抗心律失常药教学课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,LOGO,第二十章 抗心律失常药,抗心律失常药,心律失常,是严重的心脏疾病，临床表现有心动过速和心动过缓型两种，心动过缓可用阿托品或异丙基肾上腺素治疗。,心律失常,缓慢型,快速型,房室传导阻滞,窦性心动过缓,房性早搏,房性心动过速,心房纤颤,心房扑动,阵发性室上性心动过速,室性早搏,室性心动过速,心室颤动,抗心律失常药,正常心肌电生理,异常心肌电生理,抗心律失常药分类,4,抗心律失常药作用原理,抗心律失常药不良反应,5,正常心肌电生理,正常心肌电生理,心肌快慢反应电活动,快反应细胞膜电位大,(,绝对值,),，去极速率快，振幅大,传导速度快。,慢反应细胞膜电位小,(,绝对值,),，去极,速率,慢，振幅小,传导速度慢。,快反应电活动,慢反应电活动,正常心肌电生理,自律细胞在无外来刺激的前提下，具有自动发生兴奋的特性。,自律性,（,autorhythmicity,）,自律性形成的机制,舒张期自发性去极化形成的机制,正常心肌电生理,90mv,60mv,4,80mv,膜电位减小,正常,阈电位,4,相除极,快反应自律细胞,舒张期自发性去极化是,Na+,内流大于,K+,外流所形成。,慢反应自律细胞,舒张期自发性去极化是,Ca2+,内流大于,K+,外流所形成。,凡能在快反应细胞第,4,相抑制,Na+,内流、促进,K+,外流，或在慢反应细胞抑制,Ca2+,内流的药物，均能减慢舒张期自发性去极化速度，自律性降低。,正常心肌电生理,正常心肌电生理,影响心肌传导速度的因素,传导性,指心肌细胞具有传导兴奋的特性。,心肌细胞组织结构，细胞直径,大,传导速度,慢,，反之则快；,动作电位,0,相上升速率与幅度，速率越,快,、幅度越,大,则传导速度越,快,；,邻近未兴奋部位膜的兴奋性。,ERP,反映快钠通道恢复有效开放所需的,最短时间,。,ERP,长，说明心肌不起反应的时间延长，不易发生快速型心律失常,。,正常心肌电生理,不应期,指心肌细胞兴奋后不能立即产生第二次兴奋的特性。,有效不应期,复极过程中膜电位恢复到,-60,50mV,时，细胞对刺激才可发生可扩布的动作电位。从除极开始到这以前的一段时间即为有效不应期（,ERP,）。,A,B,C,正常心肌电生理,抗心律失常药,正常心肌电生理,异常心肌电生理,抗心律失常药分类,4,抗心律失常药作用原理,抗心律失常药不良反应,5,异常心肌电生理,心律失常可由,冲动形成障碍,和,冲动传导障碍,或二者兼有所引起。,（一）冲动形成异常,1,自律性增高,2,后除极与触发活动,自律性增高,形成心律失常的主要机制之一，当自律性细胞舒张期自发除极速率增快，或最大舒张电位减小，或阈电位水平增高是下移，均可致自律性增高，冲动形成增多，发生,快速型,心律失常。,异常心肌电生理,后除极与触发活动,后除极是在一个,APD,中继,0,相除极后又发生的一种除极，其振幅较小，频率较快，是振荡性波动，膜电位不稳定，易产生异常冲动发放，导致触发活动。,（二）冲动传导异常,1,单纯性传导障碍,包括传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞等。,2,折返,是指冲动沿传导通路折返回原处并反复运行的现象，是快速性心律失常最常见的发生机制。,单次折返形成一次期前收缩，连续多次折返则引起阵发性心动过速，甚至扑动或纤颤。,异常心肌电生理,抗心律失常药,正常心肌电生理,异常心肌电生理,抗心律失常药分类,4,抗心律失常药作用原理,抗心律失常药不良反应,5,1,抑制异常冲动形成,（,1,）降低自律性,（,2,）减少后除极与触发活动,2,改变膜反应性,3,延长不应期,（,1,）绝对延长,ERP,（,2,）相对延长,ERP,（,3,）提高邻近心肌细胞,ERP,的均一性,抗心律失常药作用原理,抗心律失常药,正常心肌电生理,异常心肌电生理,抗心律失常药分类,4,抗心律失常药作用原理,抗心律失常药不良反应,5,类别,代表药物,作用机制,IA,奎尼丁、普鲁卡因胺,适度阻滞钠通道，尚抑制,K+,外流。,IB,利多卡因、苯妥英钠,轻度阻滞钠通道，促进,K+,外流。,IC,普罗帕酮,重度阻滞钠通道。,类,普萘洛尔、美托洛尔,阻断心脏,1,受体，降低自律性。