腹腔感染抗生素应用原则课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,腹腔感染的诊断和处理,蒋卫民,2024/11/3,腹腔感染抗菌药物应用指南,腹腔感染的分类,腹腔感染的治疗原则,腹腔感染抗菌药物的应用,营养与免疫调控等支持治疗,腹腔感染,腹膜炎,腹膜炎,腹腔感染,急性化脓性腹膜炎（腹腔感染）,急性弥漫性腹膜炎,腹腔脓肿,膈下脓肿,盆腔脓肿,肠袢间脓肿,细菌性腹膜炎分类,原发性腹膜炎,继发性腹膜炎,第三型腹膜炎,腹腔感染,(IAI),中的新概念,第三型腹膜炎,复杂腹腔感染,严重腹腔感染,以感染获得地点划分,社区获得性腹腔感染,医院获得性腹腔感染,第三型腹膜炎,继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或,48,小时后症状复苏,特点,:,医院获得性感染,多为耐药菌,可能为肠道菌群易位,复杂腹腔感染,(cIAI),单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用抗菌药物,复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留细菌，需使用抗感染药物,大量复杂腹腔感染，仍不能区分腹腔感染的严重度,严重腹腔感染,伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染,脓毒症（,Sepsis,）,全身感染的分级,全身炎症反应,(SIRS),脓毒症,(sepsis),重症脓毒症,(Severe sepsis),脓毒性,(,症,),休克,(Septic shock),2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference,感染分级的意义,用于临床实验和流行病学调查,评估预后,脓毒症：,20%,重症脓毒症：,40%,脓毒症休克：,60%,250-300/100,000USA,，其中重症脓毒症占,20-30%,社区获得性腹腔感染,感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔,多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药,多为轻中度腹腔感染,如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染,医院获得性腹腔感染,多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染,可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染,可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。如产,ESBL,的大肠杆菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌,腹腔感染抗菌药物应用指南,腹腔感染的分类,腹腔感染的治疗原则,腹腔感染抗菌药物的应用,营养与免疫调控等支持治疗,预测腹腔内感染控制失败的临床因素,2024/11/3,初始干预延迟,(,24 h),疾病严重程度高,(APACHE II score 15),高龄,并发症及脏器功能衰竭的程度,低蛋白血症,营养状态差,累及腹膜或弥漫性腹膜炎的程度,没有足够的清创或引流,存在恶性疾病,NOTE.APACHE,Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,抗菌药物不能代替引流,脓肿要引流,胃肠道穿孔要修补或切除,腔静脉导管要拔除,复苏,处理感染源,清除感染源,清创坏死组织,引流,应用抗菌药物,营养与免疫调控,腹腔感染的治疗原则,腹腔感染的外科处理,切除或转流感染源,适当消除坏死组织,腹腔冲洗,腹腔双套管冲洗引流,CT,或,B,超导引的脓肿穿刺引流,腹腔开放疗法,腹腔感染抗菌药物应用指南,腹腔感染的分类,腹腔感染的治疗原则,腹腔感染抗菌药物的应用,营养与免疫调控等支持治疗,腹腔感染应用抗菌药物的目的,清除感染灶内细菌,减少复发的可能,尽快促进感染症状的消退,避免,SSI,时机,临床怀疑腹腔感染,在明确感染发现前,在获得细菌学资料前,明确的腹腔感染,B,超或,CT,腹腔穿刺,手术,明确有全身或局部感染症状,紧随复苏之后,以避免有些药物的毒性作用,如氨基糖苷类抗生素,在腹腔感染手术操作前,腹腔感染常见致病菌,胃、十二指肠、近端小肠与胆道：革兰阴性或阳性需氧菌或兼性需氧菌,远端小肠：不同密度的革兰阴性需氧菌或兼性需氧菌、厌氧菌如脆弱拟杆菌,结肠：兼性需氧（大肠杆菌）或纯厌氧菌，链球菌、肠球菌亦常见,社区获得腹腔感染抗菌药物的选择,轻、中度腹腔感染,单一用药：,氨基糖苷类：丁胺卡那霉素,-,内酰胺类,/-,内酰胺酶抑制剂，如氨