危重病人的病情观察及观察后处理玄玉明

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人的病情,(bngqng),观察及观察后处理,第一页，共三十六页。,一 病情,(bngqng),观察,危重患者病情重、复杂、变化快，若不及时发现病情变化，则可能延误抢救而影响预后，甚至威胁生命,(shngmng),。因此，护士应重点观察其生命,(shngmng),体征及相关的症状、体征，以期尽早发现或预见病情变化，及时采取预防或应急措施，抢救患者生命,(shngmng),。1,第二页，共三十六页。,（一）、一般情况,(qngkung),的观察,1.发育,(fy),发育,(fy),的正常与否，通常以年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征）之间的的关系来判断。发育,(fy),正常时年龄与体格成长状态之间的关系是平衡的。正常成人的判断指标一般为：头长等于身高的1,7,，,胸围等于身高的一半，两上肢展开的长度约等于身高，坐高等于下肢的长度。,第三页，共三十六页。,（一）、一般,(ybn),情况的观察,发育和宗族遗传、内分泌、营养代谢、生活,(shnghu),条件、体育锻炼等内外因素均有密切关系。如在发育成熟前垂体前叶功能亢进，体格可异常高大为巨人症，若在发育成熟后，则为肢端肥大症；若垂体功能减退，则体格可异常矮小，成为侏儒症。,第四页，共三十六页。,（一）、一般情况,(qngkung),的观察,2.营养 营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断的，也可通过一定时间内体重的变化,(binhu),来观察营养状况。,第五页，共三十六页。,（一）、一般情况,(qngkung),的观察,（1）营养状态的等级：临床上习惯用良好、中等、不良三个等级来表示：,1）良好：黏膜红润,(hngrn),，皮肤光泽，弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发红润,(hngrn),，肋间隙及锁骨上窝平坦，肩胛部和股部肌肉丰满。,2）不良：皮肤黏膜干燥，弹性减低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髋骨棱角突出。,3）中等：介于两者之间。,第六页，共三十六页。,（一）、一般,(ybn),情况的观察,（2）常见的营养异常状态,1）营养不良：主要由摄食不足或消耗增多两大因素引起，常表现为消瘦即体重低于标准,(biozhn),体重的10.,营养不良多见于患有慢性疾病或严重疾病的患者，如食管、胃肠道病变，神经系统病变，以及肝、肾等内脏病变引起的摄食或消化障碍；长期活动性结核病、恶性肿瘤、代谢性疾病（如糖尿病等）和某些内分泌疾病（如甲状腺功能亢进）等。,第七页，共三十六页。,（一）、一般,(ybn),情况的观察,2）肥胖：超过标准体重20以上者为肥胖。肥胖主要由于摄食过多，摄入量超过消耗量，过剩的营养物质转化为脂肪积存在体内所致。此外，内分泌、家族遗传、环境、运动和精神因素,(yn s),等皆对其有影响。肥胖可分为单纯性肥胖和继发性肥胖。后者多为病理性肥胖如肾上腺皮质功能亢进。,第八页，共三十六页。,（一）、一般,(ybn),情况的观察,3.面容和表情 健康人表情自然、神态安怡，而患者由于病痛困扰可出现特征性病态面容与表情，常见的几种典型面容如下：,（1）急性面容：面色,(mins),潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦，见于急性热病2。,（2）慢性病容：面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病。,3）贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫乏力，见于各种贫血患者。,第九页，共三十六页。