肿瘤的精准医疗与临床应用--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,精准医学与临床应用之间的距离有多远,基因特征哪来呢？肿瘤的,十个生物学特征,持续表达增生信号,清除生长抑制信号,逃脱机体免疫破坏,增强细胞繁殖能力,并发促肿瘤的炎症,激活浸润和转移,肿瘤组织血管再生,基因突变和染色体异常结构,延迟细胞死亡,肿瘤偏好性能量代谢,Hanahan,D,Weinberg R A.cell,2011,144(5):646-674.,2014,年中国脑胶质瘤分子诊疗指南,中华神经外科杂志,.2014,30(5):435-444,对应,肿瘤驱动基因和靶向药物,对应,肿瘤驱动基因和靶向药物,恶性肿瘤,老年滞呆,粪尿失禁,丙型肝炎,骨质疏松症,偏头痛（慢性）,风湿性关节炎,偏头痛（急性）,糖尿病,哮喘,心律失常,精神病,抑郁症（,SSRI,）,镇痛（,Cox2,）,有效率（,%,）,80,70,60,50,40,30,20,10,0,Data from Felix W.Frueh,Office of Clinical Pharmacology CDER/FDA,，,32nd International Meeting Louisville,KY May 22,2006,药物在部分人中无效和疗效差,肿瘤正走向,“,精准医疗,”,“精准医疗”,基于基因特征的诊断、,预后、预测疗效和预后转归,“,精准医疗,”,进入一个时代？还是萌芽阶段？还是在路上？,NSCLC,诊疗的里程碑,事件,Thomas A,et al.Nat Rev,Clin,Oncol,.2015 Sep;12(9):511-26.,近十年靶向药物的开发上市逐步找到了精准之门的钥匙？,1995,2000,2002,2004,2005,2006,2007,2008,2009,2010,2011,2012,2013,2014,2015,任何含铂两药化疗无重大突破,(,紫杉醇、多西他赛、吉西他滨和,其他相比,),吉非替尼获批用于,EGFR,突变,NSCLC,培美曲赛获批维持治疗用于非鳞癌,NSCLC,厄洛替,尼与阿法替尼获批一线治疗,EGFR,突变的转移性,NSCLC,报告,EGFR,T790M,耐药突变,厄洛替尼,获,批用于,维持治疗,培美曲赛治疗非鳞癌的,疗效优于鳞癌,Nivolumab,获批,用于二线治疗,肺鳞癌,二线多西他赛,改善生存期,色瑞替尼获批用于克唑替尼治疗后疾病进展,或,不能耐受,A,LK+,转移性,NSCLC,患者,培美曲赛二线治疗获批,厄洛替尼二线治疗获批,吉,非替,尼有效患者中,发现,EGFR,突变,NSCLC,发现,EML4-ALK,转录,选择性患者贝伐珠单抗联合,卡,铂,/,紫杉醇改善生存期,早期报告显示,以,PD-1/PD-L1,轴,为靶点的抗体,有活性,克唑替尼获批,用于,ALK+,NSCLC,Ramucirumab,联合多西他赛二线治疗获批,克唑替尼治疗,ROS1,重排,NSCLC,有效,三代,EGFR-TKI,治疗,EGFR T790M,有活性,且可分离野生型,EGFR,两,药化疗较单药化疗,改善,PS 2,患者的生存期,肿瘤靶向性治疗药物作用机制,临床研究处在的,EGFR,类靶向药物：,H447,、,MDX210,（,双能,EGFR,抗体，嵌合,CD64,抗体）。目前由超过,20,种,EGFR,抗体药物正在研发中；小分子靶向治疗药物,:,吉非替尼、埃罗替尼和依马替尼分别作用于,EGFR,和,c-KIT,受体。,NSCLC,：临床应用、待应用的分子靶点、药物,分子靶点,药物,EGFR,一代：厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼,二代：阿法替尼,三代：,CO-1686,AZD9291,ALK,一代：克唑替尼,二代：,Alectinib,Met,Tivantinib,(ARQ197),Onartuzumab,(,MetMab,),Cabozantinib,(XL184),FGFR1,Nintedanib,XL999,HER-2,阿法替尼,RET/ROS,融合基因,克唑替尼,AP 26113,ASP 3026,RAS/MAPK,通路,Trametinib,(GSK1120212),Pimastertib,Refametinib,TAK733,PI3K/PTEN/AKT,BEZ235,XL-765,PD-1/PDL-1,Nivolumab,MPDL3280A,HSP 90.,Ganetespib,Advanced NSCLC,Non-,Squamous,Squamous,First Line,Second Line,EGFR,mutation positive,ALK rearrangement,EGFR and ALK,negative,1,st,generation EGFR TKI or,afatinib,Crizotinib,Chemo D+/-Bev,3,rd,generation EGFR TKI/,Chemo D,Ceritinib,Chemo D+/-Bev or,CheckPoint,i,Chemo D,Docetaxel,+/-,ramucirumab,or,nivolumab,Third Line,Chemo or,CheckPoint,i,Thomas A,et al.Nat Rev,Clin,Oncol,.2015 Sep;12(9):511-26.,进展期,NSCLC,的诊疗,现状,NSCLC,腺癌患者基因突变谱,204,例日本肺癌,(68.6%,为腺癌,),370,例中国肺腺癌,BRAF M+,2%,PI3K M+,4%,C-MET Amp,5%,PTENM+,6%,EML4-ALK,7%,KRAS,7%,EGFR