比西林,/,舒巴坦，头孢哌酮舒巴坦,碳青霉烯类：厄它培南,联合用药：,头孢菌素类：头孢唑啉或头孢噻肟甲哨唑,喹诺酮药物：环丙沙星,/,左旋氧氟沙星,/,莫西沙星甲硝唑,社区获得腹腔感染抗菌药物的选择,重度腹腔感染,单一用药：,氨基糖苷类：丁胺卡那霉素,-,内酰胺类,/-,内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮,/,舒巴坦,碳青霉烯类：伊米配能,/,西斯他丁钠盐、美罗培南,联合用药：,头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素，如或头孢三嗪或头孢他啶或头孢吡肟甲哨唑,喹诺酮药物：莫西沙星甲硝唑,单环类：氨曲南,+,甲硝唑,高危病人抗菌药物的选择,高危病人的识别,APACHEII,营养不良,心肺功能障碍,急慢性脏器功能障碍,免疫抑制（脏器移植、癌症、炎性肠病）,需要使用超广谱的抗菌药物,第三代头孢菌素,内酰胺酶抑制剂甲硝唑,、四代头孢菌素,+,甲硝唑,碳青霉烯类,第四代喹若酮类抗感染药物,疗程,腹腔感染症状完全消除,体温正常,WBC,正常,胃肠道功能恢复,在使用抗菌药物,57,天后,感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物,CT,或,B,超寻找残余或第二感染灶,了解体液细菌培养与药敏结果,社区感染治疗失败的病人,抗菌药物失败或反复发作感染,住院时间较长或反复住院,术前长时间使用抗菌药物,出现耐药菌,可使用超广谱抗菌药物，如同医院区得性感染,注意！,虽然有些临床试验证实超广谱抗菌药物对社区获得性腹腔感染有效，但并无特别的优势,轻中度的腹腔感染病人不能随意使用治疗医院获得性感染的药物,可能会诱导耐药,相对广谱的抗菌药物反而有效、安全,纽约医院：,1995-96,19951996%,的变化,所有的头孢菌素,55581106-80,亚胺培南,197474140,院内感染,15084-44,耐头孢他啶的肺炎克雷伯菌,每,100 p.d.0.750.48-36,耐亚胺培南的,绿脓杆菌,6711368.7,耐亚胺培南的,肺炎克雷伯菌,08100,Rahal,et al JAMA(1998)280:1233-37,铜绿假单孢菌对碳青霉烯的抗药机理,机理,铜绿假单孢菌,外层细胞壁通透性降低,流出泵,碳青霉烯酶,例子,通道蛋白,OprD,丧失,MexA-MexB-OprM,系统,金属,-,内酰胺酶,鲍曼不动杆菌对碳青霉烯的抗药机理,机理,鲍曼不动杆菌,外层细胞壁通透性降低,碳青霉烯酶,例子,33-36kDa,蛋白质丧失,金属,-,内酰胺酶,OXA,型,-,内酰胺酶,注意！,氨基糖甙类药物,药敏效果好,但有听毒与肾毒,最好能监测血药浓度,避免血动力学不稳定的病人,仅适用于青霉素或头孢菌素过敏的病人，与喹诺酮类比较后作用,医院获得性腹腔感染,程度多属中重度,致病菌多为耐药菌,如铜绿假单胞菌,表达,ESBL,的大肠杆菌,肠球菌可能参与感染,经验性用药与目标性治疗,在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培养,取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物,反应良好，不予更换,无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点,目标性治疗,克雷伯杆菌和大肠杆菌的耐药，可能为,ESBL,。避免单纯使用三代头孢，可使用头孢哌酮,+,-,内酰胺酶抑制剂,阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌对全部头孢、头孢西丁或头孢美唑耐药，要想到细菌可能高产,AmpC,酶，可用四代头孢或碳青酶烯类抗生素,腹腔感染抗菌药物应用指南,腹腔感染的分类,腹腔感染的治疗原则,腹腔感染抗菌药物的应用,营养与免疫调控等支持治疗,防止反复打击,:,伴发感染,肺炎,CAP,HRP,HAP,VAP,血流感染,(BSIs),原发性,BSI,无明确的感染灶,导管相关,BSI,继发性,BSI,伴有其它部位的感染灶,尿路感染,(Urosepsis),导管相关的尿道感染,(CAUTI),皮肤软组织感染,手术部位感染（,SSI),非手术部位感染,蜂窝织炎,坏死性蜂窝织炎与筋膜炎,肠源性感染,(,肠道菌群异位,)?,Marshall JC,，,Christou NV,Meakins JL:The gastrointestinal tract:the“undrained abscess”of multiple organ failure.Ann.Surg.218:111,1993,胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔，是导致多脏器功能衰竭的主要原因。,缺乏腔内营养导致肠功能障碍,对严重腹腔感染免疫功能变化的认识,