,（一）、一般,(ybn),情况的观察,4）甲亢面容：面容惊愕，眼裂增大，眼球凸出目光闪烁，兴奋，烦躁，见于甲状腺功能亢进患者。,5）二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀，见于风湿性心脏病患者。,6）满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须，见于肾上腺皮质功能亢进及长期应用肾上腺皮质激素的患者。,7）病危面容：面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，目光无神，眼眶凹陷、鼻骨峭耸，见于大出血、严重休克,(xik),、脱水、急性腹膜炎等患者。,第十页，共三十六页。,（,一,一,）,）,、,、,一,一,般,般,(y,b,n),情,况,况,的,的,观,观,察,察,4.,姿,姿,势,势,和,和,体,体,位,位,姿,姿,势,势,是,是,指,指,举,举,止,止,的,的,状,状,态,态,，,，,体,体,位,位,对,对,某,某,些,些,疾,疾,病,病,的,的,诊,诊,断,断,具,具,有,有,一,一,定,定,意,意,义,义,，,，,如,如,极,极,度,度,衰,衰,竭,竭,或,或,意,意,识,识,丧,丧,失,失,(s,ngsh,),的,患,患,者,者,常,常,呈,呈,被,被,动,动,卧,卧,位,位,；,；,心,心,力,力,衰,衰,竭,竭,患,患,者,者,常,常,采,采,取,取,强,强,迫,迫,坐,坐,位,位,，,，,以,以,减,减,轻,轻,心,心,脏,脏,负,负,担,担,并,并,改,改,善,善,呼,呼,吸,吸,；,；,发,发,绀,绀,型,型,先,先,天,天,性,性,心,心,脏,脏,病,病,患,患,者,者,往,往,往,往,在,在,步,步,行,行,不,不,远,远,或,或,其,其,他,他,活,活,动,动,的,的,进,进,程,程,中,中,采,采,取,取,蹲,蹲,踞,踞,体,体,位,位,以,以,及,及,缓,缓,解,解,呼,呼,吸,吸,困,困,难,难,和,和,心,心,悸,悸,等,等,症,症,状,状,。,。,第,十,十,一,一,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,六,六,页,页,。,。,（,一,一,）,）,、,、,一,一,般,般,(y,b,n),情,况,况,的,的,观,观,察,察,5.,步,步,态,态,步,步,态,态,即,即,行,行,走,走,时,时,所,所,表,表,现,现,的,的,姿,姿,态,态,。,。,某,某,些,些,疾,疾,病,病,可,可,表,表,现,现,特,特,征,征,性,性,的,的,步,步,态,态,改,改,变,变,，,，,如,如:,佝,佝,偻,偻,病,病,、,、,大,大,骨,骨,节,节,病,病,、,、,进,进,行,行,性,性,肌,肌,营,营,养,养,不,不,良,良,或,或,双,双,侧,侧,先,先,天,天,性,性,髋,髋,关,关,节,节,脱,脱,位,位,等,等,患,患,者,者,，,，,走,走,路,路,时,时,身,身,体,体,左,左,右,右,摇,摇,摆,摆,称,称,蹒,蹒,跚,跚,步,步,态,态,（,（,鸭,鸭,步,步,）,）,；,；,小,小,脑,脑,疾,疾,患,患,、,、,乙,乙,醇,醇,中,中,毒,毒,或,或,巴,巴,比,比,妥,妥,中,中,毒,毒,患,患,者,者,走,走,路,路,时,时,躯,躯,干,干,重,重,心,心,不,不,稳,稳,，,，,步,步,态,态,紊,紊,乱,乱,不,不,准,准,确,确,如,如,醉,醉,酒,酒,状,状,称,称,醉,醉,酒,酒,步,步,态,态,。,。,此,此,外,外,，,，,患,患,者,者,突,突,然,然,出,出,现,现,步,步,态,态,改,改,变,变,，,，,可,可,能,能,是,是,可,可,能,能,是,是,病,病,情,情,变,变,化,化,的,的,征,征,兆,兆,之,之,一,一,，,，,如,如,高,高,血,血,压,压,患,患,者,者,突,突,然,然,出,出,现,现,跛,跛,行,行,，,，,则,则,应,应,考,考,虑,虑,(k,ol,),有,无,无,发,发,生,生,脑,脑,血,血,管,管,意,意,外,外,、,、,偏,偏,袒,袒,的,的,可,可,能,能,。