严重低钾血症治疗及其相关问题探讨课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,*,严重低钾血症的治疗及其相关问题探讨,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,严重低钾血症的治疗及其相关问题探讨严重低钾血症治疗及其相关,1,男性，,27,岁，主因四肢渐进性乏力,7d,，加重,2h,急诊入院。,患者,7,天以来无明显诱因始出现四肢无力，下肢明显，无其他主诉或不适。曾在多家医院就诊，检查三大常规、脑,CT,、心电图（未查血电解质）等，除心率稍快（,108,次,/,分），其他均未见异常。入院当晚与人打牌至,21,时许，感觉四肢无力，不能行走，由家人护送入院。近期患者饮食、二便正常，无感冒病史；既往身体健康，无特殊病史。,典型病例,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,男性，27岁，主因四肢渐进性乏力7d，加重2,2,入院查体：,T 36.5,，,P 110 bpm,，,R 15 bpm,，,BP 130/70mmHg,。神清，精神差，言语流利，头颅查体无异常，双肺呼吸音清，无干湿性罗音；心率,110 bpm,，律齐，各心脏瓣膜区未及病理性杂音。腹部无阳性体征。双下肢肌力,3,级，双上肢肌力,4,级。,初步诊断：低钾血症,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,入院查体：T 36.5，P 110 bpm，R 15 bp,3,入院后立即采血行血常规、血电解质及床边心电图检查，同时给予,5%GS 500ml + 10% KCl 10ml,静脉滴注，,40,滴,/,分。半小时后检查结果提示：血,K,+,1.43mmol/L,，,Na,+,、,Cl,-,及,CO,2,正常。当即加大补液速度至,60-80,滴,/,分。同时让患者口服,10%KCl 20ml,。因患者恶心，呕吐,1,次，给予胃复安,10mg,肌注。入院,90,分钟左右患者突然出现心脏骤停，经气管插管、胸外心脏按压、电除颤、静注肾上腺素等积极抢救,4,小时，无效死亡。,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,入院后立即采血行血常规、血电解质及床边心电图,4,问题,对该患者的抢救有何不当？,如何补钾才能避免患者死亡？,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,问题 对该患者的抢救有何不当？严重低钾血症治疗及其相关问题探,5,低钾血症相关知识点的复习,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,低钾血症相关知识点的复习严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,6,低钾血症：血清钾, 3.5mmol/L,。,轻度低钾血症：血清钾,3.53.0 mmol/L,，症状甚少。,中度低钾血症：血清钾,3.02.5 mmol/L,，多有症状。,严重低钾血症：血清钾, 2.5 mmol/L,，出现严重症状。,致死性低钾血症：血清钾,1mmol/L,，随时具有生命危险。,患者症状出现,严重程度及预后,取决于缺钾的数量、速度和机体所处的状态。,严重低钾血症的界定和特点,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,低钾血症：血清钾 100mmol/d,少吃少排，,30-50mmol/d,不吃也排，, 5-10mmol/d,钾的排泄,钾的来源,肾脏,90%,肠道,10%,汗液,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,钾的代谢所有动、植物细胞富含钾钾的代谢 特点多吃多排，,8,ECF,2%,浓度,4mmol/L,总量,70mmol,Cl,Na,+,K,+,HPO,4,K,+,Ca Mg,HCO,3,HPO,4,HCO,3,SO,4,SO,4,Pr,Pr,有机酸,Na,+,Ca,Mg,ICF,98%,浓度,150mmol/L,Intracellular fluid,Extracellular fluid,钾在体内的分布及含量,体内总钾,3500mmol,50mmol/Kg,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,ECF 2%ClNa+K + HPO4K +Ca M,9,钾在体内分布的平衡,血钾浓度在血管内外的平衡：,1,小时,进入血液中的钾，约有,80,进入细胞内,血钾浓度在细胞内外的平衡：,15,小时,细胞功能受损时，如缺氧、酸中毒、,Na,+,-K,+,泵缺陷、细胞酶失活时，钾的平衡时间显著延长，约需,1,周或更长时间,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,钾在体内分布的平衡血钾浓度在血管内外的平衡：1小时 严重低钾,10,骨骼肌,平滑肌,心肌,Mg,2+,H,+,a,+,Ca,2+,Ca,2+,Mg,2+,H,+,a,+,K+,K+,肌肉兴奋性与离子的关系,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,骨骼肌 心肌Mg2+ H+a+ C,11,临床影响钾代谢的部分因素,影响血钾浓度较重要的是循环胰岛素水平,代谢性酸、碱中毒对钾浓度的作用大,呼吸性酸、碱中毒对钾浓度的作用小,补钠，可能引起尿液,K,+,丢失增多，加重症状,90%,的钾通过尿液排泄，补钾时要见尿给钾,Mg,+,可促进,K,+,转运，补钾要同时补镁,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,临床影响钾代谢的部分因素影响血钾浓度较重要的是循环胰岛素水平,12,最致命的后果是心律失常与呼吸肌麻痹,PR,间期延长,ST,段降低,T,波低平,、,双向或倒置,U,波明显,严重低钾血症对机体的影响,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,最致命的后果是心律失常与呼吸肌麻痹PR间期延长严重低钾血症对,13,低血钾,钾摄入不足,钾丢失过多,钾向细胞内转移,进食差、静脉,未能补充,胃肠道失钾,肾失钾,其他,呕吐,、,腹泻,胃肠道引流,烧伤皮肤、腹腔引流，血液透析、腹膜透析,肾脏疾病：,ARF,、,RTA,、,Liddle,、,Bartter,综合征,肾上腺疾病,利尿药,糖皮质激素增多,:,库欣综合征、皮质癌、,ACTH,分泌多,原发性醛固,酮增多症,继发性醛固酮增多：肾素瘤、肾动脉狭窄、恶性高血压、,Bartter,综合征,大量胰岛素及糖水滴注,、,碱中毒，周期,性麻痹、甲亢等。,根据病因对低血钾进行鉴别,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,低血钾钾摄入不足钾丢失过多钾向细胞内转移进食差、静脉胃肠道失,14,甲状腺高功能腺瘤、甲状腺癌、多结节性毒性甲状腺肿,及亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎早期,病因,机制,临床特点,甲状腺功能亢进,甲亢引起的周期性瘫痪，多见于亚裔成年男性，甲亢症状可轻可重。,常以双侧对称性肌无力起病，活动后加重，以双下肢为主。,劳累、进食高钠、富含碳水化合物的食物及使用胰岛素后可诱发，,发作时血钾降低，尿钾正常。,本病可自限，休息或补钾后可缓解。,体内过量的甲状腺素刺激细胞膜上的钠钾酶,使钠钾转运加速,血钾向细胞内转移，血钾降低，总钾不低。,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,甲状腺高功能腺瘤、甲状腺癌、多结节性毒性甲状腺肿病因机制临床,15,与钾离子代谢有关,病因,发病机制,临床特点,周期性麻痹,反复发作的急性发作性弥漫性弛缓性骨骼肌瘫痪或无力，肌肉对电刺激的兴奋性丧失，大多伴血清钾浓度改变；,发作间歇期完全正常。,尚不清楚，与细胞内外钾离子浓度的波动有关,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,与钾离子代谢有关病因发病机制临床特点周期性麻痹反复发作的急性,16,远端肾小管泌氢障碍、氢离子梯度建立异常，,或近端肾小管碳酸氢盐离子重吸收障碍,病因和发病机制,肾小管酸中毒,、,、,均可表现为低血钾。,型表现为,AG,正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症、尿中可滴定酸和或铵离子减少，尿,PH,上升，血,PH,下降。,型表现为,AG,正常的高血氯性代谢性酸中毒，低钾血症，尿中碳酸氢盐离子增多。,临床特点,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,远端肾小管泌氢障碍、氢离子梯度建立异常，病因和发病机制肾小管,17,严重低钾血症的救治原则,争分夺秒、不择手段地提升血钾,至安全水平。