无创心排量和血液动力学监测

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,无创心排量和血流动力学监测,各种技术的比较,课程安排,I.,血流动力学监测技术的分类,II.,各种监测技术的优缺点,血流动力学,监 测,有创性血流动力学监测,微创性血流动力学监测,无创性血流动力学监测,指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，从而直接测定心血管功能参数的方法。,指采用对机体没有机械损害的方法获得的各种心血管功能的参数。,指在有创的基础上发展出来的对机体创伤较小的监测方法。,血流动力学监测技术分类,有创性血流动力学监测技术,Swan Ganz,：血流动力学测定的,金标准,也称,肺动脉漂浮导管,。,1970,年由,Swan,和,Ganz,首先研制成顶端带有,气囊的导管，临床常用于各种复杂的心血管疾病诊断、指导临床治,疗。近年来由于危重症医学的蓬勃发展，,Swan-Ganz,导管被应用于,危重症病人的血流动力学监测。,Swan-Ganz,导管经静脉插入上腔静脉或下腔静腔，通过右心房、右,心室、肺动脉主干、左或右肺动脉分支，直到肺小动脉。,其测定心排量的原理是通过漂浮导管在右心房上部一定的时间注入,一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降,的血流到肺动脉处，通过该处热敏电阻监测血温变化。其后低温血,液被清除，血温逐渐恢复。肺动脉处的热敏电阻所感应的温度变化，,记录,温度稀释曲线,。通过公式计算出,CO,。,肺动脉漂浮导管,测定心排量是公认的“金标准”。然而监测的有创性和对设备、技术以及操作人员的要求，严重限制了它的临床应用，同时在放置,Swan-Ganz,导管过程中还有血液感染、心律失常、肺栓塞、肺小动脉破裂和出血、气囊破裂、导管打结等并发症的隐患，而且费用昂贵。目前国内许多大医院都有,Swan-Ganz,，但是,实际用量很少,，这主要是受到上述因素的限制。,Swan Ganz,：血流动力学测定的,金标准,有创性血流动力学监测技术,Swan Ganz,：血流动力学测定的,金标准,科室：麻醉科、心外科,用途：监测、研究,费用：昂贵,优点：公认的金标准,有创性血流动力学监测技术,Swan Ganz,：血流动力学测定的,金标准,临床应用,判定指标,缺点,液体优化,PCWP/CVP,静态指标；,易受心室顺应性的影响,药物滴定,监测结果有,5-12,分钟的延迟,鉴别诊断,CI+SVRI,高排低阻,/,低排高阻,操作复杂，并发症多,有创性血流动力学监测技术,PICCO,-,脉搏指示剂连续心排量测定,VIGILEO,-,未经校准的脉搏轮廓分析技术,微创性血流动力学监测技术,PICCO-,脉搏指示剂连续心排量测定,PICCO,监测仪是德国,PULSION,公司推出的新一代容量监测仪,（同类设备：,LiDCO Plus,）。,技术原理,：结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波形曲线下面积分析技术。该监测仪采用热稀释方法测量单次的心排量，并通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心排量。,相比于,Swan-Ganz,，其创伤较小，只需要一根,中心静脉导管,和,动脉导管,，无需使用右心导管。,微创性血流动力学监测技术,PICCO,的缺点,-,对于血管张力变化的敏感性还没有得到临床验证,。,PICCO,需要通过热稀释法对个体的血管阻抗进行校准，并且需要频繁的对其进行校准来确保测定的准确性，尤其是在血流动力学发生变化时。有研究显示，在,全麻或硬膜外麻醉后，测定的,CO,值比实际低,53%,；在手术过程中，,当牵拉主动脉时，测定的,CO,值比实际高,40%,。因此在这种情况下，必须对设备进行校准，否则测定的数值没有临床指导意义。,由于在使用,PICCO,测定心排量时，脉搏轮廓分析是不可或缺的部分，所以,当波形改变时，可能预示着需要对设备进行重新校准,。多久校准一次目前尚不明确，但是当儿茶酚胺或是血管内容量变化引起动脉波形改变时，重新校准是非常必要的。（如持续出血、应用升压药、心肺体外分流时）,微创性血流动力学监测技术,科室：,ICU,、麻醉科、,EICU,（少）,用途：监测,费用：耗材较贵,优点：,1.,相比于漂浮导管，其创伤,小，技术要求略低,2.,监测参数多,PICCO-,脉搏指示剂连续心排量测定,微创性血流动力学监测技术,临床应用,判定指标,缺点,液体优化,GEDV/ITBV/,EVLW/SVV,非连续，需打冰盐水；,易受心室顺应性的影响；,SVV,的局限性,药物滴定,病情或用药发生改变时，需频繁校准，否则不准确,鉴别诊断,CI+SVRI,高排低阻,/,低排高阻,病情或用药发生改变时，需频繁校准，否则不准确,PICCO-,脉搏指示剂连续心排量测定,微创性血流动力学监测技术,VIGILEO-,未经校准的脉搏轮廓分析技术,美国爱德华兹的,Flotrac/Vigileo,血流动力学监测系统，是通过连续监测动脉压力波形信息计算得到,CO,和其他血流动力学指标结果，因此该监测方法又称为动脉波形分析心排出量（,APCO,）监测。,（同类设备：,LiDCO Rapid,）,APCO,是,2005,年诞生的血流动力学监测方法，由,Flotrac,传感器和,Vigileo,监测仪两部分组成。