多器官功能衰竭护理查房--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,多器官功能衰竭病人护理查房,1,ppt课件,一、病情介绍,床号：,50,床,姓名：甄锐,性别：男,年龄：,82,岁,诊断：,COPD,入院时间：,18,-,1-28,主管医生,：尤勇,包干,护士：,杨花丽,2,ppt课件,一、病情介绍,主诉：咳嗽咳痰发热一天,患者于入院一天前无明显诱因出现咳嗽咳痰发热，咳嗽剧烈，严重影响生活，咳大量白色粘稠状痰，持续性低热可至,38.5,。伴气促胸闷，老厚尤甚。无喘息，无端坐呼吸，无双下肢水肿。家中自行服药，用药不详，无缓解，故来我院就诊，门诊以,“,慢性阻塞性肺疾病,”,收入我科，患病来，饮食，精神一般，睡眠差，大小便正常，体力有所下降，体重无明显减轻。既往有高血压病史多年。,3,ppt课件,一、病情介绍,入院时神志清楚，,T37.8,，余正常，行一级护理，给氧,3L/min,，,3/2,气促胸闷请心内科会诊记,24h,出入量，诊断肺部感染，心力衰竭，低蛋白血症，,4/2,夜间主诉心前区不适予心电监护，,7/2,因持续低热，彩超示纵膈内、双侧肺门及腋窝区多发淋巴结请血液科会诊考虑：肿瘤性疾病可能，感染性疾病，,1/3,患者精神状态差，神志嗜睡，,T39.4,，遵医嘱告病重，行一级护理，清淡饮食，,Barade,评分：,19,分，,ADL,评分：,35,分，跌倒评分：,14,分，,2/3,危急值血红蛋白,41g/L,，予去白细胞悬浮红细胞,2U,输注，精神状态较前好转。,4,ppt课件,二、检查结果,诊断提示,1.,肺气肿，肺大泡，双肺小结节，冠脉钙化，肺,A,干增宽，纵膈内、双侧肺门及腋窝区多发淋巴结，双侧胸腔积液，盆腔积液，肝囊肿，胆囊毛躁，脾肿大，肝内稍高回声病灶,2.,脑白质病变并多发梗塞、局部软化灶、胶质增生。,血管彩超提示：,双颈总动脉内膜不均增厚伴斑块形成。,心脏彩超：心包积液，二尖瓣，三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减低，,5,ppt课件,二、检查结果,电解质：,ca,：,1.79mmol/L,c-,反应蛋白,25.2ng/L,，肌酐,144umol/L,，白蛋白,32.1g/L,，血沉,160mol/hr,，血红蛋白,41g/L,，血清肌钙蛋白,176.2pg/mol,血浆氨,59.7,，,CA199 73.62u/ml CA125 116.7u/ml,，降钙素原,3.95ng/ml,，前列腺抗原,7.77ng/ml,6,ppt课件,三、体检结果,T,，,P,次,/,分，,H,次,/,分，,BP mmhg,。神志清楚，呈痛苦面容，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径约,2.5mm,，对光反射存在。,查体：头颅无畸形，毛发分布正常，眼睑无浮肿、下垂，结膜苍白，巩膜无黄染，鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻粘膜正常，口唇无苍白、发绀，口腔粘膜溃疡，齿龈无红肿，舌体大小正常，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无红肿。,肺底可闻及干湿罗音、少量哮鸣音，,心脏未闻及明显杂音，腹部呈蛙状腹，有压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿,未触及浅表淋巴结肿大，胸骨无压痛，脊柱生理弯曲度存在、无畸形，无叩击痛，四肢肌力、肌张力正常，活动自如，关节无红肿，无水肿，双侧膝腱反射对称存在，患者体型偏瘦，皮肤干燥，皮肤黏膜无黄染、无出血点、无发绀，被迫体位，查体不合作。报告完毕。,7,ppt课件,治疗,给予抗感染，护胃，护肝，利尿治疗。