ERAS(护理)

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,优化流程准确执行,临床护理在ERAS中的作用,外三病区王润力,2021/10/10,1,加速康复外科（,ERAS,）概述,及临床获益,1,2021/10/10,2,ERAS,概述,ERAS,(,EnhancedRecoveryAfterSurgery),，,即,加速康复外科,，又称,FTS,(fast-track surgery),是指采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。,2021/10/10,3,Henrik Kehlet,教授,丹麦哥本哈根大学,Henrik Kehlet,教授于,1997,年提出,ERAS,概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。,2021/10/10,4,丹麦外科医生,Kehlet,教授首次提出,ERAS,概念,NHS,引入,ERAS,项目，并由英国卫生部和皇家学院支持执行,第一届全球ERAS年会在法国召开,ERAS,概念被写入我国普通外科研究生教材,普通外科学,ESPEN,提出围术期整体管理方案，奠定了,ERAS,的基础,第一部,ERAS,专家共识正式发布,2005,年,2,黎介寿院士首次将ERAS理念引入中国,1997,年,1,中国发表国际上有关胃癌ERAS的第一个临床应用研究,中国第一个,ERAS,协作组成立,中国第一个,ERAS,专家共识发表,中国第一届,ERAS,大会召开,ERAS学会于瑞典成立,2015,年,2006,年,2007,年,2009,年,2010,年,2012,年,ERAS诞生近20年来，取得多项进展和突破,2021/10/10,5,多个领域已制定了相应的,ERAS,指南共识,NHS-ERAS,指南,ASGBI-ERAS,指南,骨关节术,ERAS,指南,结直肠术,ERAS,手册,肾切除术,ERAS,手册,2021/10/10,6,ERAS,理念核心,减少应激和创伤,Br J Anaesth.1997;78:606-17.,激素,创伤,炎症反应,减轻,应激反应,的干预措施,合理充分的镇痛药物,手术切口最小化,缓解疼痛,营养物质给予,调节合成代谢,/,分解代谢,防止低体温,减轻炎症反应（药物）,更全面地重视,微创理念,2021/10/10,7,ERAS,可缩短患者住院时间,ERAS,可缩短住院时间,2.5,天,Clinical Nutrition 29(2010)434440,注：,该荟萃分析共纳入,6,个研究,452,例结直肠手术患者。患者施行,ERAS,项目的数量为,4-12,个，平均,9,个。,2021/10/10,8,ERAS,可降低患者再入院风险,ERAS,可降低患者再入院风险,20%,Clinical Nutrition 29(2010)434440,注：,该荟萃分析共纳入,6,个研究,452,例结直肠手术患者。患者施行,ERAS,项目的数量为,4-12,个，平均,9,个。,2021/10/10,9,ERAS,可降低患者死亡率,ERAS,可降低患者死亡风险达,47%,！,Clinical Nutrition 29(2010)434440,注：,该荟萃分析共纳入,6,个研究,452,例结直肠手术患者。患者施行,ERAS,项目的数量为,4-12,个，平均,9,个。,2021/10/10,10,ERAS,可降低患者并发症发作风险,ERAS,可降低并发症发作风险达,47%,之多！,Clinical Nutrition 29(2010)434440,注：,该荟萃分析共纳入,6,个研究,452,例结直肠手术患者。患者施行,ERAS,项目的数量为,4-12,个，平均,9,个。,2021/10/10,11,护士在ERAS实施中的,重要作用,2,2021/10/10,12,麻醉,切口及术式,体温控制,引流管鼻胃管放置,体液管理,术前宣教,优化患者身体状况,术前肠道准备,术前禁食,术前口服碳水化合物及营养,抗焦虑用药,抗血栓治疗,预防性抗生素治疗,预防性镇痛,术后镇痛,术后尽早下床活动,防止术后恶心呕吐,术后血糖控制,术后营养支持,防止术后肠梗阻,系统评估,ERAS围手术期处理的一系列整合优化措施,护士的工作涉及到,ERAS,方案的全程,2021/10/10,13,以患者为中心，多学科合作是,ERAS,的特征,护理工作贯穿,ERAS,全过程,护理,其他,药剂,营养,家属,麻醉,患者,外科,康复,中国护理管理,.2014,14(2):215-218.,ERAS,：需要多部门合作，,护理团队,是其中不可或缺的组成部分,2021/10/10,14,护理人员如何,有效执行,ERAS,方案，,为患者带来获益？,ERAS,2021/10/10,15,手术前,2021/10/10,16,配合医生完成患者术前检查,1,确定入院,与医生交接当日拟收治入院待手术的患者,2,术前检查,门诊收集患者基本信息，安排各项术前检查,3,处理异常,跟踪检查结果，发现异常指标，及时进行处理,4,安排会诊、复查等,5,结果反馈,是否手术,与医生进行交接，并反馈处理结果,根据检查结果，判断是否安排手术,2021/10/10,17,如果检查结果正常，但近日无法安排手术，指导患者进行生活方式调整,建议患者适当增加运动训练，如散步、登楼梯等,告诫患者戒烟、禁酒,以优化患者身体状况，为手术做准备,若果患者近日无法安排手术，可以先指导患者进行生活方式上的调整,2021/10/10,18,如果检查结果正常，并在近,1-2,日内进行手术，帮助并引导患者做术前准备,2021/10/10,19,术前准备,1,：对患者进行术前宣教,术前宣教的内容,包括,告知患者麻醉和手术过程，减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑。,告知患者ER,AS,方案的目的和主要项目,鼓励患者术后早期进食、术后早期活动、宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识，增加方案施行的依从性。