危重病人的胃肠外营养支持CHENCHUNBO2

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,危重病人的,胃肠外营养支持,第一页，共三十五页。,营养支持的目的,营养支持是危重病人治疗的重要组成局部,维护和改善机体器官、组织、细胞的代谢与功能,调整生理功能，促进病人康复,降低危重病人的死亡率,第二页，共三十五页。,代谢支持,主张在为机体提供必需营养底物的同时，必须,充分考虑到尽量不增加机体各器官的负担,目的是维护细胞代谢，保护和支持器官的结构,和功能，不因不当的营养供给加重对人体器官,和功能的损害,第三页，共三十五页。,代谢支持应用原那么,代谢支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成,减少葡萄糖负荷，40%的NPC由脂肪乳剂提供，以减少因摄入大量葡萄糖所致的代谢副作用,蛋白质的供给增至23gKg-1d-1或氮的摄入量提高至0.30.35gKg-1d-1,提供的NPC35kcalKg-1d-1;热氮为100:1,第四页，共三十五页。,营养支持的时机,初步纠正内稳态失衡后尽早给予代谢支持,在严重应激状态下，机体内亢进的分解代谢并 不能为外源性的营养支持所改变,在应激早期提供过多的能量，反会引起更多的代谢紊乱,第五页，共三十五页。,营养支持的根本原那么,对病人不伤害,提供充足的蛋白质,尽可能经胃肠道进行营养支持,第六页，共三十五页。,营养支持的途径,胃肠内营养EN，TEN,胃肠外营养PN,TPN),TPN(Total Parenteral Nutretion)即“完全胃肠,外营养，亦称为“人工胃肠(Artificial Gut),第七页，共三十五页。,判定病人是否需要,PN,支持,是否能使用胃肠道,胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要,病人的胃肠功能是否紊乱,病人有无胃肠外营养支持的禁忌症,第八页，共三十五页。,危重病人的能量消耗,根底能量消耗：Harris-Benedict公式;20-30KcalKg-1d-1;,50Kg1300Kcald-1、60Kg1500Kcald-1、,70Kg1700Kcald-1、80Kg1900Kcald-1,代谢能量消耗：=根底能量消耗临床校正系数,体温升高1 +12%骨折/创伤 +1030%,严重感染/脓毒血症 +1030%大范围手术(新近)+1030%,ARDS +20%烧伤 +50150%,每天热量总需求：代谢能量消耗(3035 KcalKg-1d-1),第九页，共三十五页。,PN,的营养素成分,“全合一的内容,三大营养,三小营养,水、胰岛素、肝素,第十页，共三十五页。,三大营养,1.,氨基酸,含氮16%，,无水蛋白,质,质6.25,g，,含氮1,g,2.,葡萄糖,(,nonprotein calories,NPC ),非蛋白质,热,热卡,3.,脂肪乳剂,第十一页,，,，共三十,五,五页。,三小营养,1.电解,质,质6种：,钾,钾、钠、,氯,氯、钙、,镁,镁、磷,2.必须,微,微量元素8种：碘,、,、锌、硒,、,、铜、钼,、,、,铬、钴、,铁,铁,3.维生,素,素：水溶,性,性9种,脂溶性4,种,种,第十二页,，,，共三十,五,五页。,水：3040mlKg-1,d-1,胰岛,素,素：控,制,制血糖,促进糖原,、,、脂肪、,蛋,蛋白质合,成,成,肝素,：,：,预,预防静,脉,脉导管血,栓,栓形成,加速血浆,中,中乳糜微,粒,粒的去除,其他组分,第十三页,，,，共三十,五,五页。,葡萄糖的,供,供给,1.氨基,酸,酸糖异生,意,意味着蛋,白,白质的消,耗,耗,2.为了,减,减少糖异,生,生，糖必,需,需得到及,时,时的外源,补,补充糖,节,节氮,糖储藏,极,极少,葡萄糖,依,依赖组织,糖供给,充,充足时，,糖,糖转变为,脂,脂肪,糖供给中,断,断时，脂,肪,肪不能转,变,变为糖,第十四页,，,，共三十,五,五页。