肺癌脑转移教学查房课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主讲人,周婧,2018-10,肺癌脑转移教学查房,1,概 述,临床表现,治疗方法进展,病例导入,新知识链接,主 要 内 容,2,脑转移瘤的发病率是原发性脑肿瘤的,10,倍以上,美国每年新发脑转移瘤,150,000,（,metastatic,brain tumors,，,MBT),大约,10%,20%,的恶性肿瘤最终会出现脑转移,其中最常见的为：肺癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤,概 述,随着恶性肿瘤系统性治疗的进步和神经影像诊断技术水平的提高，脑转移瘤发生率明显增高,3,1.,在成人颅内恶性肿瘤中，转移性肿瘤占,70%,90%,。而恶性肿瘤患者的脑转移发生率约为,20%,40%,，在脑转移肿瘤中，,原发灶为肺癌的患者最多,，约占,40%,50%,，,其次,为乳腺癌、恶性黑色素瘤及胃肠道肿瘤等,2.,非小细胞肺癌,脑转移的发生率约,20-40%,，,高到低：腺癌,大细胞未分化癌,鳞癌肺,小细胞未分化癌,首次就诊，脑转移发生率,10%,，,诊疗过程中为,40-50%,，,存活,2,年以上的患者脑转移达,80%,。,中国第三次肿瘤调查，卫生部,2008,概 述,4,Chin J Radiat Oncol,July 2008.17,（,4,）,发生脑转移的原发恶性肿瘤依次为：,60,50,40,30,20,10,0,肺癌 乳腺癌 恶性黑色素瘤 其他,5,肺癌脑转移患者预后差，自然平均生存时间仅,1,个月,-2,个月,小脑,脑干,大脑,脑膜,脑部是肺癌远处转移的最常见部位之一,Eichler,AF,Loeff,ler,JS.Oncologist,2007,12(7):884-898.,石远凯等，中国肺癌杂志,2017,年,1,月底,20,卷第,1,期,脑实质转移,脑膜转移,脑转移性肿瘤,6,肺癌为什么容易脑转移？,肺血供和淋巴非常丰富，癌细胞极易侵入临近小静脉、毛细血管或淋巴管形成瘤栓，进入血循环,肺组织中存在较多的由转移性糖蛋白组成的旁分泌因子，它刺激癌细胞生长、脱落、转移,由于供脑的血量大，约占全部血循环的,1/6,1/4,同时由于肺血管与椎静脉之间常有吻合支，所以脑部得到癌栓的机会较多,.,故更易转移至脑,肺为活动性器官，咳嗽等因素引起胸腔压力的改变，均可促使癌细胞脱落进入血循环,7,脑转移途径和部位,最常见途径,-,动脉循环的血源性转移。,脑内灰白质交界以下区域血管管径变细，狭窄的血管内血流变慢，易形成瘤栓，该处是发生脑转移瘤的最常见部位。,脑转移瘤的分布与其重量（及血流量）有关，约,80%,的脑转移位于大脑半球，,15%,在小脑，,5%,在脑干。,脑转移可单发也可多发,单发脑转移：单个病灶、其他部位无转移,肺癌脑转移则以多发常见,CT,：单发多见约,53%,，多发,47%,MRI,：单发脑转移仅占,2533%,而多发为,6675%,，,建议增强扫描,8,脑 转 移 瘤 临 床 表 现,脑膜转移,（,LM,）,颅内压增高,脑实质受累,及脑膜刺激,丘脑转移瘤,：丘脑综合征,局灶性症状和体征,主症,：头痛、呕吐、视神经乳头水肿,大脑半球功能区附近转移瘤,：,精神症状、癫痫发作、感觉障碍、运动障碍、失语症,视野损害,脑实质转移,（,BM,）,脑转移性肿瘤,小脑转移瘤,：,小脑半球肿瘤：爆破性语言、眼球震颤、患侧肢体协调动作障碍、同侧肌张力减低、腱反射迟钝、易向患侧倾倒等；,小脑蚓部肿瘤：步态不稳、行走困难、站立时向后倾倒,肿瘤阻塞第四脑室：脑积水、颅内压增高,脑干转移瘤,：交叉性瘫痪,副症,：,复视、黑朦、视力减退、头晕、淡漠、意识障碍,二便失禁、脉搏徐缓和血压增高,颅神经受累,颅内压增高及脑积水压迫脑组织引起进行性脑功能障碍,伴有脊膜播散,常见受累视神经、动眼神经、滑车神经、外展神经、面神经、听神经等；表现为视力下降、复视、面部麻木、味觉和听觉异常、吞咽和发音困难等,头痛、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、精神状态改变、意识朦胧、认知障碍、癫痫发作、肢体活动障碍,头痛、呕吐、视乳头水肿；,智力障碍、步行障碍、尿失禁；,脊髓和脊神经根刺激表现,9,肺癌脑转移瘤,10,肺癌脑转移瘤,11,左肺癌脑转移,12,肺 