淋巴瘤的诊断与治疗医学课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利,恶性淋巴瘤,北大医院血液内科,/,恶性淋巴瘤 北大医院血液内科/,1,概念,原发于淋巴结和淋巴结外淋巴组织的恶性肿瘤,分类,淋巴瘤 （ Lymphoma ）,霍奇金淋巴瘤,（Hodgkins lymphoma，HL）,非霍奇金淋巴瘤,（non-Hodgkins lymphoma, NHL）,/,概念淋巴瘤 （ Lymphoma ）,2,总发病率：,男性：1.39/10万,女性：0.84/10万,城市高于农村,以,20,40,岁多见,NHL,多于,HL,(,8%-11%,),流 行 病 学,HL,NHL,弥漫大B型,滤泡型,其它,/,总发病率：流 行 病 学HLNHL弥漫大B型/,3,发 病 原 因,职业环境因素：化学、射线,感染,宿主免疫功能：,染色体异常:,/,发 病 原 因职业环境因素：化学、射线/,4,Hodgkin lymphoma,Thomas Hodgkin,(1798-1866),/,Hodgkin lymphomaThomas Hodgkin,5,霍奇金淋巴瘤,(Hodgkins Lymphoma ),多形性，炎症浸润性背景上找到R-S细胞为特征，伴毛细血管增生和不同程度纤维化。,/,霍奇金淋巴瘤 (Hodgkins Lymphoma ),6,霍奇金淋巴瘤组织学分类,病理分型,临床特点,* 结节性淋巴细胞为主型,*经典型,1 淋巴细胞为主型 病变局限，预后较好,2 结节硬化型 年轻发病，诊断时多I,II期,预后相对好,3 混合细胞型 有播散倾向,预后相对较差,4 淋巴细胞消减型 多为老年,诊断时已III-IV期,预后较差,国内混合细胞型最常见，结节硬化型次之,病理类型可发生转化, 但结节硬化型较固定,/,霍奇金淋巴瘤组织学分类病理分型 临床特点/,7,NHL,:,淋巴结构紊乱，以形态均一、中等分化的淋巴瘤细胞增生为主。,/,NHL:淋巴结构紊乱，以形态均一、中等分化的淋巴瘤细胞,8,1966 Rappaport,1974 Lukes and Collins,1982 NCI 工作分类(working formulation),1994 REAL,2000 WHO,非霍奇金淋巴瘤分类,/,1966 Rappaport非霍奇金淋巴瘤分类/,9,非霍奇金淋巴瘤NCI工作分类(1982年),低度恶性 A.小细胞型淋巴瘤,B.滤泡性，小核裂细胞为主型淋巴瘤,C.滤泡性，小核裂细胞与大细胞混合型淋巴瘤,中度恶性 D.滤泡性，大细胞型淋巴瘤,E.弥漫性，小核裂细胞为主型淋巴瘤,F.弥漫性，小核裂细胞与大细胞混合型淋巴瘤,G.弥漫性，大细胞型淋巴瘤,高度恶性 H.免疫母细胞型淋巴瘤,I.淋巴母细胞型瘤(曲折核或非曲折核),J.小无裂细胞型淋巴瘤(Burkitt淋巴瘤),其他 毛细胞型、蕈样肉芽肿病、组织细胞型淋巴瘤、,髓外浆细胞瘤、未能分型及其它,/,非霍奇金淋巴瘤NCI工作分类(1982年)/,10,WHO对淋巴组织恶性肿瘤的分类,B细胞肿瘤,T细胞肿瘤,/,WHO对淋巴组织恶性肿瘤的分类/,11,前体B淋巴细胞白血病/淋巴瘤,成熟B细胞淋巴瘤,B细胞慢淋巴病/小淋巴细胞淋巴瘤,B细胞幼淋白血病,淋巴浆细胞淋巴瘤（淋巴浆细胞样淋巴瘤）,外套细胞淋巴瘤,滤泡性淋巴瘤（滤泡中心性淋巴瘤）,粘膜相关淋巴组织型边缘带B细胞淋巴瘤,边缘带淋巴瘤；有/无单核细胞样B细胞,脾边缘带B细胞淋巴瘤,毛细胞白血病,弥漫性大B细胞淋巴瘤,亚型：纵膈（胸腺），血管内，,原发性渗出性淋巴瘤,伯基特（Burkitt）淋巴瘤,浆细胞瘤,浆细胞骨髓瘤,B细胞肿瘤,/,前体B淋巴细胞白血病/淋巴瘤B细胞肿瘤/,12,前体T淋巴细胞白血病/淋巴瘤,成熟T细胞和NK细胞肿瘤,T细胞慢性淋巴细胞白血病,T细胞大颗粒淋巴细胞白血病,NK细胞白血病,结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（血管中心性淋巴瘤）,蕈样霉菌病,Sezary综合征,血