,3.提供,能,能量，4Kcal/g,4.适当,的,的糖供给,量,量,葡萄糖最,大,大氧化速,度,度,正常：5mgkg/min,应激：3mgkg/min,应按糖耐,量,量决定供,给,给量，应,激,激时从3,5gKg-1,d-1,开始，逐,渐,渐增加，,约,约占NPC的60%70%,5.监测,血,血糖：6,8mmol/L,第十五页,，,，共三十,五,五页。,脂肪乳剂,的,的供给,1.补充,必,必需脂肪,酸,酸,亚油酸,、,、亚麻酸,、,、花生四,烯,烯酸,2.脂,肪,肪族激素,的,的前体物,质,质,优点:,较,较高的热,量,量密度,满足必需,脂,脂肪酸的,需,需求,等渗性,第十六页,，,，共三十,五,五页。,3.MCT/LCT1:1混合,制,制剂，提,供,供能量9Kcal/g,10%脂,肪,肪乳剂1ml=1Kcal,4.推荐,量,量：12gKg-1d-1(NPC的3040%,2024小时持,续,续缓慢滴,注,注,5.脂肪,乳,乳剂在休,克,克、高热,、,、出血倾,向,向、凝血,功,功能,障碍、高,血,血脂、栓,塞,塞高危因,素,素的情况,下,下禁用,6.监测,：,：血浆,脂,脂肪廓清,试,试验,血清甘,油,油三脂水,平,平,第十七页,，,，共三十,五,五页。,氨基酸的,供,供给,1.合成,蛋,蛋白质(,包,包括酶和,激,激素),合成其它,生,生理活性,物,物质(嘌,呤,呤,嘧啶,等,等),2.提供,能,能量，4Kcal/g,3.由氨,基,基酸提供,能,能量极不,经,经济，还,会,会加重肝,、,、肾,负担,4.氨基,酸,酸的供给,量,量：1.52.5gKg-1d-1,0.20.25gKg-1d-1(以,氮,氮计),第十八页,，,，共三十,五,五页。,5.氨基,酸,酸制剂的,种,种类：,营养型,平,平衡型,氨,氨基酸注,射,射液,创伤或,感,感染用,高,高支链氨,基,基酸注射,液,液,肝衰用氨,基,基酸注射,液,液,肾衰用氨,基,基酸注射,液,液,婴幼儿用,氨,氨基酸注,射,射液,6.热氮,比,比：100150：1,第十九页,，,，共三十,五,五页。,白蛋白的,供,供给,静脉输入,白,白蛋白，,无,无营养学,意,意义,扩充血容,量,量,提高血清,白,白蛋白,结合游离,胆,胆红素,第二十页,，,，共三十,五,五页。,白蛋白的,供,供给,外源性血,清,清白蛋白,不,不能代表,营,营养状态,改,改善，,也,不能代表,肝,肝功能好,转,转,静脉输入,异,异体蛋白,造,造成血浆,蛋,蛋白暂,时升高是,虚,虚假的,第二十一,页,页，共三,十,十五页。,血糖的控,制,制,血,糖,糖正常控,制,制良好,葡,葡萄糖氧,化,化利用正,常,常,免疫功能,、WBC吞噬能,力,力感,染,染率,外,源,源性胰岛,素,素的补充,1.不,一,一定要补,充,充外源性,胰,胰岛素,.补充,外,外源性胰,岛,岛素可克,服,服胰岛素,抵,抵抗,.高血,糖,糖的后果,高渗性,利,利尿、高,渗,渗性非酮,性,性昏迷,葡萄糖,氧,氧化利用,障,障碍营,养,养支持的,目,目的未能,到,到达,脂肪肝,、,、肝功能,不,不全,第二十二,页,页，共三,十,十五页。,血糖的控,制,制,血,糖,糖的控制,目,目标:6,8mmol/L,控,制,制原那么:,对危重,患,患者尽早,测,测定血糖,血糖8mmol/L,，,，IVRI，2U/h,血糖12.2mmol/L，IVRI，3U/h,测血糖Q2h，,要,要求12,24h,达,达标,血糖3,次,次达标，,可,可改为Q4h,血糖高,于,于控制目,标,标，但相,邻,邻两次测,定,定值下降,大,大于,2mmol/L，RI量不,变,变,血糖12.2mmol/L,，,，RI增,加,加12U/h,血糖8mmol/L，RI增加0.51U/h,血,糖,糖6,8mmol/L,，,，RI,量,量,不,不,变,变,血,糖,糖4,6mmol/L,，,，RI,减,减0.5,1U,血,糖,糖