甲状腺与糖尿病的诊疗1课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺与糖尿病关系并不陌生,甲状腺机能亢进时，可以出现糖耐量异常，使原有的糖尿病加重或恶化,但是情况多样，机制复杂,对甲状腺与糖代谢的关注由来已久,1946年，Houssay证明了甲状腺激素对糖尿病和胰腺的作用,部分切除狗的胰腺，给予相对高剂量的甲状腺提取物，发生高血糖，短期治疗终止后，高血糖可以逆转,如果长期给予甲状腺激素（甲状腺干粉），则出现胰腺损伤，表现为不可逆糖尿病状态,甲状腺激素调节糖代谢的机制,通常认为甲状腺激素致高血糖的作用机制；,1、增加碳水化合物从肠道吸收,2、参与调节胰岛素敏感性,3、与儿茶酚胺具有协同作用，增加糖原分解,4、刺激利用乳酸和甘油合成葡萄糖（糖异生）,已经证明,细胞上有T3受体，生理情况下胰岛素分泌通过葡萄糖浓度感受器调节,甲状腺激素对胰岛葡萄糖感受器产生影响。,胰岛素对甲状腺功能的影响,体外培养的甲状腺细胞，加入TSH孵育，甲状腺细胞增殖作用非常微弱；当加入胰岛素共培养后，细胞数量明显增加。,胰岛素直接作用？胰岛素类IGF-1作用？,当胰岛素或IGF-1刺激后，甲状腺细胞摄取脱氧葡萄糖能力明显增强，说明甲状腺细胞保存糖原的能力很小，需要持续补充外源性葡萄糖才能保证正常能量之需。,IGF-1与甲状腺,目前证明甲状腺细胞上有IGF-1受体,甲状腺结节部位的IGF-1浓度高于周围正常甲状腺组织,甲状腺细胞可以合成内源性IGF-1增强循环中正常水平的TSH的作用,胰岛素抵抗患者外周胰岛素水平增高，甲状腺结节发生率升高，结节体积增大，胰岛素类IGF-1样作用,甲亢对糖代谢的影响,甲亢时糖代谢有多种表现,甲亢对糖代谢的影响结果取决于甲亢的严重性、病程，血糖可表现为正常、轻度升高或达到糖尿病标准。,在未经诊断的糖尿病合并甲亢，可以出现糖尿病急性并发症，或以急性并发症（昏迷、甲亢危象）为就诊目的。,二者关系十分密切。,甲亢对糖代谢的影响,甲亢时，组织摄取和代谢葡萄糖的能力增加、糖异生增加，肝脏糖原储备减少，循环中的胰岛素半衰期缩短，接受胰岛素治疗的糖尿病患者共患甲亢时，胰岛素剂量增大，甲亢症状控制后剂量减小。,甲亢Graves病患者糖代谢异常情况（中山医院）,研究目的：,明确甲状腺功能亢进症Graves病（GD）患者中糖代谢异常的患病情况,探讨血糖水平与甲状腺激素水平之间的相关性,研究方法：,入选明确GD患者88例,均为新诊断或停药3月以上复发患者，无DM病史,OGTT，HbA1c,甲状腺相关激素水平,甲亢Graves病患者糖代谢异常及分布（n=88）,GD,NGT,IGR,DM,N(%),88(100),47(53.4),28(31.8),13(14.8),Gender,(M/F),26/62,14/33,9/19,3/10,Age,(year),45.414.1,38.812.1,51.813.0,55.710.9,GD患者不同糖代谢状态与甲状腺激素水平,GD患者不同糖代谢状态与甲状腺激素水平,GD患者不同糖代谢状态与甲状腺激素水平,GD患者不同糖代谢状态与甲状腺激素水平,甲减与糖代谢,甲减对糖代谢的影响临床意义不大,少数报道发现，部分甲减患者肠道吸收葡萄糖减少，可能发生轻度低血糖；,口服葡萄糖耐量实验可以出现低平，胰岛素半衰期延长，但是胰岛素敏感性或降低或无变化,胰岛素分泌减少血糖仍然保持正常,甲减与糖代谢,22例甲状腺全切患者，血浆T4水平与胰岛素水平呈负相关,另一组明确甲减的患者，存在外周胰岛素抵抗，T4替代正常后胰岛素抵抗改善，血糖水平无变化,自身免疫甲状腺炎与糖尿病共患的证据,一项268例儿童1型糖尿病的研究：1型糖尿病患者中TGAb和TPOAb滴度高于其他疾病患