癌 脑 转 移 治 疗 原 则,脑转移数量,3,个,脑转移数量,3,个,手术切除,有症状,非小细胞肺癌,脑转移,EGFR,突变阳性,ALK,阳性,EGFR,、,ALK,突变状态未知或阴性,无症状,立体定向放疗,全脑,+,立体定向放疗,立体定向放疗,全脑放疗,TKI,克唑替尼,化 疗,无症状,小细胞肺癌,脑转移,先化疗，后全脑放疗,全脑放疗,谨慎评估后再行全脑放疗,接受过全脑放疗，复发,有症状,13,肺癌脑转移内科治疗,2,、,SCLC,脑转移的化疗,4,、分子靶向治疗,EGFR-TKIs,：吉非替尼,厄罗替尼,埃克替尼,奥希替尼,ALK,抑制剂：克唑替尼,色瑞替尼,阿雷替尼,1,、,NSCLC,脑转移的化疗,3,、鞘内注射,5,、抗血管生成药物：,贝伐珠单抗,内科治疗,以顺铂、卡铂为主的铂类药物为基础，联合三代细胞毒类，给患者带来生存获益；,培美曲塞,替莫唑胺,广泛期,SCLC,伴有无症状的脑转移患者一线治疗采用全身化疗，之后或脑转移进展时在考虑,WBRT,14,肺癌脑转移预后,肺癌脑转移预后极差，不治疗中位生存期仅,1,个月，只用类固醇治疗,23,个月，,WBRT,治疗,36,个,上世纪,80,年代由于,CT,及,MRI,普遍应用，得以早期诊断和治疗，通过综合治疗预后有所好转：一般中位生存期,610,个月，一年生存率,30%50%,2,年生存率,10%25%,Amenodola(2001,年,),用,r,刀,+WBRT,治疗,238,例肺癌脑转移，,1,年生存率,33%,，,2,年,11%,，,3,年,8%,，,5,年,6%,15,Gamma knife,16,X-ray knife,17,Conformal Stereotactic Radiosurgery CSRS,18,脑转移瘤大多数死于全身疾病未控，,WBRT,后的生存期一般不会太长。但,WBRT 1,年后仍生存的病人可出现放疗相关的迟发性并发症,注意力、记忆力减退,脑萎缩,脑组织坏死,认知功能障碍,内分泌功能失调,痴呆,Murray KJ,Int J Radiat Oncol Biol Phys,1997,39(3):571-574.,WBRT,的副作用（,RTOG-9104,）：,19,病例导入,患,者，张中粹，,64,岁 女性，因,“,确诊肺低分化腺癌,1,年余，头痛伴恶心、呕吐,3,天,”,入院，既往有左肺胸腔积液曾使用顺铂行胸腔灌注化疗，曾接受培美曲赛+顺铂方案化疗,2,周期，后自行口服吉非替尼（印度版），治疗中无皮疹不适，后复查,CT,后病情进展送靶向标本监测提示,EGFR,基因突变,T790M,突变阳性开始口服,AZD9291(奥斯替尼),，后病情控制。入院后全脑放疗30Gy/12次，局部立体定向放疗脑干病灶3Gy,5次，其余病灶5Gy,3次，放疗期间同步TMZ 75mg/m,2,/d，辅以脱水将颅内压支持对症治疗,。,20,护理查体：,T:36.4,C P:66,次,/,分,R,：,20,次,/,分,BP:110/78mmHg,神志清楚，左侧肢体乏力明显肌张力,2,级，伴有行走不稳，右侧肌张力正常；口粘膜溃疡，头发大量脱落。,项目,ADL,Morse:,Braden:,管道,疼痛,动态,评估,65,分,45,分,21,分,5,分,2,分,21,相关检查,22,上腹部,CT,：,1.,肝、胆、胰、脾,CT,平扫未见明显异常,2.,左侧包裹性胸腔积液,(,积液较前减少,)3.,胸椎及右侧部分肋骨多发骨转移瘤（大致同前）,头颅,MRI,:,脑内多发转移瘤。