妊娠期急性脂肪肝专家讲座

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,妊娠期急性脂肪肝,妇产科,.03.4,妊娠期急性脂肪肝,第1页,概况,1940年Sheehan,发觉一个与暴发型病毒性肝炎引发急性黄色肝萎缩不一样疾病-产科急性黄色肝萎缩。以后经Ober与Leeompte命名为妊娠期急性肝脂肪变性。1956年Moore命名为妊娠期急性脂肪肝(idiopathic acute fatty Iiver of pregnancy 简称AFLP)。是妊娠期特有肝脏损害。,妊娠期急性脂肪肝,第2页,主要病变是妊娠期肝脏脂肪变性，经常伴有肾、胰、脑多脏器损害。多见于年轻初产妇。起病急骤，病情凶险，是妊娠晚期严重并发症。发病率为1/1.3-10万，发病胎儿性别男：女为11:6。死亡率高达75%和85%，如能早期诊疗、早期治疗、及时终止妊娠，可降低母亲死亡率。,妊娠期急性脂肪肝,第3页,病因及发病机制,确切病因及发病机制尚不明了。有些学者认为孕期产生大量,雌激素、孕,激素,，故AFLP有可能是因妊娠本身对脂肪酸代谢发生影响所致。脂肪酸-氧化损害能够引发微血管,脂肪酸,代谢发生障碍，使甘油三酯在干细胞及肾、胰、脑等脏器内堆积，造成多脏器损害。另外病毒感染、中毒、药品(如,四环素,)、营养不良、妊娠期高血压疾病等，对线粒体脂肪酸氧化损害作用可能也相关。,妊娠期急性脂肪肝,第4页,病理改变,AFLP经典病理改变是肝细胞内大量脂肪微滴浸润，肝脏总体结构不发生改变，肝细胞肿胀，胞质内充满微小脂肪滴，而且在胞浆中围绕在胞核周围。肝小叶基本正常。胞核仍位于细胞中央，并有胆汁淤积。肝血窦内出现嗜酸小体，但炎症坏死不显著。干细胞内线粒体显著肿大，基质密度增高并有类结晶包涵体。肝细胞脂肪密度与血浆尿酸水平呈正相关，与血小板计数呈反比。,妊娠期急性脂肪肝,第5页,肝细胞内堆积脂肪主要是游离脂肪酸，是对细胞和组织有毒物质。这些物质不但沉积于肝细胞内，也沉积于肾曲管上皮细胞、心肌细胞及胰腺上皮细胞内，以此造成多脏器损害。产生众多临床症状与体征，使临床诊疗困难。分娩结束后肝脏病理改变快速改进，无后遗症，不会发展为肝硬化。,妊娠期急性脂肪肝,第6页,诊疗,（一）病史：无肝炎接触史，既往无肝炎史。,（二）临床症状：,1、发病时间：多发于孕28-40周，主要发生在孕34周后，多见于初产妇、双胎以及怀男胎者。,妊娠期急性脂肪肝,第7页,2、症状：起病急骤、早期出现无明原因恶心、呕吐、上腹部疼痛或头痛。个别病人可有多尿、烦渴，甚至类似尿崩症表现，随之出现黄疸且逐步加深，常无瘙痒。尿少、高烧。少数病人出现急性胰腺炎，低血糖和低蛋白血症等。,妊娠期急性脂肪肝,第8页,4、病情恶化者出现意识障碍，休克，以及死胎、死产、早产等。,5、常合并妊娠期高血压疾病、DIC。病程大部分为7-15天。,妊娠期急性脂肪肝,第9页,（三）试验室检验,1、血清总胆红素中至重度升高，以直接胆红素为主，但尿胆红素（-），有事也能够出现（+）。,2、血清尿酸显著增高，其升高程度与肾功效不成百分比，肌酐、尿素氮升高。,妊娠期急性脂肪肝,第10页,3、连续性低血糖，血氨增高：连续性重度低血糖是AFLP一个显著特征，常可降至正常值1/3-1/2。