卵巢恶性肿瘤保育治疗

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,卵巢恶性肿瘤的 保留生育功能治疗,徐丛剑,复 旦 大 学 附 属 妇 产 科 医 院,分类法,文字游戏,肿瘤治疗,雪中送炭,锦上添花,表面上皮间质肿瘤,(Surface epithelial-stromal tumors),性索间质肿瘤,(Sex cord-stromal tumors),生殖细胞肿瘤,(Germ cell tumors),混合性生殖细胞性索间质肿瘤,(Mixed germ cell-sex cord-stromal tumors),卵巢网肿瘤及相关病变,(Tumors and related lesions),性质混杂的卵巢肿瘤及卵巢瘤样病变,(Miscellaneous tumours and tumour-like conditions of ovary),淋巴瘤与白血病（,Lymphomas and leukaemias),卵巢继发性肿瘤（,Secondary tumours of the overy),瘤样病变（,Tumor-like,lesions,）,3,卵巢肿瘤组织学分类（,WHO,，,2002,法国,Lyon,）,分类法,文字游戏,肿瘤治疗策略,盆腔廓清术：生存质量？,“活着才有生存质量”,船坚炮利 摧枯拉朽,保乳手术：和谐共处,苦撑待变,雪中送炭 锦上添花,卵巢良性肿瘤保留生育功能,复发,扭转,上皮性肿瘤,育龄：,17.4%,生殖细胞恶性肿瘤：,可见于,20,30,岁，年龄更大的罕见,20,岁：,70%,的卵巢肿瘤为,生殖细胞来源，,其中,1/3,为恶性,75%,无性细胞瘤发生于,10-30,岁，,10%-15%,为双侧,颗粒细胞瘤：,青春期前患者占,5%,；其它分布于,各年龄段；双侧病变仅占,2%,5%,伴发子宫内膜癌，,25%-50%,合并子宫内膜增生,支持细胞间质细胞肿瘤：,罕见，常见于,20-40,岁，,40,岁占,75%,，双侧性,1%,卵巢恶性肿瘤：年龄分布,FIGO,推荐,：,应按规范进行分期手术评估,术中证实为单侧卵巢受累且包膜完整,对侧卵巢检查正常,(,不需行剖检术,),符合以上条件可考虑保守手术！,卵巢癌（上皮性）,NCCN,某些明显为早期和,/,或低危肿瘤（生殖细胞肿瘤、低度恶性潜能病变、早期浸润性上皮肿瘤或性索间质肿瘤）患者，如希望保留生育功能，可以考虑患侧附件切除，保留子宫和对侧卵巢。,全面手术分期仍需进行，以排除可能存在的隐匿性高期别疾病,。,NCCN,NCCN,2005,年,渴望保留生育功能的,I,期,患者,2009,年中国版,-,经全面分期术后适用于所有分化程度的,肿瘤局限于一侧卵巢的临床,I,期患者,Novak,s,妇科学，第,14,版,渴望保留生育的,Ia,期高中分化患者，,可考虑保留子宫和对侧卵巢,建议完成生育后行子宫和对侧卵巢切除术,-,低危：高分化、非透明细胞型、包膜完整（无破裂或,术中破裂,）、卵巢表面无肿瘤、无腹水、腹腔细胞学阴性、,无致密粘连、二倍体肿瘤（而不是非整倍体）,渴望（强烈要求！不仅仅是,“,要求,”,）,生育的年轻患者,IA,期（,全面手术分期,明确：,局限于一侧；包膜完整；腹冲液阴性；,对侧卵巢外观正常或活检阴性；,“,高危区域,”,探查或活检均阴性）,细胞分化好,(G1),有密切随访条件,完成生育后,根据情况,再行子宫和对侧附件切除术,基本一致的,谨慎,意见,？,I,期,G1,、,G2,肯定安全吗？,I,期,G1,、,G2,，患者强烈要求？,除分期、分化程度外，组织学亚型？,“,保留生育功能的手术,”,范围？对侧楔切？,腔镜手术？,术后如何监测？,是否化疗？,完成生育后,根据情况,再行子宫和对侧附件切除术？