第三篇第九章感染性心内膜炎四

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第三篇 循环系统,(xnhun xtng),疾病,第九章,感染性心内膜炎,(Infective Endocarditis),李元民,学时,(xush),数：2学时,(xush),第一页，共四十页。,1、掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法,2、熟悉,(shx),该病的病理、并发症,3、了解其病因和发病机理,讲授,(jingshu),目的和要求,第二页，共四十页。,讲授主要,(zhyo),内容,概述,发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断标准,(biozhn),治疗,第三页，共四十页。,概 述,感染,(gnrn),性心内膜炎(infective endocarditis，IE)为心脏内膜面的微生物感染,(gnrn),体赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染,(gnrn),也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜,根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎,第四页，共四十页。,自体瓣膜,(bnm),心内膜炎,病因,链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis)病原微生物的65%和25%,急性者,，主要,(zhyo),由金黄色葡萄球菌引起,亚急性者,，草绿色链球菌最常见,第五页，共四十页。,人工,(rngng),瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎,人工瓣膜,(bnm),心内膜炎(prothetic valve endocarditis),术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见)。术后60天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣,第六页，共四十页。,静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis inintravenous drug abusers）,多见于年轻,(ninqng),男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌,大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上,第七页，共四十页。,自体瓣膜,(bnm),心内膜炎,发病机制,一、亚急性 至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关：,（一）血液动力因素 亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等,（二）非细菌性血栓心膜炎 血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节,(ji ji),样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素,第八页，共四十页。,（三）短暂性菌血症,各种感染或细菌寄居,(jj),的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症,循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生,第九页，共四十页。,（四）细菌感染无菌性赘生物,发生,(fshng),菌血症之频度和循环中细菌的数量,细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌,第十页，共四十页。