呼吸机相关肺炎-ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2024/11/3,1,兰大一院重症医学科,张志刚,呼吸机相关性,(,Ventilator-associated,pneumonia VAP),2023/9/191兰大一院重症医学科呼吸机相关性,2024/11/3,2,病史资料,患者：*，男，,46,岁，因,“,突发呼吸困难伴失语,2,小时,”,入院。,2,小时前患者在睡眠中突感呼吸困难，向其家属打电话，不能说话，口吐少许白沫，无肢体抽搐、大小便失禁，呼之不应，家属发现后立即送入我院急诊科，予心电监护、积极完善相关检查。,2023/9/192病史资料,2024/11/3,3,病史资料,查体：,神志模糊，,HR 99,次,/,分，,BP 242/118mmHg,，患者,SpO2,不能维持正常，立即予气管插管，气管内吸氧后上升至正常，既往有高血压史，长期服用降压药，具体不详。,2023/9/193病史资料查体：,2024/11/3,4,辅助检查,头颅,CT,提示,“,脑干出血,”,。,请神经外科医生会诊后无手术指征，因病情危重，为进一步加强监护治疗，于,2013,年,10,月,8,号,5,时,30,分平车气管插管，气管内吸氧转入,ICU,。,2023/9/194辅助检查 头颅CT提示“脑干出血”。,2024/11/3,5,病史资料,进入,ICU,时，查体：气管在位，双瞳正圆等大，直径约,2mm,，未见对光反应，,GCS 5,分，稍烦躁，颈软，胸廓无畸形，双肺听诊呼吸音 粗，未闻及明显干湿啰音，心率,107,次,/,分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹软，肝脾未触及，肠鸣音未闻及，刺痛右侧肢体屈曲，左侧肢体无反应，双侧巴氏征阳性。,2023/9/195病史资料进入ICU时，查体：气管在位，双,2024/11/3,6,病史资料,患者心跳突然降低至,52,次,/,分，医生立即予心肺复苏术，气管插管在位，呼吸机辅助呼吸，经积极抢救后心率恢复正常。相继完善相关检查，向家属交代病情。,2023/9/196病史资料,2024/11/3,7,辅助检查,头颅,CT,提示,“,脑干出血,”,血象：,WBC 16.610,9,/L,钾,3.34mmol/L,其他血象及血气分析：无明显异常。,2023/9/197辅助检查,2024/11/3,8,初步诊断,1,、心肺复苏术后,2,、高血压脑出血 脑干出血,3,、急性呼吸衰竭,2023/9/198初步诊断1、心肺复苏术后,2024/11/3,9,病情发展,严密心电监护，呼吸机辅助呼吸，保持气道通畅；积极抗感染、止血、抑酸；醒脑、脱水降颅压；维持水电解质酸碱平衡及对症支持治疗。,因患者短期内不能脱离呼吸机，有气管切开指征，于,2013.10.09.10:50,行气管切开术，呼吸机辅助呼吸。,2023/9/199病情发展严密心电监护，呼吸机辅助呼吸，保,2024/11/3,10,病情发展,转入后,GCS 57,分，时有烦躁，,15,号（入,ICU,第,7,天）,GCS 8,分，可自动睁眼，呼之有反应，双瞳正圆等大，对光反应迟钝。,17,日（入,ICU,第,9,天）开始体温,36.639.6,，最高达,39.6,，予以物理降温，抗生素治疗，抽血作血培养，复测,T36.6,，血培养结果提示产吲哚黄杆菌。,2023/9/1910病情发展转入后GCS 57分，时有烦,2024/11/3,11,病情讨论,患者体温升高，血象增高，伴有大量黄色脓痰，出现明显肺部感染症状,？,呼吸机相关性肺炎（,VAP,）,2023/9/1911病情讨论,2024/11/3,12,定义,HAP,：入院,48,小时以后发生的肺炎,1Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6,2 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,气管插管或气管切开,新的肺实质感染,机械通气,48,小时后,撤机拔管,48,小时内,2023/9/1912定义HAP ：入院48小时以后发生的肺,2024/11/3,13,VAP,的诊断,临床诊断,病原学诊断,其它：感染生物标志物,2023/9/1913VAP的诊断临床诊断,2024/11/3,14,临床诊断,临床表现,：,(1),体温,38 ,或,1010,9,/L,或,410,9,/L,；,(3),气管支气管内出现脓性分泌物。