扩张型心肌病

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,扩张型心肌病,(dilated cardiomyopathy,DCM),扩张型心肌病,第1页,心肌病定义和分类,心肌病是指合并有心脏机能障碍心肌疾病，其类型包含扩张型心肌病、肥厚型心肌病限制型心肌病、致心律失常性右室发育不全心肌病、未分类心肌病。,扩张型心肌病,第2页,扩张型心肌病（,DCM,）,肥厚型心肌病（,HCM,）,HCM,以左心室和或右室肥厚为特征，通常表现为室间隔非对称性肥厚、左心室容量正常或减低、左室流出道收缩期压力差加大。,限制型心肌病（,RCM,）,RCM,以一侧或双侧心室充盈受限和舒张期容量降低为特征，收缩功效和室壁厚度正常或靠近正常，可见间质纤维化。,扩张型心肌病,第3页,致心律失常性右室心肌病,致心律失常性右室心肌病以右室心肌被纤维脂肪组织进行性替换为特征，家族性发病颇为常见，多为常染色体显性遗传，心律失常和猝死多见，尤其是年轻患者。临床表现为右心室进行性扩大，难治性右心衰和,/,或室性心动过速。,扩张型心肌病,第4页,未分类心肌病,是指不适合归类为上述类型心肌病，比如弹力纤维增生症，非致密性心肌病、心室扩张不显著收缩功效减退、线粒体损害。有些疾病能够表现为各种类型心肌病特征，如淀粉样变性，系统性高血压。心律失常和传导性疾病能够是原发性心肌病，当前未列入心肌病范围。,扩张型心肌病,第5页,特异性心肌病,是指与特异心脏病或系统性疾病相关心肌疾病。如缺血性心肌病，瓣膜性心肌病、高血压性心肌病、炎症性心肌病、代谢性心肌病、系统性疾病、神经肌肉性疾病、过敏性和中毒性疾病、围产期心肌病、克山病。,扩张型心肌病,第6页,强调一下，缺血性心肌病是冠心病晚期阶段，是因为冠关动脉粥样病变引发心肌氧供和氧需之间不平衡而造成心肌细胞缺血坏死，心肌细胞降低和心肌纤维化，心肌瘢痕形成，最终造成心肌扩大和心力衰竭结果。扩心病是排除诊疗。二者极易相互混同和误诊。判别病史，年纪、心电图改变，冠心病易发原因，心肌酶谱、超声心动图。,扩张型心肌病,第7页,扩张型心肌病（,DCM,）,扩张型心肌病,(dilated cardiomyopathy,，,DCM),特点是以左心室,(,多数,),或右心室有显著扩大，且均伴有不一样程度心肌肥厚，心室收缩功效减退，以心脏扩大、心力衰竭、心律失常、栓塞为基本特征。以往曾被称为充血性心肌病。,本病常伴有心律失常，病死率较高。约,20%,DCM,患者有心肌病家族史。扩张型心肌病诊疗率逐步增加，据预计，年诊疗率约为,8/10,万，患病率约为,37/10,万，其中半数患者年纪在,55,岁以下，约,1/3,患者心功效为,级,(,纽约心脏病协会分级标准,),。但部分未被诊疗轻型患者可能会使实际患病率更高。,扩张型心肌病,第8页,病因,扩张型心肌病是各种原因长久作用引发心肌损害最终止果。,感染或非感染性心肌炎、酒精中毒、代谢等各种原因均可能与扩张型心肌病发病相关。短暂原发性心肌损伤,(,如接触毒性物质,),对一些心肌细胞来说可能是致死性，但残余心肌细胞会所以而增加负荷，发生代偿性肥厚。这种代偿性改变在早期尚能维持心脏整体功效，但最终将表现为心肌收缩和舒张功效障碍。心肌炎现有不可逆心肌细胞死亡，又有由细胞因子所介导可逆性心肌抑制。一些原因,(,如酒精,),即使不直接损害心肌细胞，但如长久作用仍可造成严重心脏功效障碍。另外，许多损伤还会累及心脏纤维支架系统，影响心肌顺应性，从而参加心室扩大发生与发展。,扩张型心肌病,第9页,发病机制,1.,病毒连续感染,病毒感染后体内连续存在病毒,RNA,是病毒性心肌炎进展为扩张型心肌病一个危险原因。病毒对心肌组织损伤既可直接损伤，亦可经过免疫机制造成损伤。当病毒,RNA,连续存在于心肌时，,T,淋巴细胞可浸润心肌组织。研究表明，病毒基因低水平表示可引发慢性进行性心肌损伤，当病毒,RNA,在心肌连续存在,90,天以上时，心肌可展现类似扩张型心肌病病理改变。