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤,周围T细胞淋巴瘤,成人T细胞白血病/淋巴瘤（MTLV1,+,）,间变性大细胞淋巴瘤（T和Null细胞型）,原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤,皮下脂膜炎性T细胞淋巴瘤,肠病型小肠T细胞淋巴瘤,肝脾/T细胞淋巴瘤,T细胞肿瘤,/,前体T淋巴细胞白血病/淋巴瘤T细胞肿瘤/,13,NHL各型的细胞来源,骨髓,B细胞,T细胞,前B细胞,SLL,边缘区/套区,生发中心,淋巴结,MZL,MCL,FL,DLBCL,前T细胞,胸腺,结外组织,外周T细胞淋巴瘤,淋巴结,ALCL,生发中心,SLL：小淋巴细胞淋巴瘤,MZL：边缘区（MALT）淋巴瘤（后生发中心）,MCL：套细胞淋巴瘤（前生发中心）,FL：滤泡型淋巴瘤 DLBCL：弥漫大B细胞淋巴瘤,ALCL：间变性大细胞淋巴瘤,/,NHL各型的细胞来源骨髓B细胞T细胞前B细胞SLL边缘区/套,14,特殊类型淋巴瘤,1. 边缘带淋巴瘤(marginal zone lymphoma),* 淋巴滤泡及滤泡外套（mantle）之间的地带,*,B细胞来源,，CD5+,bcl-2+,* WF:小淋巴细胞型或小裂细胞型,* 临床经过缓慢，属,惰性淋巴瘤,* 发生于淋巴结单核细胞样B细胞淋巴瘤(monocytoid B cell lymphoma),发生于结外组织,粘膜相关性淋巴组织淋巴瘤,(mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma，MALT lymphoma),甲状腺（桥本氏甲状腺炎）,涎腺(干燥综合征),胃螺杆菌相关的胃淋巴瘤,/,特殊类型淋巴瘤/,15,特殊类型淋巴瘤,2.,皮肤T细胞性淋巴瘤(,cutaneous T-cell lymphoma),* 常见者为,蕈样霉菌病,(,mycosis fungoides),* 侵及血液者称Sezary综合征,* 经过缓慢，属,惰性淋巴瘤,* 为成熟的辅助T细胞,CD3,CD4,CD8,/,特殊类型淋巴瘤/,16,蕈样霉菌病(,mycosis fungoides),/,蕈样霉菌病(mycosis fungoides)/,17,特殊类型淋巴瘤,3. 外套细胞淋巴瘤 (mantle cell lymphoma)* 来自滤泡外套的,B 细胞(CD5+),* WF:,弥漫性小裂细胞型,* 常有,t(11;14),染色体异常,* 发展稍,迅速,中位存活期2-3年,属,侵袭性,淋巴瘤,* 化疗完全缓解率低,/,特殊类型淋巴瘤3. 外套细胞淋巴瘤 (mantle cell,18,4.周围性T细胞型淋巴瘤(,peripheral T-cell lymphoma),* CD4,+,或CD8,+,* 为侵袭性淋巴瘤,* 化疗效果比B细胞型大细胞淋巴瘤稍差,* 我国较多见,特殊类型淋巴瘤,/,4.周围性T细胞型淋巴瘤(peripheral T-cell,19,5. 血管中心性淋巴瘤(angiocentric lymphoma),* 鼻腔T细胞性淋巴瘤：旧称中线坏死性肉芽肿,EB病毒,有关,胸腺后T细胞恶性增生,容易局部复发,放疗+化疗,* 肺血管中心性淋巴瘤：旧称肺淋巴瘤样肉芽肿病,宜联合化疗,特殊类型淋巴瘤,/,5. 血管中心性淋巴瘤(angiocentric lymp,20,6.,小肠T细胞性淋巴瘤,* 为周围型T细胞型淋巴瘤的特殊类型,* 表现,腹痛、空肠穿孔,* 手术治疗,特殊类型淋巴瘤,/,6. 小肠T细胞性淋巴瘤,21,7.,间变性大细胞型淋巴瘤(,anaplastic large cell lymphoma),*细胞形态类似Reed-Sternberg细胞,*,CD30,+,，即Ki-1,+,*常有,t(2;5),染色体异常,* 常有皮肤侵犯，伴/不伴淋巴结及其它结外病变,*免疫表型为T或NK细胞型,*发展迅速，治疗同大细胞型淋巴瘤,特殊类型淋巴瘤,/,7. 