尿路感染的抗菌治疗原则专家讲座

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,尿路感染抗菌治疗标准,王明贵,复旦大学华山医院抗生素研究所,尿路感染的抗菌治疗原则,第1页,流行病学,尿路感染为院外感染第2位原因，但最近资料显示为第3位,全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗医疗费用约为60亿美元,美国每年超出800万人就诊（多为膀胱炎），超出10万人住院（多为肾盂肾炎）,尿路感染占院内感染35-45，为院内GNB败血症首位原因,院内尿感约50-80系留置导尿管或其它装置所致,尿路感染的抗菌治疗原则,第2页,尿路感染发生率,Clin Infect Dis,30:152-6,前瞻性研究显示青年女性(18-35岁)发生率为0.5-0.7次/人.年,40-50女性一生中曾发生症状性尿路感染,65岁以上老人尿路感染发生率女性为9.3，男性为2.511,女性菌尿发生率65-70岁为10-15%，80岁为15-20,尿路感染的抗菌治疗原则,第3页,尿路感染的抗菌治疗原则,第4页,菌尿发生率,Infect Med 1999,16:533-40,尿路感染的抗菌治疗原则,第5页,入侵路径,上行路径：非常主要，绝大部分尿感有其所致,血源路径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌多为葡萄球菌和白色念珠菌,淋巴路径：非主要路径,尿路感染的抗菌治疗原则,第6页,尿路感染分类,感染部位：,-下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎）,-上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿）,发作形式,初发或孤立发作,重复发作性感染：每年发作3次或每六个月发作2次(不包含此次发作),复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内,再感染：病原菌不一样，多发生于停药后2周之外,病程：急性、慢性,基础疾患：单纯性、复杂性,无症状菌尿,尿路感染的抗菌治疗原则,第7页,尿路感染分类,Clin Infect Dis 1992,15:S216,急性单纯性膀胱炎,急性单纯性肾盂肾炎,复杂性尿路感染（包含男性尿路感染）,重复发作性尿路感染（复发，再感染）,无症状性菌尿,尿路感染的抗菌治疗原则,第8页,病原学,单纯性膀胱炎,大肠杆菌,80、,腐葡,菌515，偶见肺杆、奇变及其它病原菌,单纯肾盂肾炎,大肠杆菌,80以上，其它为奇变、肺杆、腐葡等,复杂性尿感多为较耐药大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单孢菌、沙雷菌、,肠球菌,、腐葡外CoNS,院内尿感G-b约占70，主要为肠杆菌科和假单胞菌；G+c约占20，主要为葡萄球菌和肠球菌；近年来真菌尿感呈增多趋势,尿路感染的抗菌治疗原则,第9页,单纯性膀胱炎病原学,JAMA,1999;281:736-38,尿路感染的抗菌治疗原则,第10页,单纯性肾盂肾炎病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,尿路感染的抗菌治疗原则,第11页,复杂性尿感病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,尿路感染的抗菌治疗原则,第12页,导尿管相关尿感病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,尿路感染的抗菌治疗原则,第13页,院内尿感病原学,尿路感染的抗菌治疗原则,第14页,尿路感染的抗菌治疗原则,第15页,急性单纯性膀胱炎危险原因,39,th,ICAAC,Abstr1353,P769,性交,近期尿路感染史,应用阴道隔膜-杀精子剂(或仅杀精子剂),性交后未及时排尿,近期应用抗生素,尿路感染的抗菌治疗原则,第16页,重复发作尿路感染危险原因,39,th,ICAAC,Abstr:1353,P769,母亲或家庭尿路感染病史,首次发病年纪7日,近期尿路感染史,应用阴道隔膜或/和杀精子剂者,年纪65岁,孕妇,宜用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素,防止应用氟喹诺酮类及多西环素,尿路感染的抗菌治疗原则,第29页,急性单纯性膀胱炎病原菌耐药性,JAMA 