抗菌药物管理与

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗菌药物管理与 临床治疗的策略,潘灝白,2011,7,潘灝白,研究方向：医院制剂、临床药学,获省部级科技成果二等奨三项,曾任,SFDA,药品评价中心专家组专家；国家中医药管理局医政司专家组专家；中国药学会医院药学专业委员会首屆、二屆委员；中国医院药学杂志编委、专家审稿员；河南省药学会医院药学专业委员会主委、河南省卫生厅,AIDS,专家救治组药学组组长、厅医院管理年专家组临床药学组组长、省食品药品监督局专家组专家等职。,现任,河南省药学会医院药学专业委员会名誉主委；郑州市卫生局首席科学家,前言,抗生素经常,不是,真正用于细菌感染的治疗，而是用来,满足,患者和医者的,愿望,。,没有一种抗生素能治疗所有的感染性疾病。,临床医生,忽视,了细菌、真菌、病毒拥有的,适应力,和患者的,危险性,。,抗感染治疗是机动灵活的，需要对,微生物学,有基本的了解。,过度,的经验性用药导致高耐药菌的出现並可能发生严重的药品不良反应。,采用,撒网,疗法治疗感染性疾病必须结束，否则我们可能真会进入,后抗生素时代,。,在住院的感染病患者中，耐药菌感染的病死率为,11.7%,，普通感染的病死率只有,5,。,在我国，真正需要使用抗生素的病人不到,20%,，,80%,以上属于滥用。,从,2011,年起卫生部将,多措并举,以抗菌药物临床,不合理应用,问题为突破口，进行合理用药,专项整治,，研究建立抗菌药物临床应用管理的,长效机制,。,卫生部公布的具体措施,包括以下几方面。,制定,医疗机构抗菌药物管理办法,进一步明确医疗机构负责人是本机构抗菌药物合理使用管理的第一责任人，明确对抗菌药物实施分级管理，强化处方点评制度，对医务人员抗菌药物处方资格进行限定，加大监督管理力度。,进一步,完善,抗菌药各项临床应用,技术规范,：,修订完善,抗菌药物临床应用管理规范,，制定,国家处方集（儿童药卷）,、临床路径等技术指导性文件。,进一步,加强,合理用药,监测,。,进一步完善监测技术方案，扩大监测范围，细化抗菌药物临床应用和细菌耐药数据的统计分析，指导临床合理使用抗菌药物。,继续开展全国抗菌药物合理使用的相关,培训,加大,监督检查,力度,：,在全国开展抗菌药物临床应用专项整治活动，通过进一步加大对医疗机构和医务人员抗菌药物处方行为的检查和干预力度，严格控制抗菌药物的不合理使用。,从今年开始，卫生部将开展为期,3,年的专项整治活动，重点对二级以上公立医院的抗菌药物临床应用进行规范,全国抗菌药物临床应用专项整治活动,2011,年实施方案中，卫生部要求卫生行政部门与医疗机构负责人、医疗机构负责人与临床科室负责人分别,签订抗菌药物合理应用责任状,，明确抗菌药物合理应用控制指标。,抗菌药物临床应用情况将纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系，还将作为院长、科室主任,综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标,。,医疗机构要进行院、科两级抗菌药物临床应用情况调查。,二级以上医院要设置感染性疾病科和临床微生物室,，接受抗菌药物治疗,住院患者微生物检验样本送检率应不低于,30%,医疗机构抗菌药物采购目录要在卫生行政部门备案，,三级医院,采购的抗菌药物品种原则上不超过,50,种,，,二级医院,原则上不超过,35,种,。,医疗机构,住院,和,门诊,患者抗菌药物使用率不超过,60%,和,20%,。,类切口手术,患者预防使用抗菌药物比例不超过,30%,，使用时间不超过,24,小时；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前,30,分钟至,2,小时。,医疗机构每月组织对抗菌药物处方、医嘱进行,点评,，对不合理使用抗菌药物前,10,名的医师要进行通报。点评结果作为科室和医务人员,绩效考核的重要依据,。