因此，必须进行静,脉补钾,在救命的基础上，寻求病因治疗,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,严重低钾血症的救治原则 争分夺秒、不择手段地提升血钾严重低钾,18,经典的静脉补钾四不宜原则,不宜过早：见尿补钾（尿量,40ml/h,）,不宜过浓：,40 mmol/L ( 0.3%),不宜过快：,20 mmol/h (80,滴,/,分,),不宜过多：每日,100-200 mmol ( 7-15g),禁止静脉推注,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,经典的静脉补钾四不宜原则 不宜过早：见尿补钾（尿量40,19,“,不论血清,K,+,水平如何低，不论心律失常如何严重，决不可将含钾溶液直接静脉注射。人体没有能力快速适应钾的负荷，这样会发生危及生命的高钾血症和心脏停搏，导致死亡。”,对静脉补钾的警告,钾溶液,（,Mandal AK. Hypokalemia and hyperkalemia. Med Clin North Am. 1997;81:611-639.,）,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,“不论血清K+ 水平如何低，不论心律失常如何严重，,20,高浓度、快速静脉补钾是否安全？,传统的四不宜补钾原则对严重低钾血症患者的救治能否奏效？,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,高浓度、快速静脉补钾是否安全？传统的四不宜补钾原则对严重低钾,21,关于严重低钾血症临床治疗的文献综述,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,关于严重低钾血症临床治疗的文献综述严重低钾血症治疗及其相关,22,文献综述,在低钾血症伴有心律失常或严重的肌肉病变， 推荐静脉补钾。此时，患者应该收入,ICU,，静脉输注液体为,KCl 100mmol/ NS 1L,（,0.75%KCl,），输注速度为,100ml/h,（相当于,0.75g KCl/h,）。同时持续监测。 很少输注速度可能为,20mmol/h,或,40mmol/h,（此时,KCl,浓度为,1.5-3.0%,）。一旦窦性心律恢复或呼吸肌力正常，静脉输注减量，以致停止，代之以口服,KCl,。,（,Mandal AK. Hypokalemia and hyperkalemia. Med Clin North Am. 1997;81:611-639.,）,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,文献综述 在低钾血症伴有心律失常或严重,23,内科,ICU 495,例。每例有,1-8,次连续输注,KCl 20mmol/NS100ml,，速度为,20mmol /h,。输注前血,K,+,平均为,3.2 mmol/L,，输注后血清钾平均为,3.9mmol/L,。每输注,KCl 20mmol,，平均增加血,K,+,0.25mmol/L,。未发现威胁生命的心律失常。有,10,次轻微高钾血症。结论：在,ICU,通过中心或周围静脉用高浓度,KCl1.5%,，以,20mmol1.5g/h,速度输注，纠正低钾血症是相对安全的。,Kruse JA, Carlson RW: Rapid correction of hypokalemia using concentrated intravenous potassium chloride infusions. Arch Intern Med, 1990,150:613,文献综述,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,内科ICU 495例。每例有1-8次,24,浙江大学附属邵逸夫医院与附属第一医院对,36,例血钾低于,2.5mmol/L,的患者用高浓度,(3%-5%,，,402 mmol/L-670mmol/L),的,KCl,溶液，在心电监护下，用微泵通过大静脉（肘静脉、颈内静脉和股静脉）补钾，,2-3g/h,，直至血清钾达到正常值水平后改为口服。其他措施包括补镁、人工通气、电除颤和起搏等。,36,例患者在,2-8 h,内血清钾补充到,3.50mmol/L,，症状明显缓解，治愈率达,100,。结论：抢救严重低钾血症患者应在心电监护下进行，用微泵高浓度氯化钾溶液静脉注射是安全有效的。