常用的抗心律失常药讲义

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗心律失常,(xn l sh chn),药,第一页，共三十四页。,一、正常,(zhngchng),心肌电生理,静息膜电位：,心肌细胞在静息时，膜电位处于内负外正的极化状,态。,动作电位：,心肌细胞兴奋时，发生,(fshng),除极和复极，形成动作电位，,按发生顺序分成,5,个时相。,1,、正常,(zhngchng),心肌膜电位,第二页，共三十四页。,0,相,（除极期）：静息电位由,-90mV,上升至,+30mV,快反应细胞,Na,+,经过细胞膜快钠 通道大量迅速内流 形成。,慢反应细胞,Ca,2+,较慢的内流引起,(ynq),。,1,相（快速复极初期）：短暂,K,+,外流和,Cl,-,内流。,2,相（缓慢复极期）：主要是,Ca,2+,内流，并有少量,Na,+,缓慢内 流，同时有 少,量的,K,+,外流及,Cl,-,内流，是多种离子流入流 出的平衡结果，又称平台期。,3,相（快速(kui s)复极期）：,Ca,2,+,内流停止，,K,+,迅速外流，膜电 位迅速恢复到静息膜电,位水平。,4,相（静息期）：通过,Na,+,K,+,-ATP,酶作，,恢复到静息电位时的离子分布。,动作电位时程（,ADP,）,：,0,相到,3,相完成,(wn chng),了除极和复极,第三页，共三十四页。,2,、自律性,部分心肌细胞在没有外来,(wili),刺激的作用下，自发的节律性兴奋的特性。,3,、传导性,心肌细胞在任何部位发生的兴奋不但可以传至整个细胞，而且可以传至相邻细胞，以至引起整块心肌 的兴奋。,4,、有效不应期,心肌细胞从除极开始到复极膜电位恢复到,-60mV,的一段时程内，刺激不能引起动作电位，称为有效不应期（,ERP,）。,第四页，共三十四页。,心律失常,是由于心肌自律性异常或冲动传导障碍引起心动频率,(pnl),或心动节律发生改变，并可影响心脏的泵血功能。,心律失常的分类,缓慢型：异丙肾上腺素或阿托品治疗,快速型：抗心律失常药治疗,第五页，共三十四页。,1,、降低心肌自律性：,抑制快反应细胞,4,相,Na,+,内流（奎尼丁）或抑制慢反应细胞,4,相,Ca,2+,内流（维拉帕米），减慢,4,相除极化速度,(sd),率；,促进,K,+,外流（利多卡因）而增大最大舒张电位，,4,相除极化所需,时间延长。,2,、消除折返激动：,改善传导，消除单项阻滞（利多卡因）,抑制传导，变单向阻滞为双向阻滞（奎尼丁）,二、抗心律失常,(xn l sh chn),药的作用机制,第六页，共三十四页。,3,、改变,ERP,，,APD,，消除折返：,延长,ERP,APD,(EPDAPD),，绝对延长,ERP,（奎尼丁，胺碘酮）,缩短,APD,，,ERP,，,(EPDAPD),，相对延长,ERP,（利多卡因、苯妥英钠）,使邻近细胞,ERP,的不均一趋向均一,4,、减少后除极与触发活动：,促进和加速复极，减少,EAD,；,降低,(jingd),心肌细胞内,Ca,2+,浓度（维拉帕米），从而有效减少,DAD,。,第七页，共三十四页。,抗心律失常药分类,：,药物,(yow),主要特性,钠通道阻滞剂,奎尼丁，普鲁卡因胺，丙吡胺,适度,，绝对延长,ERP,利多卡因，苯妥英钠，美西律,轻度,，促进,K,外流，,缩短,APD,，相对延长,ERP,C,普罗帕酮,显著,，对,APD,几乎无影响,受体阻滞剂,普萘洛尔 阻断,受体,延长,APD,药,胺碘酮 抑制,K,外流，延长,ERP,APD,钙拮抗药,维拉帕米 抑制,Ca,2,内流,第八页，共三十四页。,一、,类药,钠通道阻断药,（一）,A,类药物电生理作用：,适度抑制,(yzh),Na,内流，降低自律性，减慢传导速度；不同程度,抑制,K,+,外流、,Ca,2+,内流，延长,APD,和,ERP,。