,二,、,、,急,急,性,性,发,病,病,机,机,制,制,尚,尚,不,不,清,清,楚,楚,，,，,主,主,要,要,累,累,及,及,正,正,常,常,心,心,瓣,瓣,膜,膜,病,原,原,菌,菌,来,来,自,自,皮,皮,肤,肤,、,、,肌,肌,肉,肉,、,、,骨,骨,骼,骼,或,或,肺,肺,等,等,部,部,位,位,的,的,活,活,动,动,性,性,感,感,染,染,灶,灶,，,，,循,循,环,环,中,中,细,细,菌,菌,量,量,大,大,，,，,细,细,菌,菌,毒,毒,力,力,强,强,，,，,具,具,有,有,高,高,度,度,侵,侵,袭,袭,性,性,和,和,粘,粘,附,附,于,于,内,内,膜,膜,的,的,能,能,力,力,(n,ngl,),。,主,主,动,动,脉,脉,瓣,瓣,常,常,受,受,累,累,第,十,十,一,一,页,页,，,，,共,共,四,四,十,十,页,页,。,。,发病机,制,制：,心内结,构,构,(ji,gu),异常或,瓣,瓣膜病,变,变,心内膜,损,损伤,存在血,流,流压力,阶,阶差和,高,高速,(o s,),喷射血,流,流,菌血症,存,存在,(cnzi),血小板,纤,纤维蛋,白,白血栓,形,形成,细菌黏,附,附于瓣,膜,膜并生,长,长繁殖,感染性,赘,赘生物,形,形成,免疫机,制,制参与,第十二,页,页，共,四,四十页,。,。,感染性,赘,赘生物,(sh,ngw),免疫系,统,统激活,(jhu,),血行播,散,散,(bsn),动脉栓,塞,塞,局部扩,散,散,脾肿大,肾小球,肾,肾炎,关节炎,心包炎,微血管,炎,炎,迁移性,脓,脓肿,动脉管,壁,壁坏死,细菌性,动,动脉瘤,器官梗,如,脾梗死,、,、肾梗,死,死,瓣环或,心,心肌脓,肿,肿，传,导,导组织,破,破坏，,腱,腱索、,乳,乳头肌,断,断裂，,室,室间隔,穿,穿孔，,化,化脓性,心,心包炎,皮肤粘,膜,膜体征,、,、心肌,炎,炎,第十三,页,页，共,四,四十页,。,。,病 理,一、心,内,内感染,和,和局部,(jb),扩散,二、赘,生,生物碎,片,片脱落,致,致栓塞,三、血,源,源性播,散,散,四、免,疫,疫系统,激,激活,脾大,肾小,球,球肾炎,关节,炎,炎、腱,鞘,鞘炎、,心,心包炎,和,和微血,管,管炎,第十四,页,页，共,四,四十页,。,。,感染性,心,心内膜,炎,炎,二尖瓣,之,之赘生,物,物,(sh,ngw),第十五,页,页，共,四,四十页,。,。,指甲下,可,可出现,(ch,xi,n),条纹状,出,出血,第十六,页,页，共,四,四十页,。,。,Osler结,第十七,页,页，共,四,四十页,。,。,Janeways结,第十八,页,页，共,四,四十页,。,。,临床表,现,现,一、发,热,热,发热是,感,感染性,心,心内膜,炎,炎最常,见,见的症,状,状,二、心,脏,脏,(xnzng),杂音,80,85%的患,者,者可闻,及,及心脏,杂,杂音，,可,可由基,础,础心脏,病,病和（,或,或）心,内,内膜炎,导,导致瓣,膜,膜损害,所,所致,第十九,页,页，共,四,四十页,。,。,三、周,围,围体征,多为非,特,特异性,，,，近已,不,不多见,，,，包括,：,：瘀,点,点；,脂,脂（趾,）,）甲下,线,线状出,血,血；Roth斑，,为,为视网,膜,膜的卵,园,园形出,血,血斑，,Osler,结,结节，,为,为指（,趾,趾）垫,出,出现的,豌,豌豆大,的,的红或,紫,紫色痛,性,性结节,；,；Janeway,损,损害,为,为手掌,和,和足底,处,处直径14mm出,血,血红斑,引,引起这,些,些周围,体,体征的,原,原因可,能,能,(knng),是微血,管,管炎或,微,微血栓,第二十,页,页，共,四,四十页,。,。,四、动,脉,脉栓塞,赘生物,(sh,ngw),引起动,脉,脉栓塞,占,占20,40，,尸,尸检检,出,出的亚,临,临床型,更,更多。,栓,栓塞可,发,发生在,机,机体的,任,任何部,位,位。脑,、,、心脏,、,、脾、,肾,肾、肠,系,系膜和,四,四肢为,临,临床所,见,见的体,循,循环动,脉,脉栓塞,部,部位,第二十,一,一页，,共,共四十,页,页。