,(4),胸部,X,线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影,-,需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。,2/,前三项,+,第,4,项,2023/9/1914临床诊断2/前三项+第4项,2024/11/3,15,VAP,的病原学诊断方法,气道污染,侵入性,开胸肺活检,经胸肺穿刺吸引,肺泡灌洗,(BAL),保护性毛刷,(PSB),气管内吸引,(ETA),（,取样快，操作简便,）,2023/9/1915 VAP的病原学诊断方法,2024/11/3,16,VAP,的发病机制,原因,胃十二指肠定植菌,逆行与移位,上呼吸道和胃腔内,定植菌误吸,气道防御机制受损,机体免疫力下降,抗酸剂的滥用,医务人员手,的媒介传播,呼吸机管道的污染,2023/9/1916VAP的发病机制原因胃十二指肠定植菌上,2024/11/3,17,一、操作相关预防,二、药物预防,三、器械相关预防,四、集束化方案,(ventilator care bundles,，,VCB),预防,2023/9/1917一、操作相关预防预防,2024/11/3,18,操作相关预防,经口插管,声门下分泌物引流,抬高床头,(30-45),鼻肠管营养,-,胃残余量,套囊压力,20 mmH,2,O,手卫生,口腔护理,2023/9/1918操作相关预防经口插管,2024/11/3,19,药物预防,消化道去污染,(SDD),口咽部去污染,(SOD),通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染。,PTA-,口服,/,涂抹口腔,P,：多粘菌素,E,T,：妥布霉素,A,：两性霉素,B,2023/9/1919药物预防消化道去污染 (SDD),2024/11/3,20,器械相关预防,呼吸机的清洁与消毒（,1B,）,无需定期更换呼吸回路,(1A),密闭式吸痰装置无须每日更换,(1B),2023/9/1920器械相关预防呼吸机的清洁与消毒（1B）,2024/11/3,21,集束化方案,(VCB),美国健康促进研究所（,IHI,）,主要包括以下,4,点：,1,）,抬高床头,；,2,）,每日唤醒,和评估能否脱机拔管；,3,）预防应激性溃疡；,4,）预防深静脉血栓。,口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。,1C,2023/9/1921集束化方案(VCB)美国健康促进研究所,2024/11/3,22,五、 护理措施,（一）,ICU,的管理,ICU,的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、 湿润,有条件的地方可实行层流净化,室温保持在,22 ,左右,相对湿度,50 %,60 %,。每月进行细菌学检测, ICU,空气菌落, 200cfu/ m3,，物体表面, 5cfu/ cm2,。对耐甲氧西林金葡菌、 铜绿假单胞菌、 耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。,2023/9/1922五、 护理措施 （一）ICU,2024/11/3,23,五、 护理措施,（二）防止交叉感染,“,勤洗手是预防,VAP,简单而有效的措施,”,。医护人员应做到有效洗手，特别是接触呼吸道分泌物和插管前后要洗手。,2023/9/1923五、 护理措施 （二）防止交叉,2024/11/3,24,五、 护理措施,（三）合理的卧位：采取半卧,抬高床头,3045,度,有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠,减少胃内容物潴留,利于胃内容物排空和食物消化,可有效减少或避免反流与误吸,明显降低胃内细菌的逆向定植及,VAP,的发生。,2023/9/1924五、 护理措施 （三）合理的,2024/11/3,25,五、 护理措施：呼吸道管理,（一）气囊的管理,气囊的压力是决定气囊是否损伤气道黏膜的重,要因素。,过高有导致黏膜缺血的危险，过低气体从气囊周,围溢出。,一般气囊的压力应维持在,2530cmH2O.,的水平。,2023/9/1925五、 护理措施：呼吸道管理 （一,2024/11/3,26,五、 护理措施：呼吸道管理,（二）充分湿化气道,根据痰液黏稠度来调整湿化液量,每日湿化液量则,不应少于,250mL,。