间变性大细胞型淋巴瘤(anaplastic larg,22,Stage I,Stage II,Stage III,Stage IV,Staging of lymphoma,A: absence of B symptoms,B: fever, night sweats, weight loss,/,Stage IStage IIStage IIIStage,23,期：一区淋巴结(),单一淋巴结外器官(IE),期：累及横膈一侧,二或二区以上区域淋巴结(II),单一淋巴结外器官加一区或以上淋巴结(IIE),期：累及膈两侧的淋巴结(),伴脾累及(S),伴一个淋巴结外器官或部位(E),伴后两者(SE),期：弥漫累及淋巴结外部位，累及肝脏、骨髓,Ann Arbor,分期,标准,/,24,A: 无全身症状,B,: 有全身症状：,不明原因发热（38, 连续三天,盗汗,体重减轻 (6个月内下降10%以上),Ann Arbor,分组,标准,/,Ann Arbor分组标准/,25,淋巴瘤的共同临床表现,无痛性进行性淋巴结肿大,局部压迫症状：,全身症状：,侵犯其他器官：肺、骨、CNS,/,淋巴瘤的共同临床表现无痛性进行性淋巴结肿大/,26,周 期 性 发 热 (Pel-Ebstein热),/,周 期 性 发 热 (Pel-Ebstein热)/,27,颈部 小肠,/,颈部 小肠,28,临床表现 HL NHL,首发部位 淋巴结多见 常有结外侵犯,病变范围 多呈局限性 很少呈局限性,扩散方式 沿淋巴管 跳跃式转移,发展速度 慢 除低度恶性外较快,发热 较多（3035%） 较少(1015%)，晚期,瘙痒 较多 较少,全身衰弱 少见 多见,原发结外 罕见 1030%,纵隔病变 多见(60%) 较少(1030%), 淋巴母除外,/,临床表现 HL NHL/,29,临床表现 HL NHL,韦氏环 少见（1%） 多(1530%),滑车上 少见 较多,胃肠道 少见 (5-10%),腹腔淋巴结 较少 常见,肝脏侵犯 较少较多,脾脏 较多 较少,骨髓侵犯 少见 多见,CNS 少见 可见,皮肤 少见 可见,治疗反应 比较恒定 差异大,放疗后复发 局部 远处,预后 较好 差异大,/,临床表现 HL NHL/,30,ESR加快，血清,LDH,升高，,2微球蛋白,增高,免疫异常,染色体标志：,t（14；18）,和,t（8；14）,基因异常：bcl-2，IgH、T细胞受体基因重排,实 验 室 检 查,/,ESR加快，血清LDH升高，2微球蛋白增高实 验 室 检,31,诊 断,(Diagnosis),临床表现：病史、查体,淋巴结活检：,完整、勿挤压、避免腹股沟淋巴结,组织学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学,病变范围：,病因检查：染色体检查、病毒检查,/,诊 断 (Diagnosis)临床表现：病史、查体/,32,实 验 室 检 查,免疫学表型,B细胞:,CD19,CD20,CD22,CD45RA,CD5,CD10,CD79a,T细胞:,CD2,CD3,CD5,CD7,CD45RO,CD4,CD8,NK细胞:,CD56,RS细胞,CD15,CD30,/,实 验 室 检 查免疫学表型/,33,鉴 别 诊 断,发热的鉴别,：,淋巴结肿大的鉴别,：,与,良性病变,鉴别：,与,恶性病变,鉴别,/,鉴 别 诊 断发热的鉴别： /,34,淋巴瘤治疗手段,放射治疗(radiotherapy),化学治疗(chemotherapy),手术治疗(surgery),干细胞移植(stem cell transplantation),免疫治疗(immunotherapy),/,淋巴瘤治疗手段 放射治疗(radiotherapy)/,35,临床分期 治疗原则,IA、IIA 扩大淋巴结照射,IB、IIB、III、IV,纵隔大肿块 化疗为主，辅以局部放疗,淋巴细胞消减型,霍奇金淋巴瘤的治疗原则,/,临床分期 治疗原则霍奇金淋巴瘤的治疗原则,36,淋巴瘤照射野示意图,A 斗篷野,B 锄形野,C 盆腔野,B+C 倒“Y”字野,/,淋巴瘤照射野示意图A 斗篷野/,37,方案 药 名 用量 用法 间隔 疗程,MOPP 氮 芥 6mg/m,2,iv d,1,d,8,28 6,长春新碱 1.4 