,2011,4,7,世界卫生日,主题：“,抵制耐药性今天不采取行动，明天就无药可用”。抗菌素耐药成全球性严重的公共卫生问题。,“,superbugs,，,no drugs”,！,做好优化（合理）抗菌治疗的,三个层面,抗生素,管理,。,“,为治疗或预防感染，优选抗生素品种、剂量和疗程，以取得最好临床结果、最低的毒性和最少的后续的耐药影响,”,（,Gerding,D,语）,为达此目标而制定的,计划或程序,，即,抗生素管理规划,（,ASPs,）。它是实现优化抗生素治疗的,实施办法,。,优化抗生素,治疗策略,。为应对耐药不断增长的形势变化，就抗生素治疗一般性原则在具体运用上的,调整与举荐,，是对,群体,而言的。,基于,PK,PD,的优化抗生素,治疗方案,。主要是对感染患者,个体,的药物选择和给药方案的,制定与实施,。,抗菌药物管理,牵牛要牵牛鼻子！,管理层的观念转变是最根本的转变,1,，,医院改革,要求把,合理用药,摆上应有的位置。,2,，,合理用药,不仅是“药事”范围的事、不仅是用药的问题，而是贯穿于整个医疗保健的每个环节，牵涉到诊断、治疗、康复、预防、科研及教学等领域，与医疗保健,每个环节的质量,密切相关,。变“药事”为“要事”,3,，,推行和坚持,合理用药,会提升医院管理,运行绩效,和促进医院,服务理念,的改变。,建立合理使用抗菌药物的,“环境保障”,不合理用药，尤其是,滥用抗生素,的原因除了众所周知的,趋利性,外，其,深层的原因,还在于医生的,技术和能力,。试想，,缺乏正确诊断为基础的诊疗能做到合理用药吗？,所以，,非常注重,医生诊断能力的培养和操作技术的培训，并,强化,循证医学,证据,的把握能力训练。与此同时还进行,权限设置，规范流程，有效监控，以及控制院内感染等,。由于有了相应的,“环境保障”，,使医生的合理用药行为有了,“底气”。,制度建设：,“凡事要靠制度去规范，去落实”吗？,合理用药过程中既要形成和坚持,一整套制度,去,规范,医生的行为，但更注重从,理念,去提升和强化医生的认识，从而使合理用药成为医生的,主动意识和行为,。,当医务人员的,规范用药习惯,成为一种,自觉,行为时，就成为,医院文化的一部分,。,建设不同制度之间的串联使,1,1,2,强制性制度：,以,处罚,为主,引导性制度：,以设置,目标,为主,理念性制度：,凸显了合理用药是对,人的尊重,，其价值是对病人真诚、关爱、公平、优质和不伤害，也就是,倡导人本位医疗,，通过,适度,医疗、,整体,护理和,康护,服务来对患者进行,安全、有效,的治疗和,身心,关怀。,一旦这一理念被医务人员所认同，制度就超越了规范行为的功能，而成为衡量行为成效的“尺子”。,把“,要我做,”变成“,我要做,”的,升华,对不合理用药现象，不是消极地采取处罚措施，如扣奖金、罚款等，而是通过教育、培训，让医务人员,树立主动担当,起合理用药责任的理念，提高对合理用药的认知度,。“采用培训、教育、引导为主的做法，把员工执行制度的自觉性建立在认识提升的前提上”,这样做的好处在于不仅可以使,某个员工,的,行为得以矫正,，更可使,员工群体,的,执行力,得以提升,。,抗菌药物治疗的基本策略,抗菌药物的临床选择要仔细为之,逐步推进的逻辑方案是可行的,关键是如何侭早确定致病原！,1,，,明确,致病原的,基本途径,规范收集临床标本作病原培养、鉴定及药敏测定,2,，,确定,致病原的,重要途径,根据临床表现特点判断致病原性质,3,，病原培养未明确,致病原,参考经典权威著作介绍的经验疗法,明确患者是否有细菌感染,外周血白细胞计数,是一种传统检测方法，用来区别急性细菌感染和病毒性感染。（在严重细菌感染的患者，外周血的,WBC,计数会上升，中性粒细胞的比例会上升。有时，在外周血的涂片上，会发现少数像带状型的成熟中性粒细胞，也会有晚幼粒细胞，但是更少见。,大多数病毒感染不引起中性粒细胞反应。,病毒感染时，尤其是,EB,病毒，会刺激淋巴细胞或者单核细胞（或者两者皆有），可能会诱导不典型单核细胞的形式。