第十一章肝性脑病专科

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十一章 肝性脑病,肝性脑病是继发于急性重症肝病或有严重的门-体血液分流,(fn li),的慢性肝病的精神神经综合征。,第一页，共四十二页。,临床表现,早期：性格、行为改变和判断力下降中期：出现昼夜节律颠倒、精神错乱、行为异常;晚期,(wnq),：表现为谵妄、狂躁和嗜睡,肝昏迷,第二页，共四十二页。,分型：急性暴发型：急性发作,(fzu),血氨大多正常,患者 短期兴奋、狂躁后很快陷入昏 迷。慢性复发型：常有明显的诱因,去除诱因,脑 病常可获得改善；多数伴有血 氨升高。,第三页，共四十二页。,第一节 肝性脑病的发病机制,脑性毒物,(dw),神经递质异常,血浆氨基酸失衡,脑对毒物的敏感性增高,第四页，共四十二页。,一、脑性毒物对脑组织的作用,(zuyng),脑性毒物的含义：,第五页，共四十二页。,（一）氨申毒 正常,(zhngchng),血氨水平：59,mol/L(100,g%),氨申毒学说的基础：,第六页，共四十二页。,1.血氨升高的原因,(1)氨清除不足:是主要原因。鸟氨酸循环障碍、尿素合成减 少。,门-腔分流,来自肠道的氨不经,(b jn),肝脏,进入体循环引起血氨升高。,第七页，共四十二页。,(2)氨生成过多,消化道淤血,细菌生长活跃,产 氨增多,(zn du),;消化道出血后,血液的蛋白分 解产氨增多,(zn du),发生氮质血症时.从血液中弥 散至肠腔的尿素大大增多而使 产氨剧增,第八页，共四十二页。,(3)肠道pH对血氨浓度与氨吸收的 影响,(yngxing),pH为56时,NH,4,+,形成，若pH升高NH,3,形成,第九页，共四十二页。,2.氨对脑组织的毒性,(1)干扰,(gnro),脑的能量代谢:ATP生成不足，消耗增加,第十页，共四十二页。,第,十,十,一,一,页,页,，,，,共,共,四,四,十,十,二,二,页,页,。,。,(2),影,影,响,响,(y,ngxi,ng),脑,内,内,神,神,经,经,递,递,质,质,兴,兴,奋,奋,性,性,和,和,抑,抑,制,制,性,性,神,神,经,经,递,递,质,质,比,比,例,例,失,失,调,调,第,十,十,二,二,页,页,，,，,共,共,四,四,十,十,二,二,页,页,。,。,第,十,十,三,三,页,页,，,，,共,共,四,四,十,十,二,二,页,页,。,。,(3),对,对,脑,脑,神,神,经,经,细,细,胞,胞,膜,膜,的,的,抑,抑,制,制,作,作,用,用抑,制,制,钠,钠,泵,泵,，,，,影,影,响,响,(y,ngxi,ng),神,经,经,冲,冲,动,动(4),刺,刺,激,激,大,大,脑,脑,边,边,缘,缘,系,系,统,统,第,十,十,四,四,页,页,，,，,共,共,四,四,十,十,二,二,页,页,。,。,(二),硫,硫醇的,毒,毒性,(dxn),作用来源：,蛋,蛋氨酸,和,和其它,含,含硫氨,基,基酸经,肠,肠道,菌,菌代谢,而,而产生,。,。如甲,硫,硫,醇,醇,和,和二甲,硫,硫醇，,味,味臭。,毒,毒性,：,：抑制,钠,钠泵,第十五,页,页，共,四,四十二,页,页。,(三),短,短链脂,肪,肪酸的,毒,毒性作,用,用短链脂,肪,肪酸：,含,含410,个,个碳原,子,子的脂,肪,肪酸,作,作用部,位,位:,脑,脑,干,干网状,结,结构，,抑,抑制,(yzh),钠泵或,和,和神经,递,递质结,合,合。,第十六,页,页，共,四,四十二,页,页。,二、神,经,经递质,异,异常,(ychng),(一),假,假神经,递,递质（FNT,）,）,苯,苯,乙,乙醇胺,和,和羟苯,乙,乙醇胺,第十七,页,页，共,四,四十二,页,页。,1.假,神,神经递,质,质的形,成,成,(xngchng),芳香族,氨,氨基酸,细菌,(xjn),脱羧酶,苯乙胺,、,、酪胺,苯乙胺,、,、酪胺,BBB,苯乙醇,胺,胺、羟,苯,苯乙醇,胺,胺,羟化酶,肠道,脑,第十八,页,页，共,四,四十二,页,页。,HO,HO,CHOHCH,2,NH,2,CHOHCH,2,NH,2,去甲肾上腺素,苯乙醇胺,第十九,页,页，共,四,四十二,页,页。,HO,HO,CH,2,CH,2,NH,2,多巴胺,HO,CHOHCH,2,NH,2,羟苯乙醇胺,第二十,页,页，共,四,四十二,页,页。,2.FNT,的,的致病,机,机制,替,替代,(tdi),脑干网,状,状结构,、,、黑质-纹状,体,体中正,常,常神经,递,递质,第二十,一,一页，,共,共四十,二,二页。,(二),-氨基,丁,丁酸,来源,(liyu,n),：,作用：,突,突触后,膜,膜超极,化,化,第二十,二,二页，,共,共四十,二,二页。,三、血,浆,浆,(xu,ji,ng),氨基酸,失,失衡AAA,：,：芳香,族,族氨基,酸,酸,苯,苯,丙,丙氨酸,、,、酪氨,酸,酸BCAA：,支,支链氨,基,基酸,亮,亮氨酸,、,、异亮,氨,氨酸、,缬,缬氨酸BCAA/AAA,：,：34,第二十,三,三页，,共,共四十,二,二页。