,代表药物奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺。,第九页，共三十四页。,奎尼丁,（,Guinidine,）,：,药理作用,1.,降低自律性：,抑制,4,相,Na,内流,2.,减慢传导：,抑制,0,相,Na,内流,3.,延长,ERP,：,减小,3,相,K,外流,4.,降低心肌收缩力,:,抑制,Ca,2,内流,5.,抗胆碱作用：,心房肌,ERP,：利于治疗,(zhlio),房颤房扑 房室传导室率：先用强心苷对抗,6.,抗,受体作用：,血管扩张，血压下降,第十页，共三十四页。,奎尼丁对心肌动作电位、心电图及,ERP/APD,比值的影响,0,1,2,3,4,20,0,-20,-40,-60,-80,-100,A,动作电位时相,Q,S,T,B,相应的心电图,R,ERP,C ERP/APD,比值,APD,降低膜反应性,延长,ERP,、,APD,延长,Q-T,间期,QRS,波加宽,：,给药前,：,给药后,第十一页，,共,共三十四页,。,。,应用,(yngyng),广谱抗心律,失,失常药，可,用,用于房颤、,房,房扑、室上,性,性及室性早,搏,搏和心动过,速,速的治疗，,在,在用于房颤,和,和房扑时，,应,应先用强心,苷,苷抑制房室,传,传导，以控,制,制心室率。,第十二页，,共,共三十四页,。,。,发生率,高：,1/3,，安全范围,窄,窄,1.,金鸡钠反应：头痛、耳,鸣,鸣、视力,(shl,),模糊等,2.,胃肠道反应,：,：恶心、呕吐,、,、腹泻等,3.,心脏毒性：,严重,心律失常：,房,房室和心室,内,内传导阻滞,奎尼丁晕厥,或,或猝死：引,起,起严重心动,过,过速型心律,失,失常,晕厥、惊厥,乃,乃至死亡。,4.,低血压（阻,断,断,受体）,5.,血栓栓塞,6.,过敏反应,不良反应,第十三页，,共,共三十四页,。,。,用奎尼丁治,疗,疗房颤、房,扑,扑前应先用,强,强心甙,苯巴比妥可,奎尼丁作,用,用,奎尼丁与其,他,他血管,(xugun),舒张药合用,可,可致,BP,禁用于房室,传,传导阻滞、,强,强心苷中毒,、,、病窦综合,症,症和过敏病,人,人。,慎用于心衰,及,及低血压,药物,(yow,),相互作用与,禁,禁忌症,第十四页，,共,共三十四页,。,。,普鲁卡因胺,（,（,Procainamide,）,药理作用,：,1.,对心脏的直,接,接作用与奎,相,相似但弱,2.,仅有微弱的,抗,抗胆碱作用,不阻断,受体,应用,：,1.,房扑、房颤,:,疗效不如,(br),奎尼丁,2.,对室性心动,过,过速,:,疗效优于奎,尼,尼丁,3.,治疗心梗后,室,室性心律失,常,常（猝死）,不良反应,久用引起“,红,红斑狼疮样,反,反应”，故,用,用药以不超,过,过,1,月为宜。,第十五页，,共,共三十四页,。,。,丙吡胺（,Disopyramide,）,对心脏的直,接,接作用与奎,尼,尼丁相似,抑制心功能,:,丙,普,奎 加,重,重,(jizhng),心律失常,:,丙,普,奎,普,第十六页，,共,共三十四页,。,。,（二）,B,类药物：,轻度抑制,(yzh,),Na,通道,利多卡因、,苯,苯妥因钠、,美,美西律,电生理特点,：,：,1,、轻度阻滞,钠,钠通道，抑,制,制,(yzh,),4,相,Na,+,内流,降低自律性,2,、促,K,+,外流，缩短,动,动作电位复,极,极过程，相,对,对延长,ERP,3,、膜稳定或,麻,麻醉作用,第十七页，,共,共三十四页,。,。