当机体防御能力降低时，机体可呈慢性病毒携带状态。在此慢性过程中，病毒可存在于脾脏、肝脏、胰腺和全身淋巴结。其危害不在于对心肌直接侵袭，而在于激发机体免疫反应；同时连续存在病毒,RNA,仍可复制，产生无侵袭性但含有抗原性大量病毒,RNA,，诱发机体免疫反应，引发心肌损伤。,扩张型心肌病,第10页,2.,本身免疫反应,当前推测免疫介导心肌损害是,DCM,发病主要机制。,体液免疫：在扩张型心肌病患者血清标本中可检测出各种抗心肌本身抗体，包含抗线粒体,ADP/ATP,载体抗体、抗,1-,肾上腺素能受体抗体、抗,M2,胆碱能受体抗体、抗热休克蛋白抗体、抗肌球蛋白重链抗体、抗支链,-,酮酸脱氢酶,(branched chain alpha ketoacid dehydrogenase,，,BCKD),复合体抗体和抗层粘连蛋白,(laminin),抗体等，这些本身抗体在本病发病中起主要作用。,扩张型心肌病,第11页,细胞免疫：,在扩张型心肌病中，细胞介导异常免疫反应表现为损害淋巴细胞功效、改变淋巴细胞亚群百分比和活化免疫细胞因子系统。扩张型心肌病病人外周血总,T,细胞,(CD3),、抑制性,/,细胞毒性,T,细胞,(CD8),显著降低，辅助性,/,诱导性,T,细胞,(CD4),无显著改变。研究表明，细胞毒性,T,淋巴细胞有体外溶解病毒感染心肌细胞作用。病毒感染后，心肌细胞膜上可展现一个称为,T,细胞受体多肽，,T,淋巴细胞识别并和这种受体结合后，可引发心肌细胞损伤；应用抗,T,细胞受体抗体可使心肌细胞损伤减轻。另外，自然杀伤细胞尚可分泌一个穿孔素,(perforin),，使心肌细胞形成孔状损伤。,扩张型心肌病,第12页,细胞因子作用：,DCM,患者血清中炎症因子水平显著增高，肿瘤坏死因子,(TNF)/,白细胞介素,(IL)-10,比值与血浆肾上腺素水平呈正相关；血清,TNF,受体,(sTNFR),水平与左心室大小相关；白介素含量与心肌重量增加及心肌纤维化程度呈正相关。干扰素,和,TNF-,可诱导心肌细胞表面产生细胞间黏附分子,-1(ICAM-1),，后者在心肌细胞和淋巴细胞联结中发挥作用。,扩张型心肌病,第13页,3.,遗传,扩张型心肌病家族遗传倾向不及肥厚型心肌病，但遗传原因仍起一定作用，扩张型心肌病家族连锁比通常意识到更为多见。有,20%,病人其一级亲属也展现扩张型心肌病证据，提醒家族遗传相对常见,扩张型心肌病,第14页,病理及病理生理,DCM,心脏扩大常两倍于正常人，且都有一定程度心肌肥厚，心脏扩张为普遍性，即各房室腔均扩张，二尖瓣和三尖瓣瓣环增大，偶然有瓣叶边缘增厚，因心肌及心内膜都有纤维化，故心脏外观呈苍白色，心腔内有附壁血栓。,扩张型心肌病,第15页,光镜下：心肌纤维常显著变粗、变性、坏死及纤维化。,电镜下：心肌细胞内肌原纤维含量降低，线粒体增大，增多，嵴断裂或消失，肌浆网扩张，糖原增多。,组织化学检验：琥珀酸脱氢酶、膦酸酯酶和糖原不一样程度降低，钙依赖性,ATP,酶、马来酸脱氢酶、谷氨酸脱氢酶和,5-,核苷酸酶降低，,LDH,和,LDH5,升高，可能与血流动力学失代偿相关。,扩张型心肌病,第16页,DCM,病人因心肌病变，使心脏收缩功效障碍，心排血量降低，心脏残余血量增多，左室舒张末压升高，心腔被动扩张，肺循环与体循环淤血，产生顽固性心力衰竭表现。因为心腔极度扩张，房室瓣环周径增大引发房室瓣关闭不全并产生对应收缩期杂音。历久，左心房、肺动脉压力相继升高，最终出现右心衰，心室腔扩大，心壁内张力增加，氧耗增多，心肌肥厚，心率加速造成心肌相对缺血，而心肌摄取氧能力已达极限，因而可发生心绞痛。心肌病变累及起搏和传导系统时可引发各种心律失常。,扩张型心肌病,第17页,临床表现,起病迟缓，可在任何年纪发病，但以,3050,岁多见，遗传性,DCM,发病更早。,DCM,病程可分为三个阶段：,1.,无症状期,体检能够正常，,X,线检验心脏轻度扩大，心电图非特异性改变，超声心动图测量左室舒张末期内径为,56.5cm,，射血分数,40%50%,之间。