,黄卫东，杨云梅，徐 妙,.,浙江大学学报（医学版）,2000 Vol.29 No.3 P.133-134.,文献综述,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,浙江大学附属邵逸夫医院与附属第一医,25,危重是指呼吸肌麻痹或严重心律失常；快速滴注应在密切监护下，使血清钾上升至,3.0mmol/L,。,（王吉耀编：内科学，第一版，七年制教科书）,文献综述,一般,重症,危重,浓度,20-40mmol/L,0.15-0.3%,40-60mmol/L,0.3-0.45%,速度,10mmol/h,0.75g/h,20mmol/h,1.5g/h,10mmol0.75g/15-20min,滴注,3.0g/h,每日补钾量,200mmol,15g,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,危重是指呼吸肌麻痹或严重心律失常；快速滴注应在密切监护下，使,26,减少钾的继续丢,失,心律,失常,或,K+,2.5,mmol/L,时，,ECG,监测下静脉补,K,+,最大量,为,10-20m,mol,/h,心跳停止,(VF/VT),时，,ECG,监测下静脉补,K,+,2,m,mol,/min,10,m,m,ol,/5-10 min,（即,0.15gKCl/,分钟或,0.75g/5-10,分钟）,血,钾降低,1mEq,，须补,充,150-400mmol,（台湾急诊医学会教育委员会主委、台湾高级心脏救命术联合委员会课程示范教学讲师、台北长庚医院急诊科主任邱德发讲稿：特殊情况下的复苏术,文献综述,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,减少钾的继续丢失（台湾急诊医学会教育委员会主委、台湾高级心脏,27,最近在发展中国家遇到的病例使我们关注到目前诊疗指南和医学教科书推荐的补钾疗法，即最大输注速度为,0.3-0.5 mmol/kg/h,（以成人体重,60kg,计，,18-30mmol/h,，相当,KCl 1.4-2.25g/h,），每天最大剂量为,3-5mmol/kg/h,，可能不足以治疗少见的但威胁生命的严重低钾血症（,1.5mmol/L,，伴有代谢性酸中毒）。我们成功地救治,1,例,8,个月的急性胃肠炎患儿，治疗前，血清钾,0.7mmol/L,，,pH 7.09,，剩余碱,-24.5 mmol/L,，最大补钾速度达到,2mmol/kg/h,（为常规的,4,倍，相当,60kg,成人输注,KCl 9g/h,），,24h,总量,14.5mmol/kg,（,KCl 1g/kg,），患儿最终存活,Welfare W, Sasi P, and English M. Challenges in managing profound hypokalaemia. BMJ, 2002; 324: 269 - 270,文献综述,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,最近在发展中国家遇到的病例使我们关注到目前诊疗指南和医学教科,28,2005,国际心肺复苏与心血管急救指南,有心律失常或严重低钾（血钾,2.5mmol/L,）是静脉补钾的适应症。,在紧急情况下补钾是经验性的，有补钾指征时，静脉补钾的最大剂量可以达到,10-20mmol/h,，输入过程中要有心电图连续监测。如果中心静脉开放，补钾溶液的浓度可以更大，但要避免导管的顶端伸入右心房,低钾血症造成的心脏停搏情况十分危急（尤其是出现恶性室性心律失常时），常需要快速补钾。起始剂量,10mmol,静脉注射，,5,分钟推完；如有必要可重复一次。,第十部分：威胁生命的电解质异常,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,2005国际心肺复苏与心血管急救指南 有心律失常或严重低钾（,29,如果一,70kg,的患者发生严重的低,K,+,血症,(1.5mmol/L),并伴,ECG,异常，处理应在,1,分钟内使血浆,K+,由,1.5mmol/L,升至,3.0mmol/L,，即在,1,分钟内应至少补充,KCl 4.5mmol,至中心静脉。这是因为循环血量为,5L/min,，其中占,60%,的血浆为,3L,，即将,3L,血浆的,K+,由,1.5mmol,提高至,3.0mmol,。,文献综述,首次冲击量以后，将补,K,+,速度减慢至,1mmol /min,，在,5,分钟内测定血浆,K,+,1,次。如血,K,+,仍低于,3.0mmol/L,，可重复冲击量。当,K+,达到,3.0mmol/L,后，补钾速度即应减慢。