血氨在AFLP早期即可增高，出现昏迷时可高达正常值10倍。,4、肝功效：血清转氨酶轻度或中度升高，（ACT普通不超出300U/L）。碱性磷酸酶（AKP）显著升高，可达正常10倍。,妊娠期急性脂肪肝,第11页,5、血浆总蛋白、白蛋白降低。-脂蛋白能够升高。,6、凝血因子异常，纤维蛋白降低，凝血酶原时间延长。,7、血常规：外周血白细胞总数及中性粒细胞增高，出现重度颗粒。血小板降低。,8、尿蛋白阳性，尿胆红素阴性。尿胆红素阴性是较主要诊疗指标之一。,妊娠期急性脂肪肝,第12页,（四）特殊检验,1、B型检验：B 超见肝区弥漫性高密度区，回声强弱不均，呈雪花状，有经典脂肪肝波形。肝区弥密度增高区，呈强回声明亮肝，肝内胆管走向不清，为脂肪肝波形。,2、CT检验：CT 及MRI 检验可显示肝内多出脂肪，肝实质呈均匀一致密度减低。显示脂肪浸润，大片密度减低区。,3、肝脏活检：是确诊AFLP 唯一方法，可在B 超定位下行肝穿刺活检。,妊娠期急性脂肪肝,第13页,4、光镜观察：肝组织学经典改变为肝小叶结构正常，肝细胞弥漫性、微滴性脂肪变性，肝细胞肿大，以小叶中央静脉附近肝细胞多见；胞质内散在脂肪空泡，胞核仍位于细胞中央，结构不变；可见胆汁淤积，无炎性细胞浸润。如肝细胞受损严重，则出现显著坏死和炎症反应。,妊娠期急性脂肪肝,第14页,5、电镜检验：电镜下可见线粒体显著肿大，出现破裂、疏松和嵴降低，并见类结晶包涵体。滑面和粗面内质网、高尔基体内充满脂质而膨胀,妊娠期急性脂肪肝,第15页,判别诊疗,1.急性病毒性肝炎：肝脏衰竭是急性重症病毒性肝炎主要表现，临床上与AFLP极为相同，应尤其注意判别。急性重症病毒性肝炎普通有肝炎接触史，血清免疫学检验往往阳性；,转氨酶,极度升高，往往1000U/L；尿三胆阳性。,血尿酸,升高不显著，,白细胞,计数正常，肾功效异常出现较晚。肝组织学检验见肝细胞广泛、大片状坏死，肝小叶结构破坏。,妊娠期急性脂肪肝,第16页,2.妊娠期肝内胆汁淤积症全身瘙痒、随即发生黄疸，患者普通情况好，消化道及全身症状轻，转氨酶升高、胆汁酸升高；而AFLP无瘙痒和胆汁酸升高。妊娠期胆汁淤积症组织学改变主要是肝小叶中央毛细胆管中胆汁淤积，胎盘组织亦有胆汁沉积；而AFLP肝细胞主要是脂肪小滴浸润，胎盘无显著改变。,妊娠期急性脂肪肝,第17页,3.妊娠期高血压疾病和HELLP综合征：重症子痫前期病人，亦可出现肝功效、肾功效和凝血功效障碍，深入发展，出现HELLP综合征时其临床表现和试验室检验与AFLP十分相同。二者之间判别一定要引发临床重视。重症子痫前期和HELLP综合征极少出现低血糖和高血氨，这不但是主要判别关键点，而且是AFLP病情严重程度标志，预示肝脏衰竭和预后不良。,妊娠期急性脂肪肝,第18页,肝区超声和CT检验对判别诊疗有帮助，但明确诊疗只能依靠肝组织活检。有时二者可能同时存在，临床判别十分困难。因为二者产科处理一致，加强监测和及早终止妊娠，所以临床判别不是主要矛盾。,妊娠期急性脂肪肝,第19页,治疗,处理时期早晚与本病预后亲密相关，保守治疗母婴死亡率极高。,妊娠期急性脂肪肝,第20页,1、普通治疗：卧床休息，给予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物，确保足够热卡，纠正低血糖；注意水电解质平衡，纠正酸中毒。