,(一),血,血浆氨,基,基酸失,衡,衡的原,因,因1.激,素,素基础,水,水平改,变,变,胰,胰,岛,岛素/,高,高血糖,素,素在高,水,水平上,比,比例,下,下降BCAA/AAA比,值,值降低2.肝脏,(gnzng),功能障,碍,碍BCAA主要,在,在肝外,组,组织代,谢,谢AAA,主,主要在,肝,肝脏代,谢,谢,故,故BCAA/AAA比,值,值降低,第二十,四,四页，,共,共四十,二,二页。,(二),血,血浆氨,基,基酸失,衡,衡的后,果,果FNT,生,生成增,多,多,正,正常,(zhngchng),神经递质合,成,成减少,第二十五页,，,，共四十二,页,页。,第二十六页,，,，共四十二,页,页。,四、脑的敏,感,感性增高对镇静剂、,感,感染,(gnr,n),、缺氧、电,解,解,质,质,紊,紊乱等敏感,性,性增高,第二十七页,，,，共四十二,页,页。,肝性脑病的,发,发生是多种,因,因素综合作,用,用的结果,(jigu),。,急,急性暴发型,肝,肝性脑病和,慢,慢性复发型,其,其发病机制,不,不同。,第二十八页,，,，共四十二,页,页。,第二节,肝,肝性脑,病,病的诱因,(yuy,n),第二十九页,，,，共四十二,页,页。,1.上消化,道,道出血肠道蛋白,质,质增加大出血致,肾,肾功能障碍,(zhng i),使尿素肠,肝,肝循,环,环增加,产,氨,氨随之增多;,脑组织缺,血,血缺氧和血,脑,脑屏障通,透,透性,升,升高,第三十页，,共,共四十二页,。,。,2.感染蛋白分解,增,增加,产氨,增,增多和血浆,氨,氨基酸失衡,(shhn),细菌毒素酸碱平衡,紊,紊乱血脑屏障,通,通透性增加,第三十一页,，,，共四十二,页,页。,3.镇静,剂,剂、麻醉剂对脑的直,接,接抑制肝脏生物,转,转化功能障,碍,碍引起药物,(yow,),蓄积,第三十二页,，,，共四十二,页,页。,4.利尿剂引起低钾,性,性碱中毒,使,使血氨升高,(shn,o),;起血容量,下,下降而发生,肾,肾前性氮质,血,血症,从而,导,导致尿素肠,肝,肝循环增强,产氨增多,第三十三页,，,，共四十二,页,页。,5.便秘6.其它诱,因,因放腹水过快,过,过多，导致,脑,脑肾血,液,液灌流,减,减少；大量输入含,氨,氨较多的库,存,存血；严重创伤、,手,手术,(shush),、麻醉、酗,酒,酒,第三十四页,，,，共四十二,页,页。,第三节,肝,肝性脑,病,病的防治,(fngzh),原则,第三十五页,，,，共四十二,页,页。,1.消除诱,因,因低蛋白饮,食,食 ,防,防治上消化,道,道出血,控制感,染,染 ,禁,禁用或慎用,镇,镇静剂、麻,醉,醉药和,含,含氮药物,(yow,),(如氯化镀,、,、尿素、水,解,解蛋白,、,、蛋氨酸等,第三十六页,，,，共四十二,页,页。,正确选用,利,利尿剂,防,防止,(fngzh),和纠正电解,质,质紊乱,慎,慎重处理腹,腔,腔放液,防,防治低血糖,和,和脑水肿,保持大便,通,通畅,第三十七页,，,，共四十二,页,页。,2.降低血,氨,氨控制肠道,产,产氨：抗菌,素,素减少氨吸,收,收,(xsh,u),：降低肠腔,内,内pH增加尿素,合,合成：精氨,酸,酸透析治疗,第三十八页,，,，共四十二,页,页。,3.纠正血,浆,浆氨基酸失,衡,衡,(shhn),和促使神经,递,递,质,质正常化输注富含BCAA的氨,基,基酸溶,液,液,应,应用左旋,多,多巴,第三十九页,，,，共四十二,页,页。,4.其他,(qt),措施人工肝(血,液,液透析、吸,附,附疗法、,肝,肝脏移植、,交,交换输血、,全,全身清洗疗,法,法等,第四十页，,共,共四十二页,。,。,1.氨对脑,组,组织的毒性,有,有哪些,(nxi,),？2.肝,性,性脑病发病,机,机制的三个,重,重要学,说,说是,、,、。3.论述,伴,伴有血氨升,高,高的肝性脑,时,时采,取,取降低血,氨,氨的措施有,哪,哪些,(nxi,),？为什,么,么？,第四十一页,，,，共四十二,页,页。,内容,(nir,ng),总结,第十一章,肝,肝性,脑,脑病,肝,肝,性,性脑病是继,发,发于急性重,症,症肝病或有,严,严重的门-,体,体血液分流,的,的慢性肝病,的,的精神神经,综,综合征。肝,性,性脑病的发,生,生是多种因,素,素综合作用,的,的结果。,起,起血容量下,降,降而发生肾,前,前性氮质血,症,症,从而导,致,致尿素肠肝,循,循环增强,产,产氨增多。,严,严重创伤、,手,手术、麻醉,、,、酗酒。2.降低血氨,控制肠,道,道产氨：抗,菌,菌素减,少,少氨吸收：,降,降低肠腔内pH增,加,加尿素合成,(hch,ng),：精氨酸,透析治疗,。,。1.氨对,脑,脑组织的毒,性,性有哪些,第四十二页,，,，共四十二,页,页。,