如何建立高质量的卒中中心0218

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,The Needs of The Patients and The Customers Come First,The Needs of The Patients and The Customers Come First,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,如何建立高质量的卒中中心,楼 敏,卒中中心的理念,卒中中心建立的基本要求,如何建立高质量的卒中中心,-我们的经验,卒中中心相关理念,组织化管理卒中患者的医疗模式,把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统,目的是提供给,卒中患者,最正确医疗服务,，,包括高质量、标准化、有效的和花费效果适宜的措施,缩短入院到影像检查和治疗的时间,快速神经科评价,更多的病人收入急性卒中单元,减少死亡率和致残率,减少医疗本钱,什么是卒中中心？,建立卒中中心有什么好处？,卒中中心的两个等级和网络建设,综合卒中中心,卒中中心,未获得资质的医疗机构,病人,病人,病人,卒中中心网络病人就诊及转运示意图,卒中,中心,(,为卒中患者提供规范化诊治,),综合卒中中心,（具备更多人员、设备及技术资源，,专业化程度更高）,卒中中心的建设标准,基础设施,监测,/,随访,诊断技术,治疗技术,教学科研,人员配置,六个方面,急诊室、实验室,/CT(24/7),、卒中单元,卒中小组,(24/7),、神经科医生、放射科医生、检验科医生、护理师、康复师,CT/,实验室检查,/,心电图,(24/7),、心超、颈动脉超声,急性期,rt-PA,溶栓、血管内治疗、二级预防、康复治疗,24,小时生命体征、神经功能评分、随访方案,医学继续教育、医疗服务质量数据库登记,卒中医疗质量的绩效指标,卒中中心强调多学科协作模式,不同学科独立作战,多学科并肩作战,卒中中心建设将打破原有分科治疗的壁垒，整合神经内外科、急救室、影像、介入科的力量，实现多学科协作的无缝对接，真正表达以患者为中心的服务理念。,过去诊疗模式,卒中中心诊疗模式,卒中中心促进诊疗流程的标准化,急性期治疗,卒中小组评估,60,分钟内静脉溶栓,血管内治疗,手术干预,二级预防,康复治疗,出院随访,抗栓,血压、血糖、血脂管理,制定目标,运动治疗,语言训练,制定方案,定期随访,院内多学科合作,院内多学科联合服务,-,团队建设,超声,发病,神内急诊,多模式影像,静脉溶栓,血管造影,机械取栓,病症恢复,康复治疗,溶栓小组评估,影像,神外,康复,神内病房,神内,急诊,院前,影像,检验,DWI,PWI,MRA,多模式影像学指导下超时间窗静脉溶栓者的3月预后不劣于时间窗内溶栓治疗组（45.8%vs 53.3%,p=0.297）；两组的病症性出血发生率无显著性差异（6.8%vs 3.1%,p=0.250），提示多模式影像指导下的超时间窗溶栓治疗是有效的。,多模式,MRI,指导超时间窗溶栓治疗,核心区体积,=11.7 mL,，半暗区组织,=127.9 mL,多模式,CT,指导溶栓,和墨尔本大学合作,12,3h,内获益最大,20,11,年,定义,:,Door-to-Needle Time(DNT),指急性脑梗死患者从到达医院至开始静脉使用,rt-PA,的时间间隔,将,DNT,时间分为两局部：,到达医院,-,出发影像检查,出发影像检查,-,开始用药,组成质量改进小组,时间追踪模式,时间追踪表（左图）,每环节时间定位到分,责任到人,双人核对填写，登记二次复核,每周讨论、追责、改进,2014,年,8-12,月达到目标值，并低于指南要求的,60,分钟,第三期,PDCA,溶栓流程的持续质量改进,改进措施举例,问题,改进措施,具体实施,急诊溶栓患者绿色通道执行不到位,溶栓患者急诊优先处置,溶栓病人可以先检查再付费,溶栓小组成员职责不明,人员定岗，明确职责,1.,成立专门的溶栓小组，安排值班，确保溶栓小组在医院待命,2.,溶栓小组每周开会对上一周的溶栓病例进行汇总回忆，发现问题和总结经验,急诊溶栓流程培训缺乏,对急诊室护士进行培训,由溶栓小组医生及急诊溶栓护理负责人定期对急诊护士进行溶栓病人评估及溶栓流程的培训,没有预留溶栓床位,预留溶栓床位,两张病床作为专用溶栓床位,启动时间追踪后DNT缩短显著（108.452.4,min,vs.87.633.2,min,，P0.001），以发病1小时内就诊者缩短最为显著（132.546.0,min,vs.90.321.0,min,，P0.001）,;,启动时间追踪前后，DNT与ODT从显著负相关（r=-0.169，P=0.015）转化为无明显相关（r=-0.013，P=0.885）。