,2、换血或血浆置换,妊娠期急性脂肪肝,第21页,3、成份输血：大量冰冻新鲜血浆治疗可取得血浆置换疗法类似效果。可依据情况给予红细胞、血小板、人血白蛋白、新鲜血等。,4、保肝：维生素C、维生素A、支链氨基酸、ATP、辅酶A等。,5、肾上腺皮质激素：短期使用以保护肾小管上皮，宜用氢化可松天天200300mg 静滴。,妊娠期急性脂肪肝,第22页,6、其它 依据病情应用抗凝剂和H2 受体阻滞剂，维持胃液pH5，不发生应激性溃疡。肾功效衰竭利尿无效后可透析疗法、人工肾等治疗。使用对肝功效影响小抗生素，如氨苄西林68g/d，防治感染。,妊娠期急性脂肪肝,第23页,7、发生DIC及早应用肝素。,8、纠正休克，改进微循环。,9、给予抗生素预防感染。,妊娠期急性脂肪肝,第24页,10、产科处理 AFLP 一旦确诊或被高度怀疑时，不论病情轻重、病情早晚，均应尽快终止妊娠，理由以下：,本病可快速恶化，危及母胎生命。,AFLP 迄今尚无产前康复先例。,本病发生于近足月，分娩对胎儿影响不大。当AFLP 与暴发性肝炎不能判别时，早期终止妊娠可改进前者预后，也不会使后者预后愈加恶化。,妊娠期急性脂肪肝,第25页,终止妊娠方式是经剖宫产，还是经阴道分娩，当前尚无一致意见。普通认为宫颈条件差或胎位异常者，因力争快速分娩，多采取剖宫产，术中采取局麻或硬膜外麻醉，不用全麻以免加重肝损害。若胎死宫内，宫颈条件差，短期不能经阴道分娩也应行剖宫产分娩。剖宫产时如凝血机制障碍，出血不止经用宫缩剂等保守治疗无效者，应行次全子宫切除。术后禁用镇静、止痛剂。若条件许可，胎盘功效好，引产阴道分娩结果也很好。,妊娠期急性脂肪肝,第26页,病情预后,据文件报道，1970年前AFLP孕产妇死亡率高达92%，1980年前孕产妇死亡率为80%。近10年来AFLP预后显著改进，有文件报道低于10%，降低孕产妇死亡率关键是早期诊疗和及时终止妊娠。大部分孕妇终止妊娠后快速改进，无显著后遗症。但也有报道出血性休克后出现连续性昏迷和垂体功效低下、,尿崩症,等后遗症。,妊娠期急性脂肪肝,第27页,普通认为AFLP患者再次妊娠不会复发文件报道最少有25例AFLP患者再次妊娠不会复发，17例有一次正常妊娠4例有二次正常妊娠但当前认为AFLP有复发可能，从1990年以来，最少有6例复发报道。第1例二次AFLP均经过肝活检证实。第2例前两次妊娠发生AFLP，因,剖宫产,终止妊娠新生儿存活，但于6个月时死亡尸体解剖发觉新生儿肝脏脂肪变性，自由脂肪酸氧化能力缺乏。,妊娠期急性脂肪肝,第28页,第三次妊娠无AFLP，但新生儿也因自由脂肪酸氧化能力缺乏而死亡。第3例第一胎因AFLP发生死胎5年后第二次妊娠，于妊娠36周发生AFLP急诊剖宫产，母儿预后良好其它3例AFLP复发病例，母儿预后均良好。所以，有AFLP史孕妇要通知复发可能，在以后妊娠中一定要加强临床和试验室监测在原发和复发AFLP中，首发症状往往十分相同。,妊娠期急性脂肪肝,第29页,直到1985年，围生儿死亡率为50%左右。早期终止妊娠能够大大改进围生儿预后，普通认为存活新生儿预后良好。因为考虑到AFLP与遗传相关，所以AFLP孕妇分娩新生儿 要亲密随访，是否存在先天性肝酶缺乏影响线粒体自由脂肪酸氧化能力行皮肤成纤维细胞培养能够确诊。,妊娠期急性脂肪肝,第30页,