,。,第,十,十,二,二,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,六,六,页,页,。,。,（,一,一,）,）,、,、,一,一,般,般,(ybn),情况的观察,6.皮肤、,黏,黏膜,皮,皮肤、黏膜,的,的表现常是,全,全身,(qunshn),疾病表现的,一,一部分，主,要,要应观察其,颜,颜色、弹性,、,、温度、湿,度,度以及有无,皮,皮疹、出血,、,、水肿等情,况,况。如：贫,血,血患者皮肤,苍,苍白；休克,患,患者皮肤常,苍,苍白湿冷；,肝,肝胆疾患患,者,者常有巩膜,黄,黄染；严重,缺,缺氧患者常,表,表现为患者,常,常出现皮肤,、,、黏膜的出,血,血点、紫癜,、,、瘀斑等；,肾,肾脏疾患患,者,者常可见全,身,身,(qunshn),水肿；而右,心,心衰竭患者,则,则出现下肢,水,水肿等。,第十三页，,共,共三十六页,。,。,（二）生命,(shngmng),体征的观察,生命,(shngmng),体征的观察,包,包括对体温,、,、脉搏、呼,吸,吸和血压的,观,观察。,第十四页，,共,共三十六页,。,。,（三）神经,精,精神,(jngshn),状况的观察,1.意识,意,意识是,大,大脑高级神,经,经中枢功能,活,活动的综合,表,表现，即对,内,内外环境的,知,知觉,(zhju),状态。凡影,响,响大脑功能,活,活动的疾病,均,均会引起不,同,同程度的意,识,识改变，称,意,意识障碍，,主,主要表现为,兴,兴奋不安、,思,思维紊乱、,语,语言表达能,力,力减退或失,常,常、情感活,动,动异常、无,意,意识动作增,加,加等根据意,识,识障碍的程,度,度一般可分,为,为：,嗜睡、意,识,识模糊、昏,睡,睡、昏迷。,第十五页，,共,共三十六页,。,。,（三）神经,(shnjng),精神状况的,观,观察,（1）嗜,睡,睡；最轻的,意,意识障碍，,患,患者持续地,处,处于睡眠,(shumin),状态，能被,唤,唤醒，醒后,能,能正确回答,问,问题和做出,各,各种反应，,刺,刺激去除后,很,很快又入睡,。,。,（2）意,识,识模糊：意,识,识水平轻度,下,下降，患者,对,对周围环境,漠,漠不关心，,答,答话简短迟,钝,钝，表情淡,漠,漠，对时间,、,、地点、人,物,物的定向力,完,完全或部分,发,发生障碍。,第十六页，,共,共三十六页,。,。,（三）神经,精,精神状况,(zhungkung),的观,察,察,（3）,昏,昏睡,：,：接,近,近于,不,不省,人,人事,的,的意,识,识状,态,态，,患,患者,(hunzh),处于,熟,熟睡,状,状态,，,，不,易,易唤,醒,醒，,醒,醒后,不,不能,正,正确,回,回答,问,问题,，,，刺,激,激停,止,止后,即,即进,入,入熟,睡,睡。,第十,七,七页,，,，共,三,三十,六,六页,。,。,（三,）,）神,经,经精,神,神状,况,况,(zhu,ngkung),的观,察,察,（4）,昏,昏迷,：,：严,重,重的,意,意识,障,障碍,，,，按,其,其程,度,度可,分,分为,三,三种,：,：,1）,轻,轻度,昏,昏迷,：,：意,识,识大,部,部分,丧,丧失,，,，无,自,自主,运,运动,，,，对,周,周围,(zhuw,i),事物,及,及声,、,、光,刺,刺激,无,无反,应,应，,对,对强,烈,烈刺,激,激（,如,如压,迫,迫眶,上,上缘,）,）可,有,有痛,苦,苦表,情,情及,躲,躲避,反,反应,。,。角,膜,膜反,射,射、,瞳,瞳孔,对,对光,反,反射,、,、吞,咽,咽反,射,射、,眼,眼球,运,运动,可,可存,在,在。,生,生命,体,体征,一,一般,无,无改,变,变、,可,可有,大,大小,便,便潴,留,留或,失,失禁,。,。,第十八,页,页，共,三,三十六,页,页。,（三）,神,神经精,神,神状况,(zhungku,ng),的观察,2）中,度,度昏迷,：,：对周,围,围事物,及,及各种,刺,刺激均,无,无反应,对,对剧烈,刺,刺激可,出,出现防,御,御,(fngy,),反