脊髓损伤的定位诊断课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品文档,*,脊髓损伤的定位诊断,1,精品文档,脊髓损伤的定位诊断1精品文档,定位诊断的意义,明确病变部位，有的放矢进行治疗，尤其是外科治疗,明确定位，了解疾病的性质,2,精品文档,定位诊断的意义明确病变部位，有的放矢进行治疗，尤其是外科治疗,如某患者一侧或两侧,C3-T10,脊髓节段痛温觉消失，触觉存在，上肢肌反射消失。,定位：病灶在,C3-T10,脊髓节段的后角或前联合部位。如果数年病史无明显恶性进展，则基本推测为脊髓空洞症。,3,精品文档,如某患者一侧或两侧C3-T10脊髓节段痛温觉消失，触觉,一患儿，发热后发生一侧下肢瘫痪，肌肉松弛，肌反射消失，知觉正常。,病灶定位：腰脊髓灰质之前角，脊髓灰质前角炎的诊断基本可以成立。,4,精品文档,一患儿，发热后发生一侧下肢瘫痪，肌