化道出血；栓塞；心律失常；心脏性猝死,老年钙化性瓣膜病-临床表现 CAS,24,CAS,体征,杂音：主动脉瓣区可出现收缩期喷射性杂音，最佳听诊区常在心尖部，不在心底部（Callavardin效应）。多向腋下传导，不向颈部传导。响度多属轻、中度，可呈乐音样。伴主动脉瓣关闭不全时，可有主动脉瓣反流性杂音（仅4%的患者出现）。,主动脉瓣第二心音减弱或消失,脉压：由于动脉硬化，收缩压多无明显降低，甚至收缩压升高，但舒张压降低，故脉压差正常或增宽。,CAS体征杂音：主动脉瓣区可出现收缩期喷射性杂音，最佳听诊区,25,MAC,临床表现,轻度钙化患者多无明显的临床症状。严重的引起二尖瓣关闭不全，病人可有乏力，晚期出现活动后呼吸困难，。当二尖瓣狭窄时明显出现劳力性呼吸困难，甚至发生急性左心衰，晚期全心功能不全。,并发症：房颤；感染性心内膜炎；栓塞,体征：二尖瓣关闭不全引起心尖区粗糙的或乐音性的收缩期杂音。伴有二尖瓣狭窄时在心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音。合并主动脉瓣硬化和钙化时主动脉瓣区可闻及喷射性收缩期杂音。.,MAC临床表现轻度钙化患者多无明显的临床症状。严重的引起二尖,26,老年钙化性瓣膜病-实验室检查,胸部X线片：主动脉或二尖瓣环处出现斑片状、线状或带状钙化影，有助于诊断。CT可提高检出率。,超声心动图；超声诊断的敏感性约为70%，是目前临床诊断本病的主要手段。,心电图：主动脉瓣病变者可有左室肥大图形。二尖瓣环钙化者P波时限延长，V1导联终末负值增大。还可出现房室传导和束支阻滞图形。部分患者可出现房颤或其他心律失常。,4放射性核素检查：测定心脏功能。,5心导管检查：瓣膜置换术前应常规做心导管检查,老年钙化性瓣膜病-实验室检查胸部X线片：主动脉或二尖瓣环,27,老年钙化性瓣膜病-诊断标准,年龄在60岁以上,超声心动图有典型的瓣膜钙化或瓣环钙化，病变主要累及瓣环、瓣膜基底部和瓣体，而瓣尖和瓣叶交界处甚少波及,X线影像学有瓣膜或瓣环的钙化阴影,具有瓣膜功能障碍的临床（临床表现和杂音等）或其他检查证据；,除外其他原因所致的瓣膜病变。,老年钙化性瓣膜病-诊断标准年龄在60岁以上,28,老年钙化性瓣膜病-鉴别诊断,老年人主动脉瓣区收缩期杂音,钙化性主动脉瓣狭窄,主动脉瓣退行性变而无狭窄,高血压主动脉硬化,梅毒性心血管病,功能性杂音,老年钙化性瓣膜病-鉴别诊断老年人主动脉瓣区收缩期杂音,29,老年钙化性瓣膜病-治疗,对于心功能代偿和无临床症状的病人，动态观察病情变化，不必治疗。,对各种易患因素如高血压、冠心病、糖尿病等积极进行治疗，并积极防治各种并发症。,对已发生房室传导阻滞、病窦综合征等，特别是有晕厥者应及时安装起搏器，对症状期患者应定期随访，以免发生意外。,老年钙化性瓣膜病-治疗对于心功能代偿和无临床症状的病人，动,30,CAS：对瓣膜钙化严重有明显血流动力学障碍的病人，应进行手术或介入性治疗。跨瓣压差6.65kPa（50mmHg），瓣口面积0.75cm,2,为主动脉瓣置换术的金标准。介入治疗仅适于高龄患者和在一些特殊情况下作为姑息治疗。,MAC：趋向较早期手术。有症状者应在左室收缩末期容量指数（LVESVI）50ml/m,2,、左室射血分数（LVEF）2.6kPa（20mmHg）之前或当左室收缩末期内径（LVESD）=45mm、LVESVI=50ml/m,2,时手术治疗。,CAS：对瓣膜钙化严重有明显血流动力学障碍的病人，应进行手术,31,老年心脏病的康复和预防,康复,（,老年AMI的康复）治疗的目的,使患者恢复到最佳心理和生理状态，尽可能恢复正常的生活。,防止AMI或有高度危险因素的患者动脉粥样硬化的进展。,减少猝死和再梗死的发生。,促进梗死愈合，缩短住院时间，降低病死率和致残率。,老年心脏病的康复和预防 康复（老年AMI的康复）治疗的,32,康复治疗的分期,住院期：低水平的体力活动和教育，持续12周。,恢复期：逐步增加体力活动，继续接受卫生宣教，,为812周。,监护期：对于有中危和高危因素的患者在医疗监,护下康复，持续412个月。,维持期：坚持冠心病的二级预防，进一步恢复体,力和心功能。此期自发病后数月之终生。,康复治疗的分期,33,预防分级,一级预防：在症状前期，无症状期或更早期积极预防动脉粥样硬化的发生；,二级预防：已经出现症状，确诊为冠心病，需要控制症状及预防复发。这阶段为症状期；,三级预防（康复）：已发生心肌梗死及并发症者，积极治疗，防止恶化，延长病人寿命。,预防分级,34,一级预防,进行卫生宣教和具体的健康指导。,合理膳食。饮食清淡，要高蛋白低脂、低胆固醇膳食。多摄入含纤维素高的食物及蔬菜水果。,控制体重。理想体重（kg）=身高（cm）-110。中国人的体重指数正常范围为21-23。,戒烟限酒。,适当增加运动。,对中老年人定期进行体检。,一级预防,35,二级预防,控制症状，改善冠状动脉供血，减少心肌耗氧。,在缓解期预防复发。,(1)治疗动脉硬化,(2)活血化瘀,(3)尽量避免诱致发作的因素,血管重建。,（1）经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA),（2）主动脉冠状动脉旁路移植术。,二级预防,36,二级预防的ABCDE方案：,A 阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂,B-受体阻滞剂 、血压控制,C降低胆固醇,D减轻体重,E生活教育及适当锻炼。,三级预防 同前述的冠心病的康复。,二级预防的ABCDE方案：,37,