2.8,4mmol/L,，,，RI,停,停,止,止,血,糖,糖,小,小,于,于2.8mmol/L,，,，RI,停,停,止,止,，,，IV20%GS20ml,餐,餐,前,前1/2h,血,血,糖,糖,8mmol/L,，,，RI,增,增,加,加1,2U/h,餐,前,前1/2h,血,血,糖,糖,12.2mmol/L,，,，RI,增,增,加,加2,3U/h,第,二,二,十,十,三,三,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,五,五,页,页,。,。,电,解,解,质,质,的,的,供,供,给,给,钾,：,：60,150,mmol/d;KCl4.5,11,g,通,常,常,给,给,3,4g,钠,：,：80,100,mmol/d;NaCl4.7,5.8,g,通,常,常,4,5g,氯,：,：80,100,mmol/d,钙,：,：5,10,mmol/d;,葡,萄,萄,糖,糖,酸,酸,钙,钙,2.1,4.3,g,通,常,常2,g,镁,：,：8,12,mmol/d;MgSO,4,2,3g,通,常,常2.5,g,磷,：,：10,30,mmol/d;,格,利,利,福,福,斯,斯10,ml,含,磷,磷10,mmol,20%,脂,脂,肪,肪,乳,乳,含,含,磷,磷7.5,mmol,第,二,二,十,十,四,四,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,五,五,页,页,。,。,微,量,量,元,元,素,素,的,的,供,供,给,给,微,量,量,元,元,素,素,制,制,剂,剂,安,安,达,达,美,美,是,是,成,成,人,人,静,静,脉,脉,营,营,养,养,必,必,不,不,可,可,少,少,的,的,组,组,成,成,局,局,部,部,之,之,一,一,，,，,用,用,以,以,满,满,足,足,成,成,人,人,每,每,日,日,对,对,微,微,量,量,元,元,素,素,的,的,生,生,理,理,需,需,要,要,安,安,达,达,美,美10ml,能,能,满,满,足,足,成,成,人,人,每,每,天,天,对,对,铬,铬,、,、,铜,铜,、,、,铁,铁,、,、,锰,锰,、,、,钼,钼,、,、,硒,硒,、,、,锌,锌,、,、,氟,氟,和,和,碘,碘,的,的,根,根,本,本,或,或,中,中,等,等,的,的,需,需,要,要,。,。,第二,十,十五,页,页，,共,共三,十,十五,页,页。,维生,素,素的,供,供给,水溶,性,性维,生,生素,制,制剂,V,佳,佳林,或,或水,乐,乐维,他,他,含,含Vit1、Vit2,、,、烟,酰,酰胺,、,、Vit6、,泛,泛酸,、,、Vit,、,、生,物,物素,、,、叶,酸,酸、Vit,12,，,，大,多,多数,成,成人,和,和体,重,重在10kg,以,以上,的,的儿,童,童，,每,每日,需,需要,量,量为1瓶,，,，危,重,重症,病,病人,可,可达2至4瓶,。,。,脂溶,性,性维,生,生素,制,制剂,维,他,他利,匹,匹特,或,或脂,维,维他,用,以,以满,足,足成,人,人每,日,日对,脂,脂溶,性,性VitA、VitD2、VitE,、,、VitK1的,生,生理,需,需要,，,，成,人,人和11,岁,岁以,上,上儿,童,童每,日,日用,量,量1,安,安瓿,。,。,第二,十,十六,页,页，,共,共三,十,十五,页,页。,免疫,营,营养,在,在,高,高代,谢,谢病,理,理过,程,程中,或,或器,官,官功,能,能不,全,全时,，,，往,往,往伴,有,有免,疫,疫功,能,能的,低,低下,或,或障,碍,碍,某,某,些,些营,养,养物,质,质不,仅,仅能,防,防治,营,营养,缺,缺乏,，,，而,且,且能,以,以特,定,定方,式,式刺,激,激免,疫,疫细,胞,胞，,增,增强,免,免疫,应,应答,功,功能,，,，维,持,持正,常,常适,度,度的,免,免疫,反,反响,，,，调,控,控细,胞,胞因,子,子的,产,产生,和,和释,放