宽QRS心动过速的鉴别诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,宽,QRS,心动过速的鉴别诊断,合肥市第一人民医院急诊部,丁文联,1,宽,QRS,心动过速的鉴别,诊,诊断,定义和分类,常见误区,病史的价值,体检的重点,心电图的一般性,分,分析,Brugada,流程,单一,aVR,导联鉴别,WCT,特发性室速,总结,2,宽,QRS,心动过速的定义,、,、分类,定义：,QRS,宽度120,ms，,频率100,bpm,的心动过速,分类,室性心动过速,室上性心动过速,伴,伴差传,室上性心动过速,伴,伴束支传导阻滞,室上速经旁路前,传,传型,AVRT,其他（低钾/药,物,物,）,心肌缺血 心室,肥,肥大,宽,QRS,伴房颤、房扑、,房,房速,起搏器心律,3,宽,QRS,心动过速的机制,正常传导,SVT,伴差传或束支阻,滞,滞,SVT,经旁路前传室速,4,QRS,相对较窄,间隔起源,心脏传导系统参,与,与,QRS,更宽,非间隔部起源,更多心肌细胞间,传,传导,5,宽,QRS,诊断的常见误区,就图论图，忽略,病,病史和体检,了解各种诊断流,程,程，但临床应用,能,能力差,过多诊断,SVT,伴差传,Akhtar,等报告 医师,在,在对宽,QRS,心动过速作出诊,断,断时,VT,的诊断率仅为32,（,Ann Intern Med,1988,109:905-912）,实际上,VT,在所有宽,QRS,心动过速中占80以上,根据血流动力学,情,情况做出臆测诊,断,断,（Moradyet al.JAMA,1995,254:2790-2792）,6,病史的价值,作用是提供诊断,线,线索,最有价值的病史,：,：合并,MI,、,HF,时高度提示,VT,MI+,宽,QRS,心动过速,VT,的可能性为98,MI,在先，宽,QRS,心动过速在后100,VT,AAD(,抗心律失常药物,),对,QRS,宽度的影响（心,动,动过速频率，,AAD,减慢传导作用,）,）,病史愈长（3,yrs）,SVT,可能性愈大,AkhtarM,et al.AnnInternMed,1988,109:905-912,7,体检的重点,寻找室房分离的,体,体征,颈静脉“炮,A,波”,S1,强弱不等,逐次心搏（,beat tobeat）,间的,SBP,不等,心电监测下的行,增,增加迷走张力的,动,动作,心动过速突然终,止,止,SVT？,显露房扑/房颤,显现,VT,的室房传导,8,ECG,的一般性分析-1,重点是寻找房室,分,分离（,VT,时占,20,40,）,同步描记12导,联,联心电图,长条记录最易显,露,露,P,波导联（,V1/,下壁导联）的,ECG,（“风吹草低见,牛,牛羊”）,P,波数量少于,QRS,数量,寻找心室夺获和,室,室性融和波,食管导联,9,ECG,长条记录有助于,发,发现,VA,分离,10,VA,呈2：1传导,VT,11,VT,时的心室夺获和,室,室性融和波,Fisch C.Electrocardiography of Arrhythmias.1990;134.,VT(E),融和波（,F）,夺获（,C）,V1,E,F,C,12,心动过速频率：,无,无价值,心动过速的规整,性,性：特别注意预,激,激伴房颤,额面电轴：,RBBB,时电轴左偏（,-90-60,）或,LBBB,时电轴右偏（,+90+180,）高度提示,VT,；极度右偏（无人,区,区电轴）,几乎仅见于,VT,QRS,时限：有一定参,考,考价值，一般来,讲,讲，,QRS,愈宽，,VT,可能性愈大（,RBBB,型140,ms；LBBB,型160,ms），140ms,是差传极少,胸前,QRS,导联的同向性高,度,度提示,VT,ECG,的一般性分析-2,13,胸前导联同向性,的,的价值,旁路的插入部位,？,？,14,心电轴极度右偏,几乎肯定为,VT,15,胸前导联,QRS,负向同向性：几,乎,乎完全是,VT,16,胸前导联,QRS,正向同向性：绝,大,大多数是,VT,17,VT,与,SVT,伴差传的鉴别（,Brugada,流程图）,所有胸导均无,RS,形,VT,R-S100ms,VT,房室分离,VT,符合室速图形特征,VT,SVT,伴差传,BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659,注：,符合,VT,图形特征,指,V1（V2）,和,V6,的,QRS,波群具有倾向,VT,诊断的特征表现,18,V,1,的“标准”形态,19,RBBB,型宽,QRS,心动过速时提示,VT,的,ECG,特征,BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659,20,+,V,6,呈,QS,型或,R/S220,bpm,）,）/QRS,更,宽（,140,ms,）,/,绝对不,整,整（,乱,）,Antunes E,et