1999,281:736-38,尿路感染的抗菌治疗原则,第30页,Comparison of bacterial resistance between ESBLs-producing and non-ESBLs-producing strains of,E.coli,中国抗感染化疗杂志;2(1):1-9,尿路感染的抗菌治疗原则,第31页,急性肾盂肾炎,门诊治疗,适合用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好轻、中度感染者,选取SMZco、口服头孢菌素、阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸、口服氟喹诺酮类,疗程14天,尿路感染的抗菌治疗原则,第32页,急性肾盂肾炎,住院治疗,适合用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇,依据尿液涂片革兰染色结果给予经验治疗：,可选取氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦氨基糖苷类、广谱头孢菌素或抗假单胞菌青霉素类氨基糖苷类注射给药、氟喹诺酮类,肠球菌感染选取氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦氨基糖苷类；对青霉素过敏或耐药者，（去甲）万古霉素,热退后（通常48-72h）序贯继以口服制剂如氟喹诺酮类、SMZco，如为G+c给予阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸,疗程14日，传统疗法需静脉给药4-6周,尿路感染的抗菌治疗原则,第33页,复杂性尿路感染,首要治疗在于尽可能去除复杂原因,因为复杂性尿路感染病原菌耐药程度高，需依据细菌培养及药敏结果选取抗菌药品,门诊治疗适合用于无恶心、呕吐轻中度感染,口服头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、氟喹诺酮类，SMZco适合用于敏感菌所致感染,疗程1014天,孕妇：青霉素类、头孢菌素类、磷霉素,对不能矫正尿路异常及不宜手术患者，感染控制后可给予长久小剂量抗菌药品控制性治疗,尿路感染的抗菌治疗原则,第34页,复杂性尿路感染,住院治疗,适合用于重度感染或/和疑及菌血症者,首先尿液涂片革兰染色结果给予经验治疗：,静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，必要时必要时联合氨基糖苷类,热退后序贯继以口服剂,总疗程1421天，最少1014日,尿路感染的抗菌治疗原则,第35页,复杂性尿路感染病原菌耐药性,Infect Med 1999,16:533-40,尿路感染的抗菌治疗原则,第36页,男性尿感,50岁以下罕见，尤其是年纪40岁患者罹患尿路感染，细菌常累及前列腺或/和肾脏，且男性尿路感染常与前列腺肥大、结石、尿路梗阻或膀胱排空能力减退相关，所以男性尿路感染普通视为复杂性尿路感染,易患原因：同性恋、包皮过长、性搭档阴道中尿感病原菌寄殖、HIV感染/AIDS患者CD,4,100万,院内GNB败血症首位原因,治疗,首选拔除或更换留置时间超出2周导尿管,依据细菌培养及药敏结果选取抗生素,经验治疗方案同复杂性尿路感染,念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时给予两性霉素B,静脉继以口服总疗程14天,尿路感染的抗菌治疗原则,第38页,重复发作性尿路感染,治疗策略,发作时抗菌药品治疗,长久预防：非育龄妇女尿路感染六个月发作2次或每年发作3次、5岁以下儿童34度返流，疗程最少六个月,性生活后预防