儿,成年1型糖尿病患者：甲状腺自身抗体阳性率39.6%，正常健康对照组8.5%,来自斯洛伐克的报道：约40-50%糖尿病患者（各种）伴随自身免疫甲状腺炎,一项成人迟发性糖尿病前瞻性研究显示：经随访5年，循环中存在甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）是,细胞衰竭的预测因素,甲亢与糖尿病心血管风险,2型糖尿病因动脉粥样硬化相关心血管死亡占75%,甲亢对心血管系统的影响：心动过速、房早、房颤、心收缩压升高、心衰，甲亢患者发生房颤10-15%,甲亢引起的心血管疾病死亡率随增龄、是否伴有心律失常、以及是否存在其他心脏疾病状态而增加,甲减与糖尿病心血管风险,2型糖尿病因动脉粥样硬化相关心血管死亡占75%,甲减与动脉粥样硬化关系十分明确,亚临床甲减与心梗：,鹿特丹研究（横断面）相关,Whickham研究（前瞻性）无关，但部分病人LT4替代,糖尿病患者甲状腺功能异常的风险增加,甲状腺激素多效性,甲状腺功能异常不再是一个简单良性病变的概念,甲状腺激素对糖脂代谢紊乱、动脉粥样硬化心血管风险、胰岛素抵抗等方面具有广泛复杂的作用,甲状腺功能异常可以放大已存在的心血管疾病的风险,从糖尿病患者中定期筛查甲状腺功能异常实有必要,尤其对1型糖尿病、基线时甲状腺自身抗体阳性的患者，TSH水平在1/2正常范围上限的糖尿病患者，应该每年随访甲状腺功能。,小结,一、甲状腺疾病与糖代谢关系密切，不同甲状腺状态对糖代谢影响不同,甲亢高血糖,甲减增加动脉粥样硬化风险,二、糖尿病患者甲状腺功能异常的风险增加,三、甲状腺功能异常放大心血管疾病风险,四、提倡在糖尿病患者中筛查甲状腺功能,五、世界范围内相关研究并不多，我国相关研究尤其是缺少前瞻性研究证据，值得开展相应研究,TH正常情况下TSH水平与糖代谢,内 容,血清TSH水平与心血管疾病,血清TSH与糖代谢,亚临床甲状腺功能异常与糖代谢,正常范围的血清TSH水平与糖代谢,糖代谢异常者血清TSH水平变化,药物对糖代谢和血清TSH的影响,19811999年横断面和随访420年的前瞻性研究进行Meta分析,无论横断面研究还是随访观察均提示亚临床甲减是心衰、CHD和死亡的高危因素，亚临床甲减与CHD、全因死亡相关，相关性对立于LDL-C、BMI、DM、吸烟,无论横断面研究还是随访观察均提示亚临床甲亢与CHD或心血管疾病相关死亡无关,血清TSH与CVD和死亡危险性相关原因,TSH升高,临床甲减？,血脂？,血糖？,血压？,体重？,CVD和死亡,危险性升高,英国Whickham20年随访研究,1700名TSH在参考范围、甲功正常的个体,TSH2mlU/L进展为显性甲减的发生率每年2%，如果基础甲状腺抗体阳性，其发生率每年4%,初访时TSH升高或者甲状腺抗体阳性，甲减的发生率增加8倍；如果两者都存在，甲减的发生率高达40倍,中国医科大学IITD 5年随访研究,对象：2727名TSH在参考范围(0.34.8mIU/L)内的个体,结论：TSH 1.01.9mIU/L的个体，5年后发生甲功异常的几率最低,血清TSH与血脂,血清TSH水平与血清TC和LDL-C呈明显正相关,Michalopoulou：血清总胆固醇平均水平在（高水平组）并且甲状腺自身抗体阳性组比TSH在（低水平组）并且抗体阴性组高,Tromso：5143名研究对象的结果表明血清TSH与血清总胆固醇和低密度脂蛋白呈明显正相关,Asvold：对30656名没有甲状腺疾病的个体进行了TSH在正常范围与血脂关系的横断面研究，结果提示随着TSH的升高，TC、LDL-C、TG升高，而HDL-C下降,血清TSH与血压,TSH在参考范围内升高与收缩压和舒张压存在正相关？