,利多卡因（,Lidocaine,）,局麻作用，,p.o.,首过效应，,采,采用,i.v.,药理作用,：,1.,降低,(jingd),自律性,:,抑制,4,相,Na,内流，促,K,外流,2.,改善传导性：,作用于病,变,变区，消,除,除折返,细胞外,K,+,低时促,K,+,外流致超,极,极化加,快,快传导,消,消除折返,心肌梗,死,死区能减,慢,慢传导,消,消除折返,高浓度时,或,或细胞外,高,高,K,+,减慢传导,3.,缩短,APD,相对延长,ERP,：,抑制,2,相,Na,内流；促,3,相,K,外流，,APD,ERP,但,(EPD,APD),，消除折,返,返,第十八页,，,，共三十,四,四页。,1,、选择性,浦,浦氏纤维,(xinwi),自律性,2,、相对延,长,长,ERP,3,、改善病,区,区传导,利多卡因,对,对心肌,AP,、心电图,及,及,ERP/APD,比值,(bzh),的影响,ERP/APD,比值,0,1,2,3,4,20,0,-20,-40,-60,-80,-100,动作电位时相,Q,S,T,相应心电图,Q-T,R,ERP,APD,给药前,给药后,第十九页,，,，共三十,四,四页。,不良反应,1.,中枢神经,系,系统：嗜睡，,头,头痛，视,物,物模糊，,过,过量可引,起,起惊厥，,甚至呼吸,抑,抑制。,2.,大剂量：,Bp,，窦性心,动,动过缓、,窦,窦性停博,、,、房室传,导,导阻滞。,禁忌症,严重室内,(shni),和房室传,导,导阻滞者,禁,禁用,应用,(yngyng),仅用于,室性,心律失常,。,。（房性,无,无效）,急性心肌,梗,梗塞伴发,的,的室性心,律,律失常的首选药，,对强心,苷中毒也,有,有效。,第二十页,，,，共三十,四,四页。,苯妥英钠,（,（,Phenytoin Sodium,）,作用特点,：,：,1.,电生理与,利,利多卡因,相,相似，降,低,低自律性,，,，相对延,长,长,(ynchng),ERP,，但其,改善,房室传导,，,，特别是,强,强心甙中,毒,毒时传导,阻,阻滞。,与强心苷,竞,竞争,Na,+,-K,+,ATP,酶,应用：,主要用于,强,强心苷类,药,药物中毒,所,所致的心,律,律失常,也可用于,麻,麻醉、心,脏,脏病手术,后,后室性心,律,律失常,第二十一,页,页，共三,十,十四页。,美西律（,Mexiletine,）,1,化学结,构,构、作用,、,、应用均,与,与利多卡,因,因相似,2,特点,：,口服有效,，,，,常用于维,持,持利多卡,因,因的疗效,，,，,禁忌症：,对重度心,衰,衰、心源,性,性休克、,缓,缓慢型心,律,律失常及,心内传导,(chu,ndo),阻滞者忌,用,用,第二十二,页,页，共三,十,十四页。,C,：明显抑,制,制,Na,通道,普罗帕酮,（,（心律,(xnl),平）,药理作用,及,及应用,阻滞,Na,内流，减,慢,慢传导,降低自律,性,性，对,APD,影响较小,。,。,广谱,，主要用,于,于室性,心,心率失常,。,。,不良反应,心脏毒性,（,（房室阻,滞,滞，心动,过,过缓）,恩卡尼,劳卡尼,氟卡尼,第二十三,页,页，共三,十,十四页。,类：,受体阻滞,药,药,主要通过,阻,阻断,受体而发,挥,挥作用,普萘洛尔,（,（,Propranolol,心得安）,1.,自律性：,阻,阻断心脏,受体，降,低,低窦房结,、,、浦氏纤,维,维自律性,2.,传导性：,治疗量,:,抑制,(yzh),0,相,Ca,内流，房,室,室结传导,性,性,高浓度,:,膜稳定作,用,用,抑制,0,相,Na,内流,浦氏纤维,传,传导,3.ERP,：延长房,室,室结,ERP.,抗心律失,常,常基础,第二十四,页,页，共三,十,十四页。,降低心肌,O,2,，减轻心,肌,肌缺血，,有,有利,(yul),心律失常,的,的治疗。,应用,主要,(zhyo),用于室上,性,性,(,房颤,房扑,心动过速,),窦性心动,过,过速,合并有高,血,血压、心,绞,绞痛的患,者,者,仅对运动,或,或精神因,素,素所致室,性,性心律失,常,常有效。,第二十五,页,页，共三,十,十四页。