,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,如果一70kg的患者发生严重的低K+血症(1.5mmol/L,30,患者男性，,37,岁。主因渐进性肢体软瘫,5h,，于,2001-06-20 16:30,入院。既往甲亢病史。血清钾,0.84mmol/L,。,KCl 1.5g/NS 500ml,两路静滴，速度为,1.08g/h,。同时口服,KCl 3.0g,。治疗无效，症状加重，,18:30,室速，静注利多卡因，,18:35,室颤。标准心肺复苏，包括予以肾上腺素,1mg,，,5mg ,、呋噻米、碳酸氢钠等药物，仍室颤。,19:35,以,10%KCl,直接静注，待,15min,内注入,50ml,时，室颤转为室速，以后经过室上速恢复窦律。血清钾曾一度高达,7.54mmol/L,。,3d,后血清电解质正常。,2002-07-02,康复出院。,罗慰慈主编,:,内科疑难病例会诊, p87-89.,江苏科学技术出版社, 2004,第一版，南京,.,谢扬,等,.,临床病例讨论,:,第,279,例周期性麻痹、低钾血症、持续性心室颤动。中华内科杂志, 2001; 40(12): 859-860,10%KCl,静推实例,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,患者男性，37岁。主因渐进性肢体软,31,一位医生对严重低血钾并室颤的处理,低钾血症患者，,50kg,，血钾,1mmol/L,，室颤。,计算推注量：对于,50kg,患者，血液大约有,3.5L,，血钾正常值取,4mmol/L,，两者乘积为,14mmol,，约等于,1g KCl,。也即,1g KCl,迅速进入该患者，并在血液中均匀分布，大致可以提升血钾,4mmol/L,。考虑到快速补入的钾不可能迅速均匀分布，所以先推半支，其余再以,40mmol/h,速度泵入,该患者深静脉推钾后室颤消失，推后,10,分钟，,20,分钟，,30,分钟测动脉血钾分别为,3.2mmol/L,，,2.8mmol/L,，,2.2 mmol/L,。,资料来自丁香园医学网站,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,一位医生对严重低血钾并室颤的处理低钾血症患者，50kg，血钾,32,问题,对该患者的抢救有何不当？,如何补钾才能避免患者死亡？,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,问题 对该患者的抢救有何不当？严重低钾血症治疗及其相关问题探,33,复习文献发现的问题,通过文献复习，不难看出，许多作者已经充分认识到，在严重低钾血症时，常规使用经典的补钾方案是不够的，不足以挽救严重低钾血症患者的生命,然而，目前所有使用高浓度的快速静脉补钾方案，都是经验性的和粗略估计的，缺乏科学的计算和推理，因此，在实际运用中存在着潜在的危险性,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,复习文献发现的问题通过文献复习，不难看出，许多作者已经充分认,34,我们的方案,仅供参考,负荷量：,是使患者血钾迅速升至,4.0mmol/L,负荷量,mmol=4.0-,实测血钾值, kg,体重,7%,给予方法：将上述计算量以,NS,稀释至,10-20ml,，于,5min,的时间，均匀地推注至中心静脉内,早期维持量：,是使患者的细胞外液中钾离子水平快速,升至,4.0mmol/L,早期维持量,mmol=4.0-,实测血钾值, kg,体重,20%,给予方法：将上述计算量以,NS,稀释至,20ml,，以,20mmol/h,的速率，均匀地泵入中心静脉,持续维持量：,持续补钾,是使患者的缺钾状态彻底纠正,给予方法：以,10mmol/h,的速率均匀地泵入中心静脉,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,我们的方案仅供参考负荷量：是使患者血钾迅速升至4.0mm,35,治疗理念,过于积极补钾，是导致高钾血症的主要原因。目前似乎较少，多发生在少尿和肾功不全患者谨慎而积极的静脉补钾治疗,过于谨慎补钾，可使治疗失败，加重病情和无法阻止患者死亡。目前似乎是主要的,需要科学地把握两者的平衡点，关键在于科学计算补钾量、密切监测心电图和动态测定血清钾,重度低钾血症是严重威胁患者生命的一种急危重症，必须尽快实施超常规的中心静脉补钾，将血钾升至安全水平以上,严重低钾血症治疗及其相关问题探讨,治疗理念过于积极补钾，是导致高钾血症的主要原因。目前似乎较少,36,