icu多重耐药菌课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU多重耐药菌感染,病例介绍,病史,患者男，74岁,以,“,头晕伴左侧肢体无力2天,”,于2012.12.11入我院神经内科。,查体：T36.5，P80次/分，R19次/分，BP162/72mmHg。神志清楚，双肺呼吸音清，未及明显啰音，心律齐，未及明显杂音。神经查体：左侧肢体肌力4级，右侧正常。,入院诊断：脑梗塞、高血压病、冠心病、糖尿病。,入院后给予抗血小板聚集、稳定斑块、营养神经、活血化淤等治疗，监测血糖、血压等情况。但患者入院后感左侧肢体无力加重，同时出现进食及饮水呛咳改变，伴痰多，不易咳。,病史,12.18患者出现呼吸急促，无法咳痰，反应迟钝，氧流量8/Lmin下血氧饱和度85左右,入科时患者神志嗜睡，无法言语，呼吸急促，气道内吸出大量黄色脓痰,查体：T：36.5，P：112次/分，R：33次/分，BP：170/85mmHg，神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射灵敏，双眼球向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，伸舌不能。口唇紫绀。双肺呼吸音粗，闻及大量痰鸣音，心律齐，未及明确杂音。全腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。左侧肢体肌张力低，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力及肌张力正常，左侧巴氏征阳性。,辅助检查（2012.12.18）,血常规：WBC10.7*109/L,N8.44*109/L,N%78.9，Hb118g/L，PLT228*109/L,肝肾功：ALB31.9g/L，GLU15.6mmol/L，BUN10.2mmol/L，CREA63.2umol/L；,血气分析：PH7.48,PO,2,55mmHg,PCO,2,40mmHg，SBC29.6mmol/L,NT-proBNP1960pg/ml,心肌酶学：未见异常；凝血常规：未见异常；,痰涂片：革兰氏阴性杆菌、阳性球菌,床边胸片：双下肺炎症，双侧胸腔少量积液，主动脉硬化，左心室增大，心功能不全。,床边心脏彩超：二尖瓣钙化伴少量反流，主动脉瓣钙化。全腹彩超：脂肪肝；左肝囊肿；双肾囊肿,入科诊断,脑梗塞（右侧大脑半球多发）,肺部感染、1型呼吸衰竭,冠心病、慢性心功能不全，心功能4级,高血压病2级（极高危）,2型糖尿病,低蛋白血症,脂肪肝、左肝囊肿,双肾囊肿,初始治疗,气管插管接呼吸机辅助呼吸，并行纤维支气管镜吸痰送检（气道粘膜充血明显，右肺各段气管口见黄色粘稠痰液）,美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h抗感染,盐酸氨溴索（90mgq12h iv）、沐舒坦（30mgq8h）氯吡格雷（75mg qd）、阿托伐他汀（40mgqn）、甘露醇（,125ml q8h,）、依达拉奉（30mgq12h）、奥拉西坦（4.0qd）、红花黄氯化钠（80mgqd）、余维持电解质、酸碱平衡治疗,并给予鼻饲营养治疗。,注意监测血糖、血压、神志瞳孔情况,治疗第1-4天体温、血白细胞,美罗培南,1.0q8h,联合克林霉素,0.6q12h,治疗第4天12.21,患者神志清楚，继续气管插管接呼吸机辅助呼吸,呼吸机模式CPAP PSV 10cmH,2,O,PEEP4cmH,2,O,FiO,2,39%,体温最高37.5，双肺湿性罗音较前减少,血常规WBC17.9*109/L,N15.32*109/L,N%85.6，Hb126g/L，PLT244*109/L,血气分析：PH7.48，PO,2,98mmHg,PCO,2,38mmHg,SBC27.6mmol/L,痰培养（12.18送检）：大肠埃希菌。大肠埃希菌对美罗培南敏感。,胸片：双下肺炎症较前略吸收,美罗培南,1.0q8h,联合克林霉素,0.6q12h,治疗调整？,抗感染：继续现有,美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h,拔除气管插管,美罗培南,1.0q8h,联合克林霉素,0.6q12h,治疗后第8天12.26,神志清楚，继续气管插管接呼吸机辅助呼吸,体温最高38.3，双肺闻及湿性罗音。