al.PACE,1994,17:1515-1523,室上速,伴,伴旁路,前,前传与,室,室速的,鉴,鉴别,29,房颤伴,旁,旁路前,传,传,30,约占所,有,有室速,的,的10,右室特,发,发室速,多,多起源,于,于右室,流,流出道,（,（,RVOT）,左室特,发,发室速,多,多起源,于,于左室,间,间隔面,特发性,室,室速的,特,特殊心,电,电图表,现,现,31,右室流,出,出道特,发,发室速,的,的心电,图,图特征,II,、,III,、,aVF,导联呈,高,高幅,R,形态（,仅,仅此,1,条可确,诊,诊流出,道,道室速,包括,左,左室流,出,出道,VT）,胸导联,QRS,呈,典型左,束,束支阻,滞,滞形态,以上两,条,条确诊,流,流出道,起,起源的,室,室速,I,导联,QRS,形态与,室,室速在,右,右室流,出,出道内,的,的位置,有,有关,（低幅,多,多相-,RVOT,间隔部,；,；,呈,R,形态,-,RVOT,游离壁,部,部,32,LBBB+II/III/aVF,高尖,流出,道,道,VT,RBB,LBB,II III aVF,II III aVF,33,起源于,右,右室流,出,出道的,VT,34,起源于,左,左室流,出,出道的,特,特发性,VT,35,左室间,隔,隔左室,间,间隔面,特,特发室,速,速的心,电,电图特,征,征,起源于,His-Purkinje,系统的,左,左后分,支,支区域,V,1,导联,QRS,呈右束,支,支阻滞,形,形态,V,5/6,R/S40ms,，为,VT,，否则进行,下,下一步；,第三步,：负向起始波,的,的降支上有,顿,顿挫，为,VT,，否则进行,下,下一步；,第四步,：,Vi/Vt,1,，为,VT,，,Vi/Vt1,为,SVT,。,40,单一,aVR,导联鉴别,WCT,41,单一,aVR,导联鉴别流,程,程的优点,Vereckei本人,认,认为新的单,一,一aVR流,程,程优于Brugada,流,流程图且判,断,断正确性与,传,传统复杂的,鉴,鉴别流程相,似,似，且新流,程,程有简单快,速,速容易操作,的,的优点，故,特,特别适用于,急,急诊室等场,合,合，作者又,指,指出，任何,一,一种流程图,多,多有10%,左,左右的判断,失,失误率，故,临,临床不能鉴,别,别室上速或,室,室速时应按,室,室速处理。,42,43,室速与室上,速,速室内差传,鉴,鉴别,室速,室上速差传,心室夺获、融合波,有,无,房室分离（窦,P,）,有（食道导联）,无,QRS,间期,RBBB,LBBB,0.14,秒,0.16,秒,多半,0.12,秒,QRS,电轴,左偏,正常,胸导联,QRS,一致性,有,无,节律规则,R-R,互差,0.04s,0.01s,发作形式,室早诱发,房早诱发,按颈,A,窦终止,心率（次,/,分）,140,160,多见,160,200,多见,44,室速与室上,速,速差传鉴别,（,（接上表）,RBBB,型心动过速,室速,室上速差传,V1,导联 三相波（,R,R,）,无,有,三相波（,R,R,）,有,无,单相,R,波,有,无,qR,波,有,无,V6,导联,rS,（,S,r,）,QS,有,无,LBBB,型心动过速,V1,导联（,rS,型）,r,30ms,有,无,S,波切迹、模糊,有,无,RS,70ms,有,无,V6,导联 单相,R,波,无,有,qR,、,QR,波,有,无,45,粗略浏览,ECG，,观察有无,VT,的特征性图,形,形,胸前导联,QRS,波是否具有同,向,向性（正向同向,性,性者排除经,旁,旁路前传的,SVT）,额面电轴是否极度右,偏,偏,是否为起源,于,于右室流出,道,道或左室间,隔,隔面的特发性室速,是否为房颤经旁路,前,前传,仔细寻找室房分,离,离的证据,胸前导联有无,RS,图形，并测量,RS,间期是否100,ms,宽,QRS,心动过速鉴,别,别：总结（,1,）,46,总结,尤其要注意,单,单一,AVR,导联在鉴别,宽,宽,QRS,波心动过速,中,中的作用。,第一步,：,aVR,导联有初始,R,波，为室性心,动,动过速；否,则,则进行下一,步,步；,第二步,：,r,波或,q,波,40ms,，为,VT,，否则进行,下,下一步；,第三步,：负向起始波,的,的降支上有,顿,顿挫，为,VT,，否则进行,下,下一步；,第四步,：,Vi/Vt,1,，为,VT,，,Vi/Vt1,为,SVT,。,47,宽,QRS,波心动过速,的,的处理原则,根据临床和,体,体表心电图,表,表现,确定宽,QRS,波的类型,一时难于鉴,别,别，可使用,对,对室上性和,室,室性心律失,常,常,均有效,同时又不缩,短,短房室附加,束,束时间及有,效,效不应期的,药,药物,。如心律平,，,，胺碘酮等,。,。,对,血液动力学,不,不稳定,的心动过速,，,，应立即予,以,以,同步直流电,复,复律,。,对怀疑或确,诊,诊为,分支性室速,，可试用,维拉帕米或,心,心律平,治疗。,对,无休止性发,作,作而药物治,疗,疗无效,的心动过速,，,，也是,同步电,复律的指证。有条件者,可,可行,腔内电生理,检,检查,以明确心动,过,过速类型以,及,及进行,射频消融术,等根治性治,疗,疗。,对确诊为室,速,速而药物治,疗,疗无效或,有心脏性猝,死,死危险,者，可,安装,ICD,。,48,谢谢！,49,