枸橼酸抗凝在血液净化中的应用PPT课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,枸橼酸在血液净化抗凝中的应用,枸橼酸在血液净化抗凝中的应用,血液净化治疗的抗凝,枸橼酸抗凝原理,枸橼酸抗凝的操作,枸橼酸抗凝的临床应用,血液净化抗凝的目标,维持透析器和血路的有效性,减少透析膜和管道对机体凝血系统的激活作用,减少全身出血的危险性,理想的抗凝剂,用量小，维持体外循环有效时间长,不影响或改善透析膜的生物相容性,抗血栓作用强而抗凝作用弱,药物作用时间短,监测方法简单、方便,有拮抗剂,长期使用无严重副作用,血液净化治疗的抗凝剂,全身性抗凝剂,肝素,低分子量肝素,前列腺素,Orgaran,Hirudin,局部抗凝剂,肝素,枸橼酸溶液,抗凝剂的选择,临床情况：活动性出血、手术、外伤等,凝血功能：,APTT,、,WBPTT,肝功能,血小板计数：,2mmol/L(46),才能保证足够的抗凝效果,维持滤器中血液的,WBPTT,或,APTT,延长,80,，试管法凝血时间,2030min,体内血液的,WBPTT,或,APTT,不延长，试管法凝血时间不延长,维持滤器后离子钙浓度,0.250.35mmol/L(1.0 1.4mg/dL),体内血液离子钙浓度,1.01.3mmol/L(4.05.3mg/dL),枸橼酸抗凝,适应症,出血倾向,凝血功能,肝功能障碍,活动性出血,手术前后,心包炎,血小板减少,(1.0mmol/L,使用无钙透析液或置换液时，钙剂速度取,(20 g,葡萄糖酸钙溶解于,1 000ml 5,葡萄糖液,),血钙,0.9,1.0mmo1/L,，输入速度,70ml/h,血钙,1.0,1.1mmol/L,，速度,60m1/h,枸橼酸抗凝的监测,监测指标,滤器后,ACT,滤器后离子钙浓度,体内离子钙浓度,体内碳酸氢根浓度,监测频率,枸橼酸抗凝的副作用,低钙血症,口周麻木、抽搐等,补充钙剂,低血压,代谢性碱中毒,1:3,转换成碳酸氢盐,代谢性酸中毒：肝功能衰竭患者,高钙血症,高钠血症：配方错误,枸橼酸抗凝的临床应用,前瞻、交叉对照研究,ICU,中伴,ARF,危重病人,CVVH,治疗，,49,套滤器,23,套普通肝素抗凝，,26,套枸橼酸抗凝,滤器使用寿命：肝素,40h,，枸橼酸,70h,每天输血比例：肝素,1.0,，枸橼酸,0.2,副作用：肝素出血,1,例，枸橼酸者硷中毒,1,例,枸橼酸抗凝优于普通肝素,Intensive Care Med,2004,30(2):260-5,CVVHF,中滤器失功原因分析,枸橼酸抗凝的肝衰竭患者中的应用,15,例伴出凝血功能障碍肝功能衰竭患者，,CVVHDF,枸橼酸抗凝，无碳酸氢盐透析液,10,例没有任何与抗凝剂相关的不并发症,1,例严重酸中毒，高钙血症，持续时间,8h,，需要静脉补充碳酸氢钠，减少枸橼酸剂量，使用碳酸氢盐透析液,枸橼酸溶液可以用于肝功能障碍患者的,CVVHDF,治疗，但必须监测血碳酸氢根和离子钙浓度,Blood Purif 2006,24:248,枸橼酸抗凝的临床应用,Blood Purif 2006,24:262,56,例次枸橼酸抗凝,HVHF,，,12,例次肝素抗凝,HVHF,枸橼酸抗凝滤器寿命,33h,，肝素抗凝滤器寿命,24h,平均超滤剂量为,49ml/kg/min,枸橼酸抗凝,没有枸橼酸中毒,1,例硷中毒，,1,例低血钠，,1,例低血钾，,1,例高血钾,枸橼酸抗凝的临床应用,CAVHDF,CVVHDF,#Filters,Mean Life,(Hrs),#Filters,Mean Life,(Hrs),Saline,75,23.4,124,19.9,Heparin,131,25.8,89,23.2,Citrate,81,56.3,291,46.7,P value,0.001,0.001,枸橼酸抗凝中全血,ACT,的变化,时间滤器前滤器后,治疗前,118.5,19.1,4h100.925.3198.9 25.1,12h115.8 23.1169.5 43.7,24h116.5 46.5191.7 76.6,36h113.5 29.8179.2 34.1,48h107.9 18.9190.7 26.7,Chinese Medical Journal 2003,116(3):360363,枸橼酸抗凝在普通血液滤过中的应用,18,例,ARF,患者，活动性出血，或高危出血倾向,On-line HF 5h,，置换液钙浓度,1.25mmol/L,4,(136mmol/L),枸橼酸抗凝，流量,(384ml/h),为血流量的,2.5%,，静脉端输入,1000mmol/L,氯化钙溶液,(7.5ml/h),没有滤器凝血，没有严重副作用,HF,前,HF,后,pH,值,7.367.40,碳酸氢根,mmol/L 2426.3,离子钙,mmol/L 1.021.13,Blood Purif 2006,24:260,置换液剂量对枸橼酸蓄积的影响,A,组,(N7)B,组,(N10),P,置换液流量,ml/h10001500,ACD-A(ml/hr)117.2,47.4 143.2,62.8 NS,AST(IU/l)2130,3130 2280,3480 NS,总胆红素,(mg/dl)7.0,5.05 7.73,6.1 NS,滤器前,iCa(mg/dl)3.4,0.32 4.2,0.61 0.001,滤器后,iCa(mg/dl)1.7,0.45 1.6,0.14 NS,血清枸橼酸,(mg/dl)4.8,2.3 2.0,1.0 0.001,滤出液枸橼酸,(mg/dl)59.2,23.41 70.4,13.01 NS,Blood Purif 2006,24:255,CRRT,中低钙血症发生率,枸橼酸抗凝与硷中毒,小结,枸橼酸是血液净化治疗的有效抗凝剂,枸橼酸抗凝是安全的，可以应用于肝功能衰竭患者,碱中毒、低钙血症是枸橼酸抗凝的常见副作用,枸橼酸抗凝需要监测血钙、碳酸氢根,