,扩张型心肌病,第18页,2.,有症状期,主要表现为极度疲劳、发力、气促、心悸等症状，舒张早期奔马律，超声心动图测量左室舒张末期内径为,6.57.5cm,，射血分数,20%40%,之间。,3.,病情晚期,肝肿大，水肿，腹水等充血性心力衰竭表现，可相对稳定，重复心衰多年至十余年，也可进行性加重，短期内死亡。,多数患者合并有各种心律失常，部分患者发生血栓栓塞或猝死。,主要体征是心脏扩大、奔马律、肺循环和体循环淤血征。,扩张型心肌病,第19页,症状,1.,充血性心力衰竭,为本病最突出表现。其发生主要是因为心室收缩力下降、顺应性降低和体液潴留造成心排出量不足及,(,或,),心室充盈压过分增高所致。可出现左心功效不全症状，常见为进行性乏力或进行性劳动耐力下降、劳力性呼吸困难、端坐呼吸以及阵发性夜间呼吸困难等左心衰表现，病变晚期可同时出现右心衰症状：如肝脏大、上腹部不适以及周围性水肿。,扩张型心肌病,第20页,2.,心律失常,可发生各种快速或迟缓型心律失常，甚至为本病首发临床表现；严重心律失常是造成该病猝死常见原因。,3.,栓塞,可发生心、脑、肾或肺栓塞。血栓起源于扩大心室或心房，尤其是伴有心房颤动时。周围血管栓塞偶为该病首发症状。,4.,胸痛,即使冠状动脉主干正常，但仍有约,1/3,患者出现胸痛，其发生可能与肺动脉高压、心包受累、微血管性心肌缺血以及其它不明原因相关。,扩张型心肌病,第21页,体征,(1),心尖搏动常显著向左侧移位，但左室显著向后增大时可不出现；心尖搏动常弥散；深吸气时在剑突下或胸骨左缘可触到右心室搏动。,(2),常可听到第三、第四心音“奔马律”，但无奔马律并不能除外心衰。第三心音增强反应了心室容量负荷过重。,(3),心功效失代偿时会出现显著二尖瓣反流性杂音。该杂音在腋下最清楚，在心功效改进后常可减轻，有时可与胸骨旁三尖瓣反流性杂音相重合，但后者普通在心衰晚期出现。,(4),心衰显著时可出现交替脉和潮式呼吸。肺动脉压显著增高患者，可于舒张早期听到短暂、中调肺动脉反流性杂音。,(5),右心功效不全时可见发绀、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿，少数有胸、腹水。,扩张型心肌病,第22页,辅助检验,1.,扩张型原发性心肌病心电图,表现,a.,心律失常,b.,第一度房室传导阻滞,c.,非特异性,ST-T,异常,Q,波,d.,室性早博,e.,心房肥大,f.,左束支后分支阻滞,扩张型心肌病,第23页,扩张型心肌病,第24页,2.,线检验：心影增大，心胸比,0.6,，肺淤血征，有时伴胸腔积液。,扩张型心肌病,第25页,3.,超声心动图：,常示以下几项特点：“一大”：全心腔扩大，尤以左心室扩大为显著，左室舒张期抹内径,5055mm,或,=2.7cm/m2,；“二薄”：室壁、室间隔变薄，,711mm,；“三弱”：室壁、室间隔运动普遍性减弱；“四小”：瓣膜口开放幅度小。并可测定左室射血分数（,LVEF,）与舒张功效、肺动脉高压，也可显示心腔内附壁血栓。,扩张型心肌病,第26页,4.,核素显影：,核素心血池显像可见心脏扩大，室壁运动普遍性减弱，整体射血分数及各阶段局部射血分数均下降，心肌灌注显像则见多节段性花斑状改变或节段性减低；心肌代谢显像极少有代谢缺损，多数表现为代谢不均匀，灌注代谢异常心肌节段匹配者占多数。,扩张型心肌病,第27页,.,磁共振成像（）：可见受累心脏扩大，对应心房心室收缩功效减弱。另磁共振光谱分析（）可测定心肌代谢功效障碍。,.,电子束：能准确测量心脏经线，对心功效进行定量分析，观察室间隔和室壁运动情况，并可进行冠状动脉平扫以判别缺血性心肌病。,扩张型心肌病,第28页,.,心导管和血管造影检验：左心室舒张末压、左房压及肺毛细血管契压升高，心排量和每搏量降低，射血分数减低。左室造影可见左室腔扩大，左室壁运动减弱。冠脉造影常正常