,五、感,染,染的非,特,特异性,症,症状,（一）,脾,脾大,见,见于15%,50%、病,程,程6,周,周的患,者,者，急,性,性者少,见,见,（二）,贫,贫血,较,较常,见,见，尤,其,其多见,于,于亚急,性,性者，,多,多为轻,、,、中度,(zh,nd),贫血，,晚,晚期患,者,者可重,度,度贫血,。,。主要,由,由于感,染,染抑制,骨,骨髓所,致,致,第二十,二,二页，,共,共四十,页,页。,并发症,一、心,脏,脏,心力,衰,衰竭为,最,最常见,并,并发症,心肌,脓,脓肿,常,常见于,急,急性患,者,者,急性,心,心肌梗,死,死大多,(ddu),由冠状,动,动脉栓,塞,塞引起,化脓,性,性心包,炎,炎，主,要,要发生,于,于急性,患,患者,心肌,炎,炎,第二十,三,三页，,共,共四十,页,页。,二、细,菌,菌性动,脉,脉瘤,多,多见,于,于亚急,性,性患者,三、转,移,移性脓,肿,肿 多,见,见于急,性,性患者,四、神,经,经系统,脑栓,塞,塞；,脑,脑细菌,性,性动脉,瘤,瘤；,脑,脑出血,；,；中,毒,毒性脑,病,病；,脑,脑脓肿,；,；化,脓,脓性脑,膜,膜炎,、,、,、三,种,种,(sn zhn,),情况主,要,要见于,急,急性患,者,者，尤,是,是金黄,色,色葡萄,球,球菌性,心,心内膜,炎,炎,第二十,四,四页，,共,共四十,页,页。,五、肾,脏,脏,大多数,患,患者有,肾,肾损害,，,，包括,：,：,肾,动,动脉,栓,栓塞,和,和肾,梗,梗死,(,n,s),多见,于,于急,性,性患,者,者,免,疫,疫复,合,合物,所,所致,局,局灶,性,性和,弥,弥漫,性,性肾,小,小球,肾,肾炎,，,，常,见,见于,亚,亚急,性,性患,者,者,肾,脓,脓肿,，,，不,多,多见,第二,十,十五,页,页，,共,共四,十,十页,。,。,实验,室,室和,其,其他,(q,t,),检查,一、,常,常规,检,检验,（一,）,）尿,液,液,常,常,有,有显,微,微镜,下,下血,尿,尿和,轻,轻度,蛋,蛋白,尿,尿。,肉,肉眼,血,血尿,显,显示,肾,肾梗,死,死,（二,）,）血,液,液,亚,亚,急,急性,者,者正,常,常色,素,素,(s,s),型正,常,常细,胞,胞性,贫,贫血,常,常见,，,，白,细,细胞,计,计数,正,正常,或,或轻,度,度升,高,高。,大,大单,核,核细,胞,胞（,耳,耳垂,组,组织,细,细胞,）,），,血,血沉,均,均增,快,快,二、,免,免疫,学,学检,查,查,25%高,免,免疫,球,球蛋,白,白血,症,症，80%CIC,阳,阳性,第二十六,页,页，共四,十,十页。,三、血培,养,养,是诊断菌,血,血症和感,染,染性心内,膜,膜炎的最,重,重要方法,。,。抗生素,治,治疗,(zhlio),前先采血,，,，间隔1,小,小时采血1次共3,次,次，每次,采,采血10-20ml作需氧,和,和厌氧培,养,养，并且,作,作药敏试,验,验,已用过抗,生,生素者，,停,停药27天后采,血,血,第二十七,页,页，共四,十,十页。,四、X线,检,检查,肺部多处,小,小片状浸,润,润阴影提,示,示脓毒性,(dxn),肺栓塞所,致,致肺 炎,。,。左心衰,竭,竭时有肺,淤,淤血或肺,水,水肿征,主动脉细,菌,菌性动脉,瘤,瘤可致主,动,动脉增宽,第二十八,页,页，共四,十,十页。,五、心电,图,图,偶见急性,心,心肌梗死,(xnj,ns),或房室、,室,室内传导,阻,阻滞,六、超声,心,心动图,经胸超声,检,检查可诊,断,断出50%-75%的赘生,物,物，经食,管,管超声可,检,检出5mm的赘,生,生物，敏,感,感性高达95%以,上,上。赘生,物,物10mm时，,易,易发生动,脉,脉栓塞,UCG还,可,可明确基,础,础心脏病,和,和心内并,发,发症,第二十九,页,页，共四,十,十页。,UCG显,示,示,(xinsh),主动脉瓣,及,及三尖瓣,赘,赘生物,第三十页,，,，共四十,页,页。,阳性血培,养,养对本病诊,断,断有重要,价,价值。凡,有,有提示细,菌,菌性心内,膜,膜炎的临,床,床表现，,如,如发热伴,有,有心脏杂,音,音，尤其,是,是主动脉,瓣,瓣关闭不,全,全杂音，,贫,贫血,(pnxu),，血尿，,脾,脾大，白,细,细胞增高,和,和