,给予改善循环，营养脑细胞，脑保护治疗,给予酸碱失衡治疗，应用糖皮质激素,抗血小板聚集，调脂，稳定斑块治疗,8,ppt课件,护理诊断,感染,气体交换受损,活动无耐力,生活自理能力下降,舒适的改变,有受伤的危险,潜在并发症：继发感染休克，梗塞，心衰，猝死，有皮肤完整性受伤的危险，多器官功能衰竭,9,ppt课件,病情观察及护理要点,1,、感染 与致病菌引起肺部感染有关,（,1,）监测生命体征的变化，特别是体温的变化，高热者给予降温。严格遵医嘱使用抗生素,（,2,）保证室内空气清新，早晚开窗通风,10,分钟，指导患者多饮水。,（,3,）合理饮食，多吃易消化，又富含高蛋白等营养类食物，避免油腻性食物；,（,4,）,.,保证充足的睡眠；,.,保持大便通畅，可以多吃蔬菜、水果，如菠菜、芹菜，火龙果、猕猴桃，适当多喝蜂蜜水，或者在医生指导下使用通便药物。,10,ppt课件,病情观察及护理要点,2,、气体交换受损 与肺部炎症、痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关,1,.,患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。,2.,遵医嘱给予持续低流量吸氧，一般,2,3l/min,，浓度为,30%,35%,，同时保持输氧装置通畅，定时检查管道是否通畅。,3.,鼓励患者训练缩唇呼吸及腹式呼吸：,（,1,）缩唇呼吸：坐位，经鼻吸气，稍做停顿后经口呼气，吸呼比,1,：,2,，避免屏气。（,2,）腹式呼吸：一手放在上中腹部，另一手放在胸部前壁，闭住口，鼻腔缓缓吸气，腹部凸起，然后通过口缓慢地呼气，腹部凹入。,4.,定期监测动脉血气分析。,5.,保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，使用雾化吸入或体位引流，并协助患者翻身拍背，促进痰液排出，以利呼吸。,6.,教会患者合适的咳嗽咳痰方法,7.,保持大便通畅，多吃水果及蔬菜等含纤维丰富食物，避免摄入产气食物，以免腹胀加重呼吸困难。,8.,遵医嘱合理使用抗感染的药物，消除肺部炎症，促进气体交换，并观察用药后的效果。,9.,密切观察患者的呼吸频率、节律及血氧饱和度变化。,11,ppt课件,病情观察及护理要点,3,、活动无耐力 与营养缺乏，疾病有关,措施：,加强巡视病房，主动询问有无需求，帮病人解决问题做好生活护理,鼓励患者进高蛋白、高热量易消化食物，摄取充足的营养，保证身体基本需要，饮食上由稀到稠，又少量到多量,与病人或家属共同制定适宜的活动计划，以病人能耐受为标准，逐渐增加活动量和活动时间，,必要时协助病人进行肢体功能锻炼,12,ppt课件,病情观察及护理要点,4,、生活自理能力下降 与体力与耐力不足有关,措施：,将呼叫器、日常用物放在病人伸手可及的地方；病人呼唤时及时应答,协助洗漱、更衣、床上擦浴等，鼓励病人逐步完成各项自理活动,帮助病人取适合的就餐体位，饭菜摆放合理，进餐后及时清理床单位,13,ppt课件,病情观察及护理要点,5,、舒适的改变 与病情有关,措施：,给病人提供整洁、安静、空气新鲜、光线柔和,的病室，以利病人休息，避免环境刺激，加重头,晕,病人不能自理活动时，协助病人完成生活护理，如：,梳头、洗脸、入厕、穿衣等，使病人卧床,期间感到清洁舒适,卧床休息，给予舒适的卧位，每天保证睡眠,8,小时以,上，指导患者避免突然扭转体位及颈部,14,ppt课件,病情观察及护理要点,6,、有受伤的危险 与乏力有关,措施：,将常用的物品放于病人容易取到的地方,病人活动时，保持地面干燥，移开室内障碍物，并有人陪伴，以保证病人的安全,向患者及家属讲解预防跌倒、坠床的措施，并悬挂风险警示牌以示提醒,15,ppt课件,病情观察及护理要点,保持病室环境安静，地面干净，按医嘱服用降压药。降压药后如有晕厥，恶心，乏力时，立即平卧，头低足高位，促进静脉回流，增加脑部血流量，服药后不要站立太久，外出时要有人陪伴，防止摔倒，起床动作要慢，,洗澡时间不宜太长，外出活动注意安全。有头晕眼花症状时应卧床休息。指导病人做到三个十秒：,起床后静坐十秒，静坐十秒后站立，站立十秒后迈步。,16,ppt课件,病情观察及护理要点,潜在并发症：,（,1,）皮肤色泽及肢端温度：面色苍白、甲床青紫、肢端发凉、出冷汗，都是微循环障碍、休克严重的表现。若全身皮肤出现花纹、淤斑则提示弥散性血管内凝血。