该监测方法通过,Flotrac,传感器采集患者外周动脉压力波形，结合患者年龄、性别、身高、体重、体表面积所得到的,SV,进行运算分析，从而得到心输出量等血流动力学指标。,Flotrac/Vigileo,也是一种微创的监测方法，仅需要,外周动脉插管,，无需通过中心静脉插管，也无需热稀释法注射进行校准。,微创性血流动力学监测技术,VIGILEO,的缺点：,Vigileo/Flotrac,是一个非常不准确的血流动力学监测设备，在某种程度上可以将其称为一个“,随机数字发生器,”。,Vigileo,虽然是有创的，但其测定的并不是胸腔内的血流，而是腕关节的血流信号。我们知道心排量是在胸腔内，而不在腕关节。脉搏轮廓分析技术测定的是桡动脉内的的压力，而到达桡动脉的血流量只占心排量的,1-2%,。,其测定原理是将压力曲线下面积乘以校准常数（厂家提供），由此计算出心排量数值。当病人使用血管收缩剂或扩张剂时，也就是动脉对于低灌注压或是高灌注压做出收缩或舒张反应时，,Vigileo,测定的数值是不准确的。这是因为,Vigileo,是一个非校准的设备,，其校准只是通过厂家提供的校准常数来完成的。厂家提供的校准常数,100,是假定每次到达腕关节的血流量都是,CO,的,1%,，然而实际每次到达腕关节的血流量并不是,CO,的,1%,，因此校准常数应该因此而改变，而不能固定为,100,。,微创性血流动力学监测技术,临床应用,判定指标,缺点,液体优化,SVV,100%,机械通气；,无心律失常；,潮气量大于,8,10ml/kg,体重,药物滴定,病情或用药发生改变时，准确度低,鉴别诊断,CI+SVRI,高排低阻,/,低排高阻,病情或用药发生改变时，准确度低,VIGILEO-,未经校准的脉搏轮廓分析技术,微创性血流动力学监测技术,VIGILEO-,未经校准的脉搏轮廓分析技术,Vigileo,监护仪,FloTrac,传感器,微创性血流动力学监测技术,无创性血流动力学监测技术,应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮肤或黏膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、没有或很少发生并发症,理想的无创血流动力监测系统,准确,：提供与创伤性监测近似的信息,连续,：能连续同步显示生理数据,安全,：对病人安全，没有或很少并发症,灵敏,：根据检测值可对循环功能障碍做早期诊断和纠正,无创监测技术总览,经胸连续多普勒,-USCOM,经胸生物阻抗法,-BioZ ICG,1,3,4,经食道超声心动图,-TEE,5,2,经胸生物电抗法,-NICOM,二氧化碳重吸法,-NICO,经胸生物阻抗法,-ICG,BioZ/Analogic/Physioflow/,千帆,原理,基本原理,：欧姆定律（电阻电压,/,电流）,人体血液、骨骼、脂肪、肌肉具有不同的导电性，血液和体液阻抗最小，骨骼和空气阻抗最大,随着心脏收缩、舒张，主动脉内的血流量发生着变化，电流通过胸部的阻抗也产生相应的变化,测定左心室收缩时间间期并计算出每搏量，然后再演算出一系列心功能参数,经胸生物阻抗法,-ICG,20,4,对电极，分别贴于颈部和胸部,70Khz,的高频，低辐（,2.5,毫安）的交流电信号通过胸部传导,电信号循阻力最小路径传导,-,主动脉,随主动脉内血流速度,/,容量变化测得阻抗,通过阻抗变化计算出,SV,特点：无创，只需在病人颈部、胸部两侧各贴一对电,极；连续，可对病人进行持续监测；操作简便。,缺点：抗干扰能力差，易受周围电设备的影响，,CO,读,数不准；由于其测定的是阻抗，因此,CO,读数严,格受到电极片位置的影响；对测定人群有限制，,肥胖患者和儿童不适用；测定过程中易受到病人,运动、呼吸等因素的影响。,由于,BioZ,的以上缺点极大限制了它在临床的应用，导,致其目标科室由,ICU,、手术室和急诊转至保健科、体,检科、老年科等一些无关紧要的科室。,经胸生物阻抗法,-ICG,22,采用连续多普勒超声波技术,，,通过测量主动脉或者肺动脉的射血速度再乘以其管腔截面面积,(,管腔面积通过 已知的身高体重公式换算得知,),，计算出每搏量,等指标。,经胸连续多普勒法,-USCOM,超声心输出量监测系统,经胸连续多普勒法,左,心排量,右,心排量,USCOM,无创超声血流动力学检测仪把一个小型多普勒探头，从胸骨上窝来测量主动脉血流量（左心排量），从肋间隙亦可测量肺动脉血流量（右心排量）,优势：,无创、安全、患者易接受,实时监测左心和右心的心排量,体积小、易移动、便携式床旁使用,启动运行快捷，无需校准,连续波多普勒超声波技术,连续波多普勒超声波技术局限性,1.,由于需手持探头，因此难以连续监测；,2.,所测,CO,比实际偏低，这是由于以下原因：,2.1,探头与血流成角所致；,2.1,理论瓣口面积与实际瓣口面积有差异；,3.,测试人群有限，如肥胖患者很难获得满意的血流频谱；,4.,由于是人工操作探头，因此测试结果受操作者影响，同,时受到受试者身体结构、肺部疾患、机械通气和呼吸运,动等因素的影响；,6.,对心脏前负荷的评价有缺陷；,7.,对周血管阻力的计算可能存在误差。,二氧化碳重复吸入法（,NICO,）,原理,受检者重吸入上次呼出的部分气体（成人,100,200ml,），考虑到吸入的二氧化碳量较少，重吸入时间短，而二氧化碳在体内贮存体积较大，故假设混合静脉血二氧化碳浓度保持不变,通过呼气末二氧化碳分压（,PETCO2,）与二氧化碳解离曲线间接推算,CaCO2,肺内分流通过血氧饱和度、吸入氧浓度进行计算,心排血量值心输出量通