,201,8-9,-,24,23,护理诊断,1.,舒适的改变,与疼痛，内压增高有关。,2.,躯体移动障碍,与运动神经元受损引起的偏瘫有关。,3.,营养失调,与放疗副作用呕吐口腔黏膜炎有关,4.,自我形象的紊乱,与头部放疗引起的脱发有关,5,.,有感染的危险,与自身抵抗力差有关，,6,.焦虑,与担心预后以及躯体移动障碍有关，,7,.,潜在并发症,：癫痫、脑疝、脑积液漏有关,24,nursing,problems.,nursing intervention,Nursing,evaluation effect,1.,舒适改变,1.密切观察患者生命体征神志瞳孔血压如有异常及时处理。,2.评估患者疼痛的程度，观察疼痛伴随的症状，如有恶心呕吐强迫体位。,3.必要时遵医嘱使用止痛药物观察疗效及不良反应。,4.卧床时抬高床头15-30度角以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿,患者症状缓解,2.,躯体移,动障碍,1.给患者提供正确的有关疾病治疗护理的有效信息，鼓励患者正确对待疾病表达自己的心理感受，克服不良的情绪,。,2.协助患者采取正确的卧姿，,3.将生活用品或呼叫器放于患者健侧手可触及的地方随时取用。,4.置患者偏瘫的肢体与功能，为防止关节变形而影响功能。,患者在住院期间活动能力能够逐渐增强,3.,营养失调,1.,饮食上给予清淡易消化，高能量，高维生素，高蛋白的食物，少量多餐，鼓励多进食，避免刺激性大油腻的食物。,2.,.避免吃过热过硬以及刺激性的食物，保持口腔清洁，使用漱口液。,3.,可以用口腔溃疡糊康复新系列散等局部涂拭及维生素b12含服。,4.,饭前饭后要漱口,疼痛严重者进食前可用5%的利多卡因漱口液漱口，,以减轻疼痛，帮助进食,。,患者住院期间营养良好，现可以进食。,25,4.,自我形,象紊乱,1.放疗前常规应该提去全部头发，做好头部的清洁卫生工作，出现头皮瘙痒时不要抓挠，及时的对症处理。2.告知患者脱发是暂时性的，不需要特殊处理，保持头部皮肤干燥清洁，避免局部刺激，特别是禁止用肥皂液擦洗，等放疗结束后一般会逐步恢复。,患者选择外出戴帽子或者是使用假发,5,.,有感染的危险,1指导患者有效咳嗽，深呼吸，及时清除呼吸道分泌物，注意保暖。,2.,监测体温变化。,3.,保持室内空气新鲜温度适宜，每日定时开窗是注意保暖，避免发生呼吸道感染,患者住院期间未发生感染,6,.焦虑,1.评估患者焦虑的原因和程度，观察患者的情绪以及行为变化，及时发现并解除病人的需求,。,2.有计划的与病人进行沟通，了解原因鼓励表达心中感受，有针对性的对采取疏导措施给予安慰支持，,3.指导病人放松如缓慢深吸气全身肌肉放松，听音乐看电视等。,焦虑情绪减轻,7,.,潜在并发症,1.严密观察生命体征，意识瞳孔的变化，及时记录,。,2.严密观察头痛的部位程度以及伴随的症状,3.遵医嘱给予脱水剂,4.给予舒适安静的休养环境，减少噪音刺激。,住院期间并未发生并发症。,26,新知识链接,多细胞免疫疗法结合放化疗，可以提高肺癌脑转移的疗效，多细胞免疫疗法，作为近代肿瘤医学临床中常用的治疗模式，它具有提高患者免疫力，修复受损的免疫系统，抑制肿瘤生长，防止肿瘤复发和转移的良好效果，被誉为继手术放疗，化疗的第四种模式，它是一种利用患者自身的免疫细胞对抗肿瘤的方法。,27,新知识链接,多细胞免疫治疗肿瘤技术，主要是抽取患者的外周血，利用高科技生物手段分离淋巴细胞和单核细胞，分别进行培育、诱导对肿瘤具有杀伤性免疫细胞的个数与抗肿瘤活力后，再输回患者体内，达到治疗的目的，当体内的免疫细胞队伍不断壮大，具有高效的肿瘤杀伤力时就能有效的清除肿瘤细胞，防止复发和转移，在人类与肿瘤对抗的核心是防大于治疗肺癌患者，在术后应该定期到医院接受,PET,或,PET-CT,脑部扫描检查，预防脑转移的不良情况,28,29,新知识链接,肿瘤免疫治疗分类