,（,2,）详细记录尿量：尿量是作为休克演变及扩容治疗等的重要参考依据。,（,3,）输液过程中应注意输液速度与量，输液过速或过量可造成心力衰、肺水肿、脑水肿；输液速度过慢或量少则不能及时补充血容量。若输液过程中患者突然出现胸闷、气急、面色苍白、冷汗烦躁不安、有泡沫样血性痰、肺部有哕音等应考虑急性心力衰竭、肺水肿等可能，要立即减慢或停止输液，取半坐卧位吸氧，并通知医师处理。,(4),注意口腔清洁卫生，做到早晚刷牙，饭后漱口；保持呼吸道通畅，指导有效咳嗽，做深呼吸运动，必要时雾化排痰，多饮水，防止肺部感染；按时翻身扣背，做好皮肤护理，防止压疮。,17,ppt课件,病情观察及护理要点,做好基础护理，加强心理护理,MODS,的病人除做好上述合并症的护理外，还应保持室内的清洁卫生，保持适当的温、湿度，注意口腔、鼻饲和皮肤护理。定期清洁口腔、翻身、防止口腔炎和褥疮。饮食宜清淡，少食多餐，保持大便通畅。对发热患者应采取温和的降温方法，避免使用大量激素使体温骤降发生虚脱。在做好基础护理的同时，也应做好心理护理。由于病情危重，病人极易产生恐惧、焦虑悲观心理。护理人员首先要有强烈的同情心，给予病人关心体贴，耐心疏导，实施有效的心理护理，清除患者心理上的各种障碍，使其积极配合治疗，促进疾病的康复,18,ppt课件,MODS,相关知识,器官功能障碍综合征,(MODS),又称为多系统器官功能衰竭（,MSOF,）或称多器官衰竭（,MOF,），是指在严重感染、创伤或大手术等急性疾病过程中，同时或相继并发一个以上系统或（和）器官的急性功能障碍或衰竭，一般肺先受累，次为肾、肝、心血管、中枢系统、胃肠、免疫系统和凝血系统功能障碍。多器官功能障碍综合征发病的特点是继发性、顺序性、和进行性。,19,ppt课件,病因,1.,严重创伤：多发性创伤、大面积烧伤、挤压综合征等。,2.,严重感染：如急性梗阻性化脓性胆管炎、严重腹腔感染、继发于创伤后的感染等。,3.,外科大手术：如心血管手术、胸外科手术、颅脑手术、胰十二指肠切除术等。,4.,各种类型的休克。,5.,各种原因引起的低氧血症：如,吸入性肺炎,及急性肺损伤等。,6.,心跳骤停 复苏不完全或复苏延迟。,7.,妊娠中毒症。,8.,其它：如急性出血性坏死性胰腺炎、,绞窄性肠梗阻,、大量快速输血、输液等。,9.,有的病人可能存在一些潜在的易发因素：如高龄、免疫功能低下、,营养不良,、慢性疾病及器官储备功能低下等。,20,ppt课件,临床类型,1,、一期速发型一期速发型指原发急性病因发病,24,小时后，即出现两个或更多的系统器官功能障碍，该类常常是原发急症特别严重。对于发病,24,小时内因器官衰竭死亡者，一般只归于复苏失败，而不作为,MODS,。,2,、二期迟发型二期迟发型指首先出现一个系统器官功能障碍（多为心血管或肾或肺的功能障碍），之后似有一稳定阶段，过一段时间再出现其他或更多系统器官的功能障碍。,21,ppt课件,发病机制,正常情况下，感染和组织损伤时，局部炎症反应对细菌清除和损伤组织修复都是必要的，具有保护性作用。当炎症反应异常放大或失控时，炎症反应对机体的作用从保护性转变为损害性，导致自身组织细胞死亡和,器官衰竭,。无论是感染性疾病（如严重感染、重症肺炎、,重症急性胰腺炎,后期），还是非感染性疾病（如创伤、烧伤、,休克,、重症急性胰腺炎早期）均可导致,MODS,。可见任何能够导致机体免疫炎症反应紊乱的疾病均可以引起,MODS,。从本质上来看，,MODS,是机体炎症反应失控的结果。,22,ppt课件,发病机制,感染、创伤是机体炎症反应的促发因素，而机体炎症反应的失控，最终导致机体自身性破坏，是,MODS,的根本原因。炎症细胞激活和,炎症介质,的异常释放、组织缺氧和自由基、肠道屏障功能破坏和细菌和（或）,毒素,移位均是机体炎症反应失控的表现，构成了,MODS,的炎症,MODS,的发病机制,反应失控的,3,个互相重叠的发病机制学说,炎症反应学说、自由基学说和肠道动力学说,23,ppt课件,发病机制,MODS,的发病机理非常复杂，多数观点认为，尽管病因多种多样，导致,MODS,发生发展的机制是共同的。当机体经受打击后，发生全身性自我破坏性炎性反应过