mg/m,2,iv d,1,d,8,甲基苄肼 100 mg/m,2,po,d,1-14,泼 尼 松 40 mg/m,2,po,d,1-14,霍奇金淋巴瘤的化疗方案,/,方案 药 名 用量,38,方案 药 名 用量 用法 间隔 疗程,ABVD 阿 霉 素 25 mg/m,2,iv d,1,d,15 28,6,博莱霉素 10 mg/m,2,iv d,1,d,15,长春花碱 6 mg/m,2,iv d,1,d,15,甲氮咪胺 375 mg/m,2,iv d,1,d,15,MOPP/ABVD,霍奇金淋巴瘤的化疗方案,/,方案 药 名 用量,39,HL的预后不良因素,男性,年龄50岁,期病变,有全身症状,3个淋巴结区域受累,纵隔肿物5-10cm,血沉快,混合细胞型和淋巴细胞消减型,具有上述不良因素者应,首选化疗,/,HL的预后不良因素男性/,40,1.低度恶性淋巴瘤,进展缓慢,自然病程长,中位生存期 6年,主张推迟化疗，定期观察,长期带瘤生存,全身症状：苯丁酸氮芥、环磷酰胺、,氟达拉滨、干扰素,病情进展或并发症：联合化疗,非霍奇金淋巴瘤治疗原则,/,1.低度恶性淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤治疗原则/,41,2. 中度恶性淋巴瘤,化疗为主，必要时补充局部照射,CHOP,为NHL的标准方案，可使70%完全缓解，35-45%可长期缓解,难治或复发的可选择更强烈的化疗方案,m-BACOB,MACOP-B,ESHAP方案,非霍奇金淋巴瘤治疗原则,/,2. 中度恶性淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤治疗原则/,42,方案 药 名 用量 用法 间隔 疗程,CHOP 环磷酰胺 750 mg/m,2,iv d,1,14-21 6,阿 霉 素 50mg/m,2,iv d,1,长春新碱 1.4 mg/m,2,iv d,1,泼 尼 松 100 mg,po d,1-5,非霍奇金淋巴瘤的化疗方案,/,方案 药 名 用量,43,方案 药名 用量 用法 间隔,m-BACOD,甲氨喋呤,*,200 mg/m,2,iv d,8,d,15,21,博莱霉素 8mg/m,2,iv d,1,阿 霉 素 45mg/m,2,iv d,1,环磷酰胺 600mg/m,2,iv d,1,长春新碱 1mg/m,2,iv d,1,地塞米松 6 mg/m,2,po d,1-5,*,24小时后口服甲酰四氢叶酸10 mg/m,2,，Q6h8,非霍奇金淋巴瘤的化疗方案,/,方案 药名,44,方案 药名 用量 用法 间隔,ESHAP VP16 40mg/m,2,iv/2h d,1-4,21,甲强龙 500mg/m,2,iv d,1-4,Ara-C 2g/m,2,iv/3h d,5,顺 铂 25mg/m,2,iv/d,1-4,非霍奇金淋巴瘤的化疗方案,/,方案 药名 用量,45,非霍奇金淋巴瘤治疗原则,3. 高度恶性淋巴瘤,Burkitt淋巴瘤,淋巴母细胞淋巴瘤(高危急淋白血病),强化联合化疗+中枢神经系统预防,/,非霍奇金淋巴瘤治疗原则3. 高度恶性淋巴瘤/,46,造血干细胞移植（hemotopoietic stem cell transplantation),免疫治疗：美罗华(rituximab)：,淋巴瘤的治疗进展,/,造血干细胞移植（hemotopoietic stem cel,47,美罗华与宿主免疫效应细胞之间的相互作用,Adapted from Male D, et al Advanced Immunology,1996;1.1-1.16,恶性,B细胞,Rituximab,Rituximab,CD20,CD20,补体,杀伤,细胞,/,美罗华与宿主免疫效应细胞之间的相互作用Adapted fro,48,NHL国际预后指数 IPI,-,指标 0分 1分,-,年龄 60岁 60岁,体力状态 0或1 2、3、4,分期 或 III或,血清LDH 正常 高于正常,结外受累部位数 2个部位 2个部位,-,/,NHL国际预后指数 IPI-,49,谢 谢,/,谢 谢/,50,