,是否可以超促排卵？,Vergote,：,1545,例,Ia,期，根治性手术后：,345,例复发（,22.4%,），,5,年存活,82.6%,；无瘤,80.4%,Ahmed,：,194,例保守：,5,年存活：,Ia 93.7%,；,Ib 92%,；,Ic 83%,-,保守与根治：相似！,（注意,保守性手术之前,与患者交流时的说法！,充分,知情同意极其重要！,）,Olivier,：,Ia,：,10%,15%,发生淋巴结转移,（主要是低分化者）,5,年复发：,Ia G1 5%,G2 25%Ic 14%,I,期,G1,、,G2,肯定安全吗？,I,期,G1,、,G2,？,有学者将手术指证扩大至,G3,、,IC,和,期,Raspagliesi,：保守性手术,Ia,2,例、,Ic 2,例和,c 6,例，,无一例复发,Schilder,：,52,例,Ia,、,Ic(Gl-G3),患者行保守性手术，,5,年、,10,年生存率分别为,98,、,93,，,与接受根治术者相当,Olivier,：复发于保留卵巢：,Ia G1,：,75%Ia G2,：,50%,Ic,：,11%,I,期,5,例保守者：,3,例复发，,2,例死亡,Morice,：在所有高于,Ia,接受保受手术的患者中，,8,10,例发生了复发，,Ic,全部复发,分期手术,IA,期、,G1(,部分,G2)I,期,G3,病例很少，证据欠可靠,组织类型？,Morice,：组织学类型为浆液性、粘液性或内膜样癌,Christer,：透明细胞癌复发率,28%,无论期别如何，均需作根治术,NCCN,：透明细胞癌为,G3,“,保留生育功能的手术,”,范围？,至少保留子宫和一侧卵巢,借助辅助生育，仅保留子宫,“借腹怀胎”，仅保留一侧卵巢,患侧卵巢输卵管切除,+,对侧卵巢楔切,患侧卵巢输卵管切除,患侧卵巢肿瘤剔除,分期手术：,盆腹腔淋巴结切除或活检、大网膜切除、,腹膜多点活检、,腹水细胞学检查,对侧卵巢楔切：,Munnell,：,12%,对侧隐匿性转移,Benjamin,、,Amsalem,：,118,例，,3,例对侧阳性，均为,G3,Ic,、,G3,、浆液性癌、对侧可疑病变应楔切,Colombo,、,Zanetta,、,Morice,：,Ia,楔切未发现转移,术后炎性粘连影响妊娠,-,不应楔切,手术方式,保守性手术之前,充分,知情同意,全面的手术分期,正中切口,腹水或腹冲液细胞学检查,探查腹膜及腹腔内脏器，除可疑部位活检外，对膀胱腹膜反折、子宫直肠陷凹、双侧结肠旁沟、横隔下腹膜和双侧盆壁等处随机活检,局限于卵巢的肿瘤仔细检查包膜是否完整,保留生育功能手术方式,患侧附件切除,+,结肠下网膜切除,+,选择性盆腔和腹主动脉旁,淋巴结切除术,腔镜手术？,手术技能：,全面分期？肿瘤破裂？,气腹压力？,减少粘连,术后如何监测？,3,6,个月一次,超声检查、,PET-CT,CA125,子宫直肠陷凹积液检查及细胞学检查,完成生育后或多次尝试未生育,根据情况,再行子宫和对侧附件切除术？,一般建议：完成根治性手术,患者及家属意见,BRCA,文献统计,215,例早期卵巢上皮癌患者经保留生育功能手术治疗后，有,48,位妇女相继妊娠,98,胎。,是否化疗？,影响内分泌功能？,-,一过性影响？,卵泡数减少，成熟障碍，早衰,30%,影响子代健康？,低体重儿发生率较高，子代畸形率较高,改善预后？有争议,全面分期,Ia,、,Ib,（,G1,、,G2,）,-,不化疗,否则,-,化疗,GnRH,激动剂和拮抗剂,辅助生育？,超促排卵促进复发？尚无定论！,低温冷冻卵巢？冻存前活检阴性是前提！