,术前需告知患者戒烟、戒酒，同时建议术前进行物理治疗，并行肺功能康复锻炼。,宣教展板,床边宣教,患教视频,2021/10/10,20,不,常规做肠道准备,不,彻夜禁食,22:00,6:00,术前,2h,可进水,术前,6,小时，禁食固体食物，术前,2,小时，禁食透明食物，不彻夜禁食，术前,10h,、,2h,口服葡萄糖水共,1500ml,术前准备,2,：,术前禁食,2021/10/10,21,术前准备,3,：,术前,营养支持,人工营养支持不是必须的,若患者严重营养不良，则应该给予口服营养补充剂或术前肠内营养。常规使用口服碳水化合物（给予小于,400,毫升,10%,的葡萄糖），糖尿病患者同时给予降糖药物,ERAS,2021/10/10,22,术前准备,4,：,术前,抗血栓治疗,所有手术患者均应在术前一晚服用,低分子量肝素,（依诺肝素,20mg,），并在住院期间持续使用,另外，应使用,弹力袜,（,TED,）预防深静脉血栓,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009,2021/10/10,23,手术中,2021/10/10,24,了解,ERAS,在手术中的各注意事项,胸段硬膜外麻醉，避免使用长效阿片类药物,应尽可能地使用小切口。结肠切除术推荐使用腹腔镜，其他术式根据疾病不同来评估是否选择腹腔镜微创术式,预防术中低体温，保持患者正常体温不低于,36,度,避免体液超载：推荐经食道多普勒监测心输出量以优化液体平衡：低血压时使用血管加压素：晶体平衡液优于生理盐水；术后尽可能停止静脉补液，尽早从肠道补充液体,免常规放置鼻胃管。不鼓励腹腔引流,2021/10/10,25,手术后,2021/10/10,26,建议患者术后,(,即日,),开始营养支持,鼓励患者术后开始经口进食。,经口营养补充（约,200ml,，高能量食品，每日,23,次）,应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。,推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。,ERAS,2021/10/10,27,指导患者刺激胃肠蠕动、防止肠梗阻,咀嚼口香糖和口服缓泻剂可以刺激胃肠蠕动，早期进食也有利于刺激肠蠕动,咀嚼口香糖,口服缓泻剂,早期进食,2021/10/10,28,指导患者术后尽早,(,手术当日,),进行康复锻炼,有效控制患者的疼痛,是鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提,术后当日,采用半坐卧位/斜坡位，坐椅子或行走30-60分钟，共离床活动,2小时,；之后每天下床活动,6,小时,Clinical Nutrition(2005)24,466477,Current Opinion in Critical Care:April 2006-Volume 12-Issue 2-p 166-170,2021/10/10,29,充分镇痛是早期下床活动的重要,保障,3,测量患者的心率，血氧饱和度和血压,4,观察引流管处有无渗血,1,观察神志情况,询问有无不适,6,床边坐立2-3min和床边站立2-3min均无不适，协助患者走动,2,用VAS评分评估疼痛情况（一般VAS评分在4分内）,5,妥善固定引流管且腹部用腹带约束,活动前准备,术后康复锻炼应做好活动前准备工作，,充分镇痛,是早期下床活动的重要,保障,2021/10/10,30,无痛,有点痛,轻微疼痛,疼痛明显,疼痛严重,剧烈痛,0 2 4 6 8 10,0,：无痛 ,3,：轻度疼痛,4,6,：中度疼痛 ,7,：重度疼痛,WONG-BAKER,面部表情量表,数字等级评定量表（,NRS,）,疼痛评估量表,注：,数字等级评定量表,(NRS),：,用,0,10,数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，,0,为,无痛，,10,为最剧烈疼痛，,3,为轻度疼痛，,4-6,为中度疼痛，,7,为重度疼痛。,Wong-Baker,面部表情量表,:,由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。适用于交流困难如儿童,(3,5,岁,),、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者。,术后“充分镇痛”及“疼痛评估”是,ERAS,中的重要环节,护士及时准确的评估疼痛,非阿片类止痛用药，做到充分止痛,2021/10/10,31,充分镇痛是,ERAS,成功执行的关键因素,Wright CD,et al.Ann Thorac Surg.1997 Aug;64(2):299-302.,各原因导致患者术后延迟出院的比例,2021/10/10,32,ESRA,欧洲指南,European Association of Urology 2012,NSAIDs,对术后轻度或中度疼痛疗效确切,NSAIDs,是,ERAS,指南推荐的术后镇痛基础用药，,NSAIDs,对术后轻度或中度疼痛疗效确切,术后镇痛可选择,NSAIDs,为基础用药,2021/10/10,33,疼痛强度评分,Wong-Bakcr,脸：,向患者解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选,择能够代表其疼痛程度的表情。,麻醉药品临床使用与规范化培训,疼痛强度的常用评估方法,Wong-Bakcr,脸,2021/10/10,34,加强血糖控制,胰岛素抵抗和高血糖与术后患者发病率和死亡率密切相关。,ERAS,要求改善患者胰岛素抵抗，,加强血糖控制,，避免低血糖。,尽量避免高血糖，同时不能导致低血糖的发生,Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.,Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800,.,Clin Nutr.2012 Dec;31(6):8