,增加新的检测手段：,降钙素原,（,PCT,）检测,大量实验和临床研究表明，,PCT,在脓毒症、脓毒症休克、系统性炎症反应综合征,(systemic inflammatory response syndrome,，,SIRS),和多种细菌感染性疾病中明显升高，且随感染进展或控制将持续在高水平或逐渐下降。,有学者对炎症、败血症的相关指标如,WBC,计数、,CRP,、,TNF-,、,IL-6,、,PCT,进行系统比较，,结果显示血清,PCT,最能及时反映炎症、败血症过程，是敏感性、特异性最佳的指标。,PCT,可作为细菌感染的生物学指标：,诊断：,快速鉴别是否细菌感染,予后：,评估疾病的发展、风险与予后,严重程度：,评估脓毒症的严重程度,监测：,提示治疗效果，及时调整用药,进行合理的分析预测病原体,掌握自己医院或社区的敏感抗生素,总结以往的抗生素治疗,考虑重要的宿主因素,1,，,感染的部位,举例来说，细菌性脑膜炎的患者不能用无血脑屏障穿透作用的抗生素（例如第一代的头孢菌素类、庆大霉素和克林霉素）。,2,外周,WBC,计数,中性粒细胞减少症的患者若出现败血症，则死亡率较高。对于这些患者，建议采用经验治疗，立即静脉注射大剂量的广谱抗生素。,3,高龄和潜在疾病,（肝肾功能不全）,老年患者代谢、排泄抗生素的速度减慢，应延长给药间隔。对于毒性强的药物（像氨基糖甙类），应尽量避免在老年人中使用，因为毒性会加剧。对于肝硬化的患者，通常应避免使用主要经肝代谢的药物，或者减量使用。对有严重肾功能不全的患者，抗生素的剂量要减少。,4,住院治疗的时间,刚入院的患者常易感染社区获得性病原体；住院时间延长的患者和接受了几个抗生素疗程治疗的患者常易出现耐药菌和真菌的感染。,5,患者疾病的严重程度,重症患者有中毒和低血压表现时，要使用广谱抗生素；只有发热而没有其他严重全身症状的患者通常只采取观察而不应用抗生素。,尽可能不联合使用药物,1,多种药物联合使用可能相互拮抗而不是协同,2,联合应用抗生素增加副作用的风险,3,联合使用抗生素增加治疗成本并增加错误给药的风险,4,使用多种抗生素增加高耐药菌感染的风险,3,天内改用窄谱抗生素,口腔菌群持续培养,显示，抗生素给药,3,天内，口腔细菌的种类和数量会发生明显的改变。正常的菌群死亡，耐药的革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌和真菌开始占优势。,因而，广谱抗生素越早停用，出现高耐药菌的风险就越低。但是经验治疗时，在培养结果出来之前，应用广谱抗生素是必要的。在第,3,天，微生物实验室已经能确定病原菌，此时应开始使用抗菌谱窄、高效的抗生素。尽管有培养的结果，但是,临床医生习惯采用经验性的广谱抗生素来治疗，这种行为是导致高耐药的超级细菌出现的一个关键因素。,遵守,3,天原则,持续使用广谱抗生素超过,3,天，能彻底改变宿主的定植菌，出现选择性耐药菌。因此，,3,天后应合理选用抗生素，可根据培养和革兰染色的结果选择抗菌谱窄的抗生素，以治疗特异菌的感染。,遵守,3,天原则,持大剂量使用广谱抗生素超过,3,天，可改变宿主的正常菌群，筛选出耐药菌。,3,天后，依据培养和革兰染色结果，合理使用窄谱的抗生素以治疗明确的病原菌。,定植与感染不分之抗菌药物滥用！,案例,1,：,一位,40,岁的男人因车祸,4,肋骨骨折，右侧肺严重挫伤，收住重症监护病房。查胸部,X,线片,(CXR),示右下叶浸润。因为神志不清，遂给以呼吸支持。最初，痰液革兰染色显示有一些多形核白细胞,(PMN),，没有病原菌。在住院第三天，该患者发热到,39.5,，外周,WBC,从,8000,增至,17 500(80,多形核白细胞，,15,带状核型,),。新,CXR,显示右下叶肺浸润扩大。痰液革兰染色显示有大量的多形核白细胞,(PMN),，高倍视野下，有,20,30,个革兰阳性球菌。痰培养显示为对甲氧西林敏感的金黄色化脓葡萄球菌。最初，给以静脉注射头孢菌素（,1.5 g,，,q8h,）。接下来的三天，他的体温下降，气管导管內分泌物 减少。第四天，复查痰培养，革兰染色显示有中等量的,PMN,，没有病原体。然而，培养显示为耐头孢菌素的大肠杆菌。医生于是改成静脉注射头孢吡肟,1g,