(精品)第八讲 过度医疗、无效治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,第八讲过度医疗、无效治疗与放弃治疗,一、过度医疗,（一）、概念：,临床上，多因素引起的过度运用超出疾病诊疗根本需要的诊疗手段的过程,表现在：,（,1,）患者遭受额外的风险、身心负担和（或）损伤,（,2,）诊疗费用不适当增高,（,3,）整体医疗资源的不适当的使用,具体表现：,从卫生服务供方看，大体可分为三类,过度检查,过度用药,过度手术范围和诱导手术,理解这个概念应注意三个问题,过度医疗是临床实践普遍存在或伴随现象,过度医疗标准问题,过度医疗在个别情况下有积极意义（？）,适度医疗的概念,具备,优质,、,便捷,、可,承受性,三要素的医疗活动（关键是对医疗质量的界定和测量）,优质医疗的特征：安全、有效、费用合理、尊重病人的意愿,便捷：,可承受性：患者身体、费用、患者心理,和意愿、社会,（二）、过度治疗原因,1,、社会因素（经济利益的驱动、道德沦丧）,市场经济的转变（不是市场经济本身的错）,社会的铜臭气,道德观的沦落,社会分配的不合理,公费医疗体制的缺陷（不是公费医疗本身的错、公费医疗要有社会经济基础,）,医疗保险所造成的“道德损害”,2,、医源性因素,医学观点的争论：胃肠肿瘤的过度治疗，扩大根治手术；骨肿瘤的高位截肢,（尊重生命、关怀生活质量的人文冲突）,防御性医疗：为了避免医疗风险和医疗诉讼而实施的一些医疗行为。（又称自我保护性医疗）,自我保护性医疗,在面临医疗风险尤其是重大医疗风险时，出于自我保护的动机和目的，医方以自感合理合法、加大保险系数的手段来选择、实施一些往往会带来多重后果的医学决策及行动,自我保护性医疗是近年来医方为应对医患关系重构而采取的一种行为模式，其本身和影响具有全新特点、充满价值冲突；,3,、病家的因素,缺乏科学的就医观（对医学知识的无知，）,受广告的影响，点名开药、点名检查、点名使用高新材料,多数情况可以是综合性因素,（三）、过度医疗的一些例证,过度医疗在当前中国比比皆是，数不胜数,1,、,CT,的过度使用,伦敦、东京等国际大都市的,CT,拥有量为每,200,万人,1,台，而在有,300,万人口的大连拥有,14,台,CT,我国,CT,检查显阳率为,10%,，而世界平均水平为,50%,2,、心脏病介入诊疗手段的过度使用,经皮冠状动脉介入治疗（,PCI,）,在我国冠心病,PCI,中支架应用率大,90-95%,通常，血管阻塞,50%,不必放支架，很多阻塞程度只有,30-40%,的血管都被放支架,冠脉造影的过度使用,3,、抗生素的过度使用,因缺乏病原学诊断，临床主要采用经验性治疗模式，过度使用在所难免,医生对抗生素、感染的规律和特点了解不足，不适当使用,商业利益的驱动,4,、剖宫产手术的过度使用,WHO,认为，剖宫产率在小医院在,10%,，大医院在,15%,较为适宜,在广州和武汉，在,40%,以上，一些规模较大的医院在,50%,以上,二、无效治疗,无效治疗的两层含义：,医学生物学层面,社会学层面：经济、伦理、法律、宗教等,医学生物学层面的无效治疗,实际上，从满意的治疗到完全的无效是一个连续的过程,理想治疗标准治疗革新后治疗,实验性治疗未被证实的治疗,有争论的无效治疗完全无效治疗,社会学层面的无效治疗：,实际上，无效治疗的更深层的含义，那就是与社会价值或社会效率和生命价值或生命意义联系起来。,引出的另一个问题是放弃治疗。充满着价值和伦理的冲突。,（一）、判定无效治疗的四个条件,1,、建立在科学的基础上,所有的有关无效治疗的争论都是以医学科学为基础的,其判定可随医学科学的发展可随之变化,2,、价值的判断和有效性预测,基本依据：有利、不伤害原则,维持生命、减少痛苦、施与救治和充满爱心,如何公正地分配有限资源，合理地区分有效与无效治疗都不得缺少价值的判断,3,、无用与有益的边界区域问题,是否有必要采用重症监护手段来支持一个处于持续性植物状态的病人的生命？