M+,40%,未知,29%,KRAS,18%,EGFR,45%,PIK3CA,15%,MLH1,5%,STK11,7%,CTNNB1,6%,GNAS,1%,PTPN11,1%,VHL1,1%,SMAD4,1%,亚裔腺癌明确的驱动基因有,70%,驱动基因检测的趋势,复杂,便捷,静态,动态,单一基因多基因,Clin,Cancer Res;,20(6),March 15,2014,Burrell,et,al,Nature,2013,肿瘤异质性进一步凸显血液检测的临床应用,价值,明确耐药机制是制定耐药后治疗策略的关键,机制不明,MET amplification 3%,Small cell+MET 1%,Small cell 1%,Small cell+T790M 2%,MET+T790M 3%,Unknown 18%,HER2,8%,T790M,60%,HER2+T790M,4%,Garraway LA,et al Cancer Discov.2012,Yu H A et al.Clin Cancer Res 2013;19:2240-2247,肿瘤个体化药物治疗的临床实践,吉非替尼、埃罗替尼,西妥昔单抗,克唑替尼,伊马替尼,曲妥珠,巯嘌呤、硫唑嘌呤毒性与疗效预测,顺铂、奥沙利铂药物毒性和疗效预测,他莫昔芬疗效预测,紫杉醇疗效预测,伊立替康毒性预测,吉西他滨骨髓抑制毒性反应预测,5-,氟尿嘧啶毒性与疗效预测,蒽环类抗生素疗效预测,芳香化酶抑制剂疗效预测,石蜡包埋组织标本切片,刮取切片或直接溶解,（放在,EP,管里的标本）,选取至少含,50%,肿瘤,组织的切片,试剂盒提取,DNA,KRAS,基因突变检测流程,-,系列化、标准化、一致性,DNA,浓度检测（质控）,目的片段扩增（生物素标记的,PCR,引物扩增）,制备目的基因片段单链,DNA,模板,上机检测与结果分析、,发报告,石蜡包埋组织标本切片,刮取切片或直接溶解,（放在,EP,管里的标本）,选取至少含,50%,肿瘤,组织的切片,试剂盒提取,DNA,DNA,浓度检测（质控）,目的片段扩增（生物素标记的,PCR,引物扩增）,制备目的基因片段单链,DNA,模板,上机检测与结果分析、,发报告,EGFR,突变类型与吉非替尼敏感性,Muray S,et al.J Thorac Oncol 2008;3:832-9,组别,突变类型,所占比例,对吉非替尼敏感性,1,Exon19 Del E746-750 23%,约,50%,敏感,Exon19 Del E746-751 13%,Exon19 Del E746-753 14%,2,Exon 21,：,L858R,约,40%,敏感,3,Exon 20 T790M+19 Exon19,缺失突变,约,7%,有限敏感,Exon 20 T790M+Exon 21 L858R,突变,Exon 18 G719X,3%,Exon 21 L861Q,1%,Exon 20 S768I,1%,4,Exon 20 T790M alone,1%,约,3%,不敏感,Exon 20 insertions,插入突变,1%,其它突变,1%,TPMT(,硫嘌呤甲基转移酶,),1 2,3 4 5 6 7 8,9 10,野生型,杂合子,突变纯合子,常规剂量,65%,常规剂量,6-10%,常规剂量,TPMT*1,TPMT*2,TPMT*3A,TPMT*3C,Pharmacogenomics 2002;3(1):89-98.,外显子编码区,外显子非翻译区,硫嘌呤甲基转移酶,(TPMT),参与巯嘌呤的代谢。巯嘌呤,(6-MP),终末代谢产物为硫鸟嘌呤核苷酸,(TGNs),插入,DNA,和,RNA,而有细胞毒性。,TPMT,可将,6-MP,甲基化而不产生,TGNs,TPMT*1/*1,野生型基因携带者酶活性正常，正常剂量；,TPMT*1/*2,、*,1/*3A,、*,1/*3C,突变杂合子基因携带者酶活性很低，使用,10,50,剂量，减少毒性反应并节省费用；,TPMT*2/*2,，*,3A/*3A,、*,3C/*3C,、*,2/*3A,、*,3A/*3C,、*,2/*3C,突变纯合子基因携带者酶活性极低，使用,5,10,剂量，减少毒性反应并节省费用。,伊立替康其活性代谢产物为,SN-38,；,SN-38,在肝细胞内经尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（,UGT1A1,）作用与葡萄糖醛酸结合，形成,-,葡萄糖苷酸,SN-38,（,SN-38G,）而丧失抗癌活性和解毒,UGT1A1*28&*6,可导致至伊立替康毒性,http:/www.pharmgkb.org/search/pathway/irinotecan/liver.jsp,UGT1A1,与伊立替康毒性,循环肿瘤细胞,Circulating Tumor Cell,（,CTC,）,CTC,是指进入外周血循环的肿瘤细胞。,只有极少数具有,高度活力、高度转移潜能,的肿瘤细胞在循环系统中存活下来，相互聚集形成微小癌栓，并在一定条件下发展为转移灶。,“,A Case of Cancer in which Cells Similar to those in the Tumors were seen in Blood after Death”,TR Ashworth Australian Medical Journal,14:146.1869,“The fact of cells identical with those of the cancer itself being seen in the blood may tend to throw some light upon the mode of origin of multiple tumors existing in the same person.”,T.Ashworth,1869,CTC的检测意义,早期诊断,辅助诊断手段,评估预后,快速判断化疗效果,体内耐药性检测,肿瘤复发转移监测,药物靶向治疗靶点开发,指导个体化治疗,液态活检技术,共识一：精准医学是一项系统工程，包括：,发现具有临床意义的基因异常（