,卵巢上皮性交界性肿瘤,特点,发病年龄 比上皮性卵巢癌患者,小,15-20,岁,单侧居多,浆液性,50%,粘液性,80%-90%,I,期为主,浆液性,60%,粘液性,90%,I,期生存率,5,年,95,-97,10,年,90%,Leek,：,III,期存活率：,5,年,97%,、,10,年,95%,、,15,年,92%,、,20,年,89%,Elizabeth,：,BOT,患者保守手术后复发率,11%,，恶性转归极少,卵巢交界性肿瘤,NCCN,对存在腹膜浸润性种植的,II-,期,BOT,也可采取保留生育功能手术,FIG0,临床,I,期、希望保留生育功能者，经仔细探查腹腔和对侧卵巢后，可以考虑行单侧卵巢切除的保守性手术,迄今积累病例数较少，,知情同意更显重要！,BOT,保留生育功能手术的安全性和妊娠结局,安全性,I,期,BOT,生存率与采用根治性手术相近,复发特点,复发时间普遍较长（,72240个月,）,几乎所有复发均可通过临床、超声和,CAl25检查发现,生存率未因保守性手术而改变,据此一些学者,推测,，,BOT,保守性治疗后出现复发可能为新生肿瘤而非真正意义上的复发。而且复发极大多数仍为交界性，仅有一例为对侧卵巢的内膜样癌,手术范围,仅行囊肿剔除术后复发率为单侧附件切除术的,3,倍,全面分期术后复发率,1.6%,，保守手术为,3.3%,无统计学差异（样本数少？）,化疗？,一般不推荐，但细胞增生活跃者可考虑,妊娠结局,文献统计,350,例,BOT,经治疗，有,93,例成功妊娠,116,胎。,Alexander,：,19,个报道,2479,例,BOT,，,923,例保守，,妊娠率,48%,，辅助生育,16%,研究组,例数,n,卵巢诱导,n,IVF,例数,n,/,期,n,复发,n,妊娠,n,Nijman,（,1992,）,1,0,1,1,0,1,Mantzavinos,（,1994,）,2,0,2,2,0,1,Hershkovitz,（,1998,）,2,1,1,1,0,2,Hoffman,（,1999,）,1,0,1,1,0,1,Madelenat,（,1999,）,16,0,16,2,2,5,Beiner,（,2001,）,7,0,7,2,2,5,Camatte,（,2002,）,5,1,4,2,2,2,表,3 BOT,卵巢超促排卵,/IVF,安全性和妊娠结局,BOT,完成生育后的处理,I,期患者生育后，再次手术根治无助于防止复发，即使复发，很容易通过临床检查发现，通过手术即可治疗除非患者存在心因性因素，一般应严密随访,也有建议对生育前,未进行分期手术者,生育后完成全面分期手术或根治手术,II-,期由于病例数少，有待进一步探讨,影响预后的因素：,手术方式（囊肿剔除）、病理类型（浆液性）、卵巢外种植,分期手术、术后化疗改善预后的证据不足！,卵巢生殖细胞恶性肿瘤（,OGCT,）,5,年存活率：,40,岁：,96.8%,、,95.4%,、,74.5%,III,期：,97.6%,IIIIV,期：,85.5%,未成熟畸胎瘤：,94.3%,无性细胞瘤：,99.5%,内胚窦瘤：,85.4%,只切除患侧附件，几乎不受期别限制,除内胚窦瘤外，,Ia,期术后随访,Ia,期及内胚窦瘤，术后化疗：,BEP,、,PVB,Germ Cell Tumors,NCCN,未强调做分期手术！,卵巢性索间质肿瘤,颗粒细胞肿瘤占,70%,80%,5,年生存率：,I,期：,90%,、,II,期,55,74%,、,IIIIV,期,22,50%,患侧附件切除，须做分期手术,I,期术后可不化疗,可远期（,20,年后）复发,完成生育后是否行根治术尚有争议,Sex cord-stromal Tumors,NCCN,强调做分期手术！,再次强调,-,大部分强调做分期手术！,要有原则，更需充分知情同意！,谢谢！,具有,126,年历史的,“,红房子,”,医院,热忱感谢各位同道,长期以来对我院的大力支持！,