,Tromso：TSH在参考范围内(0.2-4.0mIU/L)与收缩压和舒张压存在正相关（n=5872）,Busselton：TSH在与时，平均收缩压、舒张压和高血压的患病率没有区别（n=2033）,与组相比，高血压患病率的OR值在男性中为1.98，在女性中为1.23（n=30728）,TSH在范围的个体的肱动脉内皮舒张功能比TSH在的功能差,血清TSH与体重,血清TSH与肥胖（BMI30kg/m,2,）呈正相关,肥胖（BMI30kg/m,2,）与TSH呈正相关，BMI与FT4呈负相关，与FT3无相关性；即使TSH轻微升高对体重也产生决定性的作用,2006年Manji N等对401名甲功正常的个体研究表明TSH或FT4与体重没有相关性,内 容,血清TSH水平与心血管疾病,血清TSH与糖代谢,亚临床甲状腺功能异常与糖代谢,正常范围的血清TSH水平与糖代谢,糖代谢异常者血清TSH水平变化,药物对糖代谢和血清TSH的影响,亚临床甲状腺疾病状态时TSH水平,正常TSH参考,范围时TSH水平,亚临床甲状腺疾病,状态时TSHI水平,糖代谢,？,？,研究内容,分析血清TSH水平与代谢综合征组分之间的相关性（中国医科大学附属第一医院 单忠艳）,调查方法,1534人参,加调查,知情同意书,问卷调查,体格检查,TSH,尿微量白蛋白,尿肌酐,血脂,OGTT,血压,身高、体重,腰围、臀围,BMI,TG,TC,HDL-C,异常者加测,FT3、FT4,排除标准,人口统计学资料缺失,空腹或餐后2小时血糖缺失,TG或HDL-C缺失,血压缺失,BMI缺失,既往甲状腺疾病史并正在接受药物治疗者,正在应用影响甲状腺功能的药物者（糖皮质激素等）,妊娠及产后一年以内的妇女,甲功测定为临床甲亢及临床甲减患者,糖代谢异常诊断标准,糖代谢正常：FPG6.1mmol/l，及2hPG7.8mmol/l,糖代谢异常：,糖尿病：FPG,7.0mmol/l及/或2hPG 11.1mmol/l及/或已确诊为糖尿病,糖调节受损：,1、6.1mmol/lFPG7.0mmol/l同时2hPG7.8mmol/l,2、FPG6.1mmol/l同时7.8 2hPG11.1mmol/l,3、6.1mmol/lFPG7.0mmol/l同时7.8 2hPG11.1mmol/l,结论：不同血清TSH水平与血糖/IR,FPG和OGTT2hPG在亚临床甲减组、亚临床甲亢组和甲功正常组没有显著差异。FINS和HOME-IR三组间亦无差别,结论：不同血清TSH水平高血糖的患病率,经过性别、年龄、HOME-IR、BMI校正后，亚临床甲减组、亚临床甲亢组和甲功正常组之间的高血糖的患病率没有显著差异,结论：正常范围内的血清TSH水平与高血糖患病率,正常范围内的血清TSH水平对高血糖的患病率没有影响,多元线性回归模型分析,在多元线性回归模型中，经过性别、年龄、HOME-IR校正后，血清TSH水平与FPG和OGTT2hPG无相关,不同血糖组亚临床甲状腺疾病的患病率,女性IGR组及DM组（即高血糖人群）亚甲减的患病率明显高于血糖正常组；IGR组、DM组、NGT组女性亚甲减的患病率均明显高于男性；三组间亚甲亢的患病率没有差异,肥胖导致外周甲状腺激素抵抗,肥胖与TSH水平及FT3水平的升高相关，其相关独立于胰岛素敏感性及代谢的相关参数,解释1：,在中心型肥胖的患者存在T4向T3的高转换，这种高转换继发于5脱碘酶增加，是肥胖时机体为改善能量代谢的一种代偿机制,解释2：,肥胖者脂肪细胞TSH受体表达减少，下调甲状腺激素受体水平及甲状腺激素的作用，进而增加TSH及FT3的浓度，导致外周甲状腺激素抵抗,内 容,血清TSH水平与心血管疾病,血清TSH与糖代谢,亚临床甲状腺功能异常与糖代谢,正常范围的血清TSH水平与糖代谢,糖代谢异常者血清TSH水平变化,药物对糖代谢和血清TSH的影响,