,绝经后妇女阴道局部应用雌激素软膏，可降低尿路感染发生率,尿路感染的抗菌治疗原则,第39页,无症状菌尿,普通不需治疗,治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、糖尿病及免疫缺点者,依据细菌培养和药敏结果选取抗菌药品,5岁以下儿童，如存在膀胱输尿管返流，若不治疗可造成肾损害,孕妇如不治疗可引发肾盂肾炎、早产、低体重儿,孕妇菌尿：口服青霉素类、头孢菌素类、或磷霉素3日疗法,神经性膀胱和老年性菌尿普通不需治疗，但应定时随访,尿路感染的抗菌治疗原则,第40页,病原治疗,疾 病,病 原,宜选药品,可选药品,膀胱炎,大肠埃希菌,呋喃妥因，磷霉素,头孢氨苄，头孢拉定，复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类,*,腐生葡萄球菌,头孢氨苄、头孢拉定,呋喃妥因、磷霉素,肠球菌属,阿莫西林,呋喃妥因,肾盂,肾炎,大肠埃希菌,等肠杆菌科细菌,氨苄西林,/,舒巴坦，阿莫西林,/,克拉维酸,氟喹诺酮类,、第二代或第三代头孢菌素,克雷伯菌属,第二代或第三代头孢菌素,氟喹诺酮类,腐生葡萄球菌,头孢唑啉，头孢拉定,头孢呋辛,肠球菌属,氨苄西林,万古霉素或去甲万古霉素,铜绿假单胞菌,环丙沙星,、哌拉西林,氨基糖苷类,头孢他啶或头孢哌酮,+,氨基糖苷类,念珠菌属,氟康唑,两性霉素,B,尿路感染的抗菌治疗原则,第41页,前列腺炎,约50男性一生中曾罹患前列腺炎,感染路径：血源性、上行性、淋巴扩散,易患原因：饮酒过分、纵欲和不适当性交、受寒、骑车、骑马等,常见诱因：尿道机械操作、前列腺手术，但多数患者无显著诱因,治疗标准,药品必须渗透至前列腺,药品对病原体具抗菌活性,分类：急性、慢性、无菌性,尿路感染的抗菌治疗原则,第42页,急性前列腺炎,通常为青年男性,临床表现,发烧、畏寒、局部疼痛、尿路刺激征,前列腺肿大禁止按摩,前列腺分泌物WBC15/HP,病原菌：,大肠埃希菌,75%，次为肺炎克雷伯杆菌、变形菌属、肠球菌属、假单胞菌属、肠杆菌属、沙雷菌属，淋球菌、葡萄球菌少见,选取药品：磺胺类、氟喹诺酮类、四环素类，氨苄西林、阿莫西林、口服头孢菌素、氨基糖苷类亦有一定疗效,疗程最少14天，通常需4周,尿路感染的抗菌治疗原则,第43页,慢性前列腺炎,男性尿路感染重复发作最常见原因,临床表现,非特异性尿路感染症状,许多患者可无症状,前列腺通常正常大小,前列腺分泌物WBC15/HP,病原菌：,大肠埃希菌,80%、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形菌属、肠球菌属、表葡菌和金葡菌并非少见，,衣原体,亦为常见病原，亦可为混合感染,选取药品：磺胺类、氟喹诺酮类,疗程412周，普通为46周,部分病例需手术治疗,尿路感染的抗菌治疗原则,第44页,无菌性前列腺炎,病因不清，可能系少许细菌或衣原体、脲原体、支原体所致,抗菌药品,四环素类：多西环素、米诺环素,大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、红霉素,疗程2周,必要时手术治疗,尿路感染的抗菌治疗原则,第45页,尿路感染的抗菌治疗原则,第46页,大肠埃希菌对喹诺酮类耐药性上升快速原因,临床滥用；,其它领域应用；,耐药机制：质粒介导耐药机制发觉,尿路感染的抗菌治疗原则,第47页,喹诺酮类抗菌药在动物中使用,沈叙庄,杨永弘.中国细菌耐药与抗感染化疗研究进展,p.75,1997年国内喹诺酮类使用情况,总量(吨),兽用量(吨),诺氟沙星,1100,400,36,环丙沙星,200,85,42,氧氟沙星,50,15,30,尿路感染的抗菌治疗原则,第48页,喹诺酮类与头孢菌素类治疗尿路感染比较,头孢菌素类,喹诺酮类,共同点,主要作用于G(-)b,优点,对大肠杆菌等敏感性G(-)b较高，不良反应少见,生物利用度高、组织包含前列腺穿透性好、尿药浓度高,缺点,组织尤其是前列腺浓度较低,国内大肠杆菌耐药性高,临床应用,各类尿路感染包含复杂性、重复发作性尿感,细菌培养阳性，且对喹诺酮类敏感者，,铜绿假单胞菌感染,慢性、无菌性前列腺炎,尿路感染的抗菌治疗原则,第49页,