,胸片示双肺炎症，与前比较有所增多。双侧胸腔少量积液，主动脉硬化，左心室增大，心功能不全。,痰培养：唐菖蒲伯克霍尔德菌、粪肠球菌。,美罗培南,1.0q8h,联合克林霉素,0.6q12h,治疗8天,血白细胞 12.18-12.26,拔气管插管,再插气管插管,美罗培南,1.0q8h,联合克林霉素,0.6q12h,肺部影像,拔气管插管,再插气管插管,美罗培南,1.0q8h,联合克林霉素,0.6q12h,抗菌素调整治疗12天,12.26-1.7 体温,头孢哌酮舒巴坦,3.0q12h,联合利奈唑胺,600mgq12h,抗菌素调整治疗12天,12.26-1.7,血,白细胞,头孢哌酮舒巴坦,3.0q12h,联合利奈唑胺,600mgq12h,抗菌素调整后第12天 2013.1.7,患者神志清楚，无气促，气管切开内给氧,无发热，双肺湿性罗音较前明显减少,复查血常规：WBC9.0*109/L，N7.11*109/L,N%79.1，Hb87g/L，PLT169*109/L。,血气分析：,PH7.,43，,PO2,92,mmHg,PCO2,40,mmHg,SBC2,5,.,3,mmol/L,复查胸片提示：左心室增大，主动脉硬化，双肺间质改变,痰培养（2012.12.30、1.2）：鲍曼不动杆菌,头孢哌酮舒巴坦,3.0q12h,联合利奈唑胺,600mgq12h,抗菌素调整治疗12天 肺部影像,头孢哌酮舒巴坦,3.0q12h,联合利奈唑胺,600mgq12h,治疗调整？,根据痰培养调整抗生素，继续头孢哌酮舒巴坦,3.0q12h,暂停利奈唑胺治疗,抗菌素调整治疗12天,12.26-1.7,肝肾功,头孢哌酮舒巴坦,3.0q12h,联合利奈唑胺,600mgq12h,小结,患者老年男性，基础情况差，合并脑梗塞，四肢肌力差，卧床休息，咳嗽能力差，肺部感染反复发作,利奈唑胺（斯沃）对阳性球菌尤其是院内获得性多耐药阳性菌有强大的治疗效果,利奈唑胺副作用较少，安全性较高,2024/11/3,confidential for internal use,26,讨 论,1.,肠球菌的发病情况及目前的治疗状况,2.,临床常见的治疗耐药,G+,球菌的安全性分析及组织分布情况,利奈唑胺在肺组织中快速达到并,维持较高的浓度,在,12h,给药期间，利奈唑胺在肺组织中浓度始终高于对金葡菌,MIC,90,一项由,25,名健康志愿者参加的前瞻性、开放性研究，给予斯沃,600mg,，,po,，,q12h,给药,5,次后测定受试者血浆及肺上皮衬液中药物浓度,给药后时间,(,小时,),肺上皮细胞衬液浓度,血浆浓度,平均浓度,(ug/mL),金葡菌,MIC,Conte JE Jr et al.Antimicrob Agents Chemother.2002;46:1475-1480.,常用抗,G,+,球菌药物的组织分布浓度,1.Graziani 1988;2.Matzke 1986;3.Albanese 2000;4.Georges 1997;5.Lamer 1993;6.Daschner 1987;7.Blevins 1984;8.Wilson 2000;9.Stahl 1987;10.Wise 1986;11.Frank 1997;12.Lovering 2002;13.SmPC;14.Gee 2001;15.Gendjar 2001.,利奈唑胺可快速分布于灌注良好的组织,ZEPHyR,研究安全性结果,利奈唑胺肾脏不良事件发生率更低,n=224,n=224,n=43/587,n=22/597,意向治疗人群中肾衰竭,/,肾损害,/,氮质血症发生率,改良的意向治疗人群中肾毒性发生率,改良的意向治疗人群：培养结果证实为,MRSA,的意向治疗人群,肾毒性：定义为基线值正常时血清肌酐水平升高,0.5 mg/mL,；或基线值异常时，升幅达,50%,患者百分比（,%,）,Wunderink RG,et al.Clin Infect Dis.2012;54(5):621-629.,总结,肠球菌是医院感染的重要病原菌，我国有增加趋势,利奈唑胺（斯沃）对肠球菌（万古霉素敏感和耐药株）有高度敏感性,利奈唑胺（斯沃）在肺组织中快速达到并能,维持较高的浓度,利奈唑胺（斯沃）其不良反应少、安全性高，是抗肠球菌感染的一把利刃,谢谢大家,