急性上消化道出血护理文稿教学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,急性上消化道出血护理文稿演示,本次疑难病例讨论目的：,1,、消化道出血患者的体液不足的判断。,2,、失血性休克的补液。,病例回顾,Part1,基本资料,姓名：骆平勋,性别：女,年龄：,62,岁,籍贯：重庆市万州,民族：汉族,职业：农民,婚姻：已婚,文化程度：小学,入院时间：,2016-9-5 17:13,病例回顾,Part2,查体,生命体征：,T,：,36.5 P,：,85,次,/,分,R:19,次,/,分,BP:80/45mmHg CVP:5cmH,2,O,一般情况：意识模糊，急性面容，贫血貌,皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白,腹部视诊：腹部稍膨隆,腹部触诊：腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张,腹部叩诊：移动性浊音阴性,腹部听诊：肠鸣音正常,3-5,次,/,分,病例回顾,Part3,主诉,呕血,1,小时,Part4,辅助检查,血常规：红细胞,2.14X10,12,/L,血红蛋白,56g/L,血小板,58X10,9,/L,血氨,:57.5 umol/L,CT:,考虑肝硬化、门静脉高压：脾大、食管下段胃底静脉曲张,正常值,病例回顾,Part5,入院诊断及相关治疗,入院诊断：急性上消化道出血；失血性休克；肝硬化。,相关诊疗计划：重症监护，特急护理，禁食，,吸氧,，心电监护，留置尿管、深静脉置管，给予抑酸、止血、输血等对症支持治疗，待病情平稳后进一步完善相关检查进一步治疗。,药物治疗：静脉用维生素,K1,，白眉蛇毒血凝酶，奥曲肽止血；门冬氨酸鸟氨酸保肝；兰索拉唑抑酸；输血，复方氯化钠，琥珀酰明胶，等维持血容量及水电解质平衡。,病例回顾,Part6,病史,既往史：既往胃病史数年，肝硬化诊断明确,个人史：无吸烟饮酒,婚育史：已婚,家族史：无特殊,过敏史：否认,病例回顾,现病史：,患者入院前,1,小时出现呕吐，为鲜红色血液伴胃内容物，量大，约,1500ml,，不伴血凝块，伴有恶心、呕吐、头晕、乏力，伴有上腹隐痛不适，急诊科以“消化道出血”收入我科。入我科后予以止血、补液等对症处理。,9,月,5,日，患者夜间呕吐鲜红色血液约,240ml,伴少量凝血块，伴心慌头晕不适，上腹部隐痛，解黑色大便,1,次，期间共输注悬浮红细胞,6U,。,9,月,6,日，查体：,T 37.2 P 69,次,/,分,R 18,次,/,分,BP 95/51mmHg,患者意识呈嗜睡状，眼睑、口唇，面色仍苍白，较前稍好转，腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，未再呕血。,病例回顾,9,月,7,日，患者神志清楚，未再呕血，心慌、头晕症状较前好转，面色口唇稍苍白，腹软，上腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。复查血常规：血红蛋白：,80g/L,，红细胞计数：,2.14X10,12,/L,。今日转肝胆外科继续治疗。,护理诊断及措施,1,、体液不足：与呕血引起体液丢失过多，体液摄入不足有关。,措施：快速补液，严密监测生命体征，准确记录出入量。,2,、活动无耐力：与血容量减少有关。,措施：提供舒适环境，注意保暖。,3,、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。,措施：做好心理护理，尽量满足患者的需求。,4,、潜在并发症：窒息。,护理诊断及措施,措施：呕吐时采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，床旁备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。,5,、清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。,措施：取半卧位或坐位，指导有效咳嗽，遵医嘱予以雾化，必要时人工吸引清理呼吸道。,6,、知识缺乏：患者缺乏合理饮食、有规律生活及服药、手术等知识。,措施：解释疾病有关危险因素；针对疾病程度，建议合理饮食；指导患者活动与休息。,疑难讨论,体液不足,如何判断患者体液不足？,症状体征,临床指标,症状体征,1,、呕血和黑便,呕血 提示胃内积血达,250,300ml,黑便 提示出血量在,50,70ml,柏油样便 提示出血量约为,500,1000ml,2,、症状,无症状，或轻微头晕、口渴 提示出血量,1500ml.,临床指标,1,、粪便隐血实验阳性提示每日出血量,5ml,；,2,、血压,血压正常 提示出血量,500ml,；,收缩压,90mmHg,提示出血量,500,1000ml;,收缩压,60,80mmHg,提示出血量,1000,1500ml,（,6,8h,）,3,、脉搏,脉搏正常 提示出血量,500ml,；,脉搏,120,次,/,分 提示出血量,1000,1500ml,客观指标,4,、休克指数（,=,脉率,/,收缩压）,1.0,休克,1.5,严重休克（失血,30%,50%,）,2.0,重度休克（失血,50%,）,休克指数：正常为,0.54,；休克指数,1,，提示失血量约为,1000ml,，休克指数,1.5,，提示失血量约,1500ml,，休克指数,2,，提示失血量约为,2000ml.,客观指标,5,、血红蛋白,血红蛋白不降低 提示出血量,500ml,；,血红蛋白,100g/L,提示出血量,500,1000ml;,血红蛋白,70g/L,提示出血量,1000,1500ml,客观指标,6,、尿量,尿量是反映肾血流灌注情况的重要指标之一。,尿量,100g/L,可不必输血；,血红蛋白,70,100g/L,可根据患者的代偿能力、一般情况和 其他器官功能决定是否输血；,血红蛋白,70g/L,可输注浓缩红细胞。,补液的实施,一次出血量,500ml,时，机体可自我代偿，不必输血；,失血量在,500ml,800ml,时，需要立即输血，一般首选晶体溶液、胶体溶液或少量血浆增量剂输注；,失血量,1000ml,时，应及时补充全血或血液成分。,值得注意的是，血或血浆不宜用作扩容剂，晶体结合胶体液扩容是治疗失血性休克的主要方案。血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，此时应首选红细胞制品。,补液的实施,输血时限,1,、全血或红细胞应该在离开冰箱,30,分钟内开始输注，一袋血必须在,4,小时内输注完毕。,2,、血小板在收到后尽快输注，,1U,的单采血小板要在,20,分钟内输完。,3,、新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后尽快输注（患者耐受的情况下），一般,200ml,血浆在,20,分钟内输完，,1U,冷沉淀在,10,分钟内输完。,补液的实施,输血注意事项,（,1,）在取血和输血过程中，要严格执行无菌操作及查对制度。在输血前，一定要由两名护士根据需查对的项目再次进行查对，避免差错事故的发生。,（,2,）输血前后及两袋血之间需要滴注少量生理盐水，以防发生不良反应。,（,3,）血液内不可随意加入其他药品，如钙剂、酸性及碱性药品、高渗或低渗液体，以防血液凝集或溶解。,（,4,）输血过程中，一定要加强巡视，观察有无输血反应的征象，并询问患者有无任何不适反应。一旦出现输血反应，应立刻停止输血，并按输血反应进行处理。,补液的实施,（,5,）严格掌握输血速度，对年老体弱、严重贫血、心衰患者应谨慎，滴速宜慢。,（,6,）输完的血袋冰箱保存,24,小时，以备患者在输血后发生输血反应时检查、分析原因。,