,事实上有些情况是处于有效与无效边界区域,在这个区域内，就充满经济、伦理、法律、人类学和宗教等文化判断,4,、生理、心理和经济的负担,在我们考虑是否放弃治疗时，重要的影响因素包括生理、心理、及经济上的负担与承受力,有两种方法左右我们的决定：,无比较的判断：只考虑病人个体的生,命价值,比较的判断：综合考虑病人个人的最大利益,与资源分配、社会效益、劳动,服务及他人需求之间的关系,（二）、判定无效谁来决定,1,、医生的自主,医生在判定治疗是否有效有一定的权威性,运用医疗干涉权,对医生的自主有两种意见,简约论者认为：医生应该有绝对的权利,基于职业道德标准、医学信息和价值：成立,一个由各医学和其它不同专业的专家,组成的专门委员会,2,、病人及代理人自主,在没有社会制度法规具体的规定，病人及代理者的选择往往取决于个人的价值观,这样治疗的决定就成了个人的问题,3,、社会舆论,也许社会同一的观点是另一种可能的选择。,然而，无条件地遵从社会的普遍想法，医生和,病人都无所适从，失去他们的自主,而且，大多数人的意愿甚至会伤害某些少数,群体的利益,社会的统一意见不能保证公正与有效（社会的,偏见和歧视，民主进程的困惑）,对于放弃治疗，我们不能强行推行一项政策或立法，那会使舆论更加分裂，而政策又不能落实,也不能消极被动地静待它到达一致,无论是医生、病人及其代理人还是社会的普遍认识都不能主宰唯一决定放弃治疗,三、放弃治疗,放弃治疗在临床上是一个十分复杂的现象，只有将其放在“医学文化”的框架中进行全方位考察,谁主张放弃治疗？,放弃什么样的治疗？,怎样放弃治疗？,（一）放弃治疗的特点,放弃治疗绝非一种单纯的医学技术关系，而是一种复杂的医学文化关系，具有十分突出的特点：,1,、被考虑放弃的患者往往病情棘手，治疗复杂，时间长、伤害大、风险大、花费高、预后难以确定,2,、医学选择处于两难困境；医学和医生往往显得无可奈何和无能为力,3,、价值选择尤其令人困惑丛生。医学科学的理性、社会观念、患者的家庭亲情与经济负担等，哪一种该作首席发言人？,其根本原因和情况可归结于两个方面：,1,、医学因素：由于疾病本身的原因以及,医学水平的局限,2,、社会因素：,社会观念与医学观念的冲突,社会的不公平,（资源分配、医疗保障）,（二）、放弃治疗现象的视角,1,、谁主张放弃治疗？,其主体一般是患者本人和患者家属,临床医师也以某种婉转方式提出放弃治疗的忠告和暗示,某些医疗保险的承保者也会提出类似要求,其他主体都依赖于或者希望取得医师的认可和共识。医师的意见和选择性具有某种权威性,要给予医师某种“特权”并规定应承担的相应道德责任和法律责任,2,、放弃什么样的治疗？,这种现象涉及两个密切相关的问题,一是放弃哪一类患者的治疗：有治疗价值的，还是无治疗价值的,二是对某一特定患者来说，放弃的是何种性质的治疗决策和手段：全部治疗、积极治疗、抢救治疗、实验治疗、姑息治疗？,3,、怎样放弃治疗？,就临床医师而言,被动认同的放弃治疗,主动倡导的放弃治疗,积极默认的放弃治疗,积极干涉的放弃治疗,有的是无可奈何的，有的是深思熟虑的，有的是甘冒风险的,在态度和方式上有着种种微妙的差别,程序上过于简单化，往往只是一些口头协议，心照不宣。易引发医疗纠纷,（三）、放弃治疗的伦理冲突,1,、医学及其作为的认知冲突,聚焦于被放弃的对象该不该放弃,医学的认识于社会观念、社会价值、法律的冲突,“脑死亡”、“植物人”、“安乐死”,2,、医患主体的权利冲突,患者自主权包括：疾病认知权、知情同意权、治疗决策选择权、保护隐私权等,医者决策权主要包括：疾病认定权、自主确定医疗决策权、医疗干涉权等,两者的相应的权利运用上可出现冲突,有价值和必要的治疗，因家庭支付能力告罄而无奈放弃；对无支付能力的患者，院方也不得不放弃治疗,3,、患者与其他主体间的权利冲突,如患者与家属在“知情同意权”出现冲突,美国一植物人安乐死的家属诉讼与社会争论,保险机构,患者利益与社会利益,简要分析的几个结论,利益矛盾和伦理冲突的性质可分为善的、可容许性的、恶的三类,其根本性的伦理症结在“该放弃的放弃不了”，“不该放弃的无可奈何”,缺少法则,（四）、放弃治疗的伦理准则,1,、恪守科学认定准则,2,、尊重患方自主准则，尤其尊重患者,自主准则,3,、坚持恰当干涉准则,4,、遵循必要程序准则,