,类,胺碘酮、索他洛尔,阻滞,Na+,、,Ca2+,内流、抑制,K+,外流，,延长,APD,及,ERP,，降低自律性，减慢传导。,类,维拉帕米、地尔硫卓,阻滞,Ca2+,内流，抑制窦房结、房室,结,Ca2+,内流，使自律性降低，传导速度减慢。,抗心律失常药分类,类奎尼丁,利多卡因,普罗帕酮,类,受体阻断药,类,Ca,2+,通道阻断药,类胺碘酮,90mv,60mv,0,1,2,3,4,Na,+,Ca,2+,K,+,抗心律失常药分类,利多卡因,盐酸普罗帕酮,常用抗心律失常药,盐酸胺碘酮,维拉帕米,常用抗心律失常药,奎尼丁,为广谱抗心律失常药，可用于房性、室性及房室结性心律失常。因不良反应大，不作首选。,普鲁卡因胺,主要用于治疗室性心律失常，如室性早搏、室性心动过速，对房性心律失常也有效，因不良反应较大，不作首选。,常用抗心律失常药,普鲁卡因胺是麻醉药普鲁卡因结构改造的衍生物，以电子等排体酰胺代替酯结构，,因其,结构中的酰胺键比普鲁卡因结构中的酯键水解速度慢，,所以,稳定性高。,其分子结构中具有芳伯氨基，容易氧化变色。储藏期间易氧化变色，在配制注射剂时可加入亚硫酸氢钠作为抗氧剂。,苯妥英钠,（,sodium phenytoin,）,为治疗强心苷中毒所致的快速型心律失常的首选药，对其他原因的室性心律失常有效，但不及利多卡因。,利多卡因,（,lidocaine,）室性心律失常的首选药，对急性心肌梗死并发的室性心律失常疗效尤为显著。,常用抗心律失常药,普萘洛尔,（,propranlol,）,是治疗交感神经兴奋所致的窦性心动过速的首选药，对其他原因所致的室性、室上性心律失常也有效，对伴有心绞痛或高血压者更为适宜。,维拉帕米,（,erapamil,）为治疗阵发性室上性心动过速首选药，对心房颤动和扑动也有效。,常用抗心律失常药,用药原则,1.,先单用药，后联合用药,;,2.,个体化用药,;,3.,充分注意不良反应，特别是致心律失常作用,抗心律失常药的合理应用,1.,窦速：,受体阻断剂或维拉帕米,2.,房早：,受体阻断剂或钙拮抗剂,3.,房扑、房颤：,转律,：,奎尼丁、胺碘酮,减慢心室率,：,受体阻断剂、维拉帕米等,合理选药,4.,阵发性室上速：,急性发作选,:,维拉帕米、强心苷、,阻断药,慢性或预防发作选,:,强心苷、奎尼丁,5.,室早：,美西律、胺碘酮,心梗急性期静滴利多卡因,强心苷中毒用苯妥英钠,6.,阵发性室速：,转律：利多卡因、美西律、胺碘酮；,维持：同,“,室早,”,7.,心室纤颤：,转律：利多卡因、胺碘酮,抗心律失常药,正常心肌电生理,异常心肌电生理,抗心律失常药分类,4,抗心律失常药作用原理,抗心律失常药不良反应,5,胃肠道反应,心血管系统反应,不良反应,过敏反应,金鸡钠反应,奎尼丁晕厥,特殊反应 红斑狼疮综合征,肺纤维化,甲状腺功能紊乱,角膜微粒沉淀,抗心律失常药不良反应,1.,胃肠道反应,奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮和苯妥英钠口服可出现恶心、呕吐等反应，,应在饭后服药。,2.,心血管系统反应,抗心律失常药对心血管系统均有一定程度的抑制作用，用量过大或静脉注射速度过快，可因抑制心脏、舒张血管而引起,低血压,。,对心脏抑制过强时，可出现,心动过缓、房室传导阻滞甚至心脏停搏,。,抗心律失常药不良反应,3.,过敏反应,奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因可出现过敏反应，但表现各不相同。,奎尼丁,表现为皮疹、紫癜和呼吸困难；,普鲁卡因胺,表现为皮疹、药热和粒细胞减少；,利多卡因,表现为荨麻疹、血管神经性水肿、喉头水肿和支气管痉挛。,服以上药物前应了解病人有无,药物过敏史,。,抗心律失常药不良反应,4.,特殊不良反应,奎尼丁有,金鸡钠反应,（恶心、呕吐、耳呜或视力降低）和,奎尼丁晕厥,（神志丧失、四肢抽搐、呼吸停止，严重时可致猝死）。,普鲁卡因胺长期使用可发生,红斑狼疮综合征,。,抗心律失常药不良反应,胺碘酮可发生,肺纤维化,，一旦发生立即停药，并用糖皮质激素治疗。胺碘酮可有少量沉积在角膜及皮下，出现,角膜褐色微粒沉淀,及皮肤呈灰色或蓝色；因含碘可致甲状腺功能亢进或降低。,碘过敏、甲状腺功能紊乱者禁用。,抗心律失常药不良反应,