,时间追踪模式：取消主观因素的影响,2015年目标,JAMA April 23/30,2014,TARGET:STROKE,卒中质量改善方案,我们医院的数据（,2012.10-2014.12,）,2015,年目标值：,DNT,60min,比率大于,60%,指南建议：,DNT,60min,比率大于,80%,院前,120,合作,1,2015年：启动院前急救通知的溶栓流程,溶栓小组接到通知,记录患者信息及评估,预检挂号,通知急诊抢救室,联系影像科,通知上级医生,抽血送检,化验内容,血常规,血生化,凝血谱,心肌酶谱,基本生命体征,心电图,启动溶栓流程绿色通道,准备转至影像检查,溶栓知情同意谈话,启动院前流程后显著缩短ONT,参数,Non-PNP,n=141,PNP,n=41,检验值,p,值,年龄，,y,69.9,12.3,66.5,15.4,2,=1.485,0.139,女性，,%,48,（,34.0,）,17,（,41.5,）,2,=0.762,0.383,TIA/,卒中史，,%,2,（,4.9,）,28,（,19.9,）,2,=5.178,0.023,基线,NIHSS,，,IQR,10.0(4.0-16.0),12.0(6.5-16.5),Z=-1.061,0.289,ONT,，,min,219.7,108.6,174.54,93.0,t=2.417,0.017,ODT,，,min,159.4,95.0,132.1,88.6,t=1.638,0.103,DNT,，,min,56.0,21.5,41.4,10.8,t=4.113,0.001,到达急诊,-,离开急诊，,min,18.2,11.2,9.2,5.4,t=4.923,0.001,出发检查,-,开始影像，,min,9.5,5.7,8.9,4.0,t=0.660,0.510,开始影像,-,完成检查，,min,9.8,5.3,8.3,2.8,t=1.746,0.083,完成检查开始用药，,min,16.6,10.3,15.0,8.0,t=0.863,0.389,影响发病到溶栓时间（ONT）的多因素分析,参数,OR,95%CI,p,值,基线,NIHSS,0.816,0.765-0.870,0.001,年龄,0.983,0.955-1.011,0.220,PNP,2.444,1.050-5.689,0.038,预后的多因素分析,卒中救治网络,卒中救治网络-,多学科合作模式,微信群：溶栓团队群、血管内治疗群、院前急救群,卒中急诊救治网络：,接诊无多模影像支持医院转来的溶栓患者,接诊无取栓条件医院转来的溶栓患者,双向转诊网络：,脑血管病专科门诊随诊、长期跟踪,与社区医院开展双向转诊,与地区各级医院开展远程会诊,通过远程会诊系统对协作医院医务人员进行培训，技术指导,充分利用与社区的双向转诊体系，将防治工作深入到社区。,浙医二,院基层医疗机构,浙江省、上海、贵州省、安徽省,111,家协作医院,16,家社区服务中心,大医院、大课堂、精医术、广教育,构建脑卒中防治网,浙医二院基层医疗机构,浙江省、上海、贵州省、安徽省,111,家协作医院,16,家社区服务中心,脑卒中学科群技术示范及辐射作用,举办国家级继续教育培训和学术研讨会,巡讲,进修医师及研究生的培养和教育,开展技术推广工作,远程教育,积极构建协作体系,浙医二院,卒中中心,卒中中心网络建设,综合卒中中心,卒中中心,未获得资质的医疗机构,病人,病人,病人,院前,120,合作（急救群）,院内,多学科联合,(,溶栓,/,取栓,.),院后,随访管理防复发,高危人群,医院随访,危险人群,社区管理,远程医疗,/,教育,双向转诊,专科门诊,持续质量改进,卒中质控和科研,人工智能识别病历扫描件,疾病相关数据的呈现,扫描病历、上传病历扫描件至云平台,数据自动上传至质控中心,人工智能质控云平台,浙江省质控云平台,质控评分,质控评分,质控评分,科研用数据,近,3,年已经,发表,卒中相关论文,50,余篇，其中,SCI,论文,30,余,篇,以第一作者单位发表在,Stroke,（,6,篇）、,Neurology,、,JNNP,、,JCBF&M,、,Eur Radio,、,Neurobiol Dis,、,AGE,、,AJNR,总影响因子超过,170,分，均为临床研究,临床型科研,科研指导并服务临床，临床启迪并促进科研,基于多模式影像指导静脉溶栓和桥接取栓，研究新型影像标志、结局预测、出血预测等。,团队的力量,谢谢！,广济医院（现“浙医二院”）首任院长梅腾更先生与小患者互相鞠躬致敬,谢谢观看,/,欢送下载,BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES.BY FAITH I BY FAITH,