,“,将痰液的性质及吸痰时在玻璃管内壁,上的附着情况作为判断标准,”,痰液的黏稠度分为,3,度？,2023/9/1926五、 护理措施：呼吸道管理 （二,2024/11/3,27,五、 护理措施,气体湿化不足可以引起：,破坏气道纤毛和粘液腺,假复层柱状上皮和立方上,皮的破坏和扁平化,基膜破坏,气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性,痰液变浓，容易形成痰痂，造成堵管,2023/9/1927五、 护理措施 气体湿化不足可以引,2024/11/3,28,湿化过度：易造成黏膜水肿,气道狭窄,呼吸道阻力增加,甚至诱发支气管痉挛,;,也可导致体内水潴留,加重心脏负荷。,注意呼吸道黏膜的温湿化,近端气道温度应调节为,3236,度,气体湿度达,60%70%,以维持纤毛运动的生理要求,利于肺内分泌物的排出。,2023/9/1928湿化过度：易造成黏膜水肿,气道狭窄,呼,2024/11/3,29,五、 护理措施：呼吸道管理,I,度,(,稀痰,),痰液如米汤或泡沫样,吸痰后玻璃管内壁上无痰液滞留,如量过多,提示要适当减小气道湿化。,II,度,(,中度黏痰,),痰液外观较度黏稠,吸痰后有少量痰液在玻璃管内壁上滞留,易被水冲洗干净,提示气道湿化满意。,III,度,(,重度黏痰,),痰液外观明显黏稠,常呈黄色,吸痰后有大量痰液在玻璃管内壁上滞留,且不易被水冲洗干净,提示气道湿化严重不足及肺部感染严重。,2023/9/1929五、 护理措施：呼吸道管理I度(稀痰),2024/11/3,30,五、 护理措施：呼吸道管理,（三）呼吸机管路的管理,由于呼吸机管路是细菌寄居的重要部位,有专家,报道呼吸机管路,7d,更换,1,次,能有效地降低,VAP,的发生率,。,“,定时对气管深部的分泌物进行细菌培养,”,管道中,的冷凝液及时倒掉,冷凝液收集瓶应置于管路最低位置,防止倒流误吸。,”,“,定期更换消毒呼吸机的空气过滤器,!,传感器和气,体滤过管道,!,复苏囊等,切断寄植感染环节,加强对呼吸管路消毒,缩短机械,通气时间,严格消毒器械是预防不动杆菌导致,VAP,的关键,。,2023/9/1930五、 护理措施：呼吸道管理 （,2024/11/3,31,五、 护理措施：呼吸道管理,（四）适时吸痰,是保持呼吸道通畅,确保机械通气治疗效果的关键,国外总结了一套正确的排痰程序即雾化吸入药物,!,变换体位,!,叩打,!,使用振动器。,国内常采用三步排痰法,即一吸,(,通过雾化吸入溶解,!,稀释干燥痰液,),二打,(,翻身叩背,使附着于肺泡周围,!,支气管壁的痰液松动,!,脱落,易于吸出,),三吸,(,吸痰,),吸痰前加大吸氧浓度甚至可用纯氧,“,进食,30min,内尽量不要吸痰,”,。,根据病人需要进行适时吸痰,可减少吸痰次数,从而减少了对病人的机械性刺激,使机械通气病人发生,VAP,的机会降低。,2023/9/1931五、 护理措施：呼吸道管理,2024/11/3,32,报道,采取气管内吸痰,严格无菌操作,能使气道分泌物培养阳性率由,100.0%,降至,47.2%,胸部,X,线片示肺部感染加重由,46.6%,下降至,22.2%,。 密闭式吸痰管比开放式吸痰管有更多的优势：在吸痰操作时可以保持通气、给氧和呼气末正压；减少下呼吸道与外界的接触，从而降低病原菌进入呼吸道的机会；避免呼吸道开放，降低环境和操作这被污染的机会。,2023/9/1932 报道,采取气管内吸痰,严格无菌,2024/11/3,33,五、 护理措施：呼吸道管理,（五）口腔护理,口腔护理对人工气道者非常重要,每天,2,次,根据口,腔,pH,值选用口腔清洗液,pH,值高选用,2%3%,硼酸擦拭；,pH,值低采用,2%,碳酸氢钠擦拭；,pH,值中性时用,1%3%,过氧化氢溶液或生理盐水擦拭,以预防由于口腔病原菌逆流而引起呼吸道感染。,2023/9/1933五、 护理措施：呼吸道管理 （,2024/11/3,34,小 结,降低机械通气并发,VAP,的发生率,在临床护理过,程中应以预防为主：,加强医护人员感染控制的教育,强调医护人员勤,洗手,严格无菌操作制度,严格,ICU,病室的消毒隔离制,度,使室内空气流通,;,对于机械通气的病人尽可能采取半卧位,及时清,理呼吸机管路的冷凝水,定期更换消毒呼吸机的空气,过滤器,!,传感器和气体滤过管道等,;,口腔护理,适时吸痰以减少口咽部细菌进入下呼,吸道,从而降低,VAP,的发生率,缩短住院天数,减少医,疗费用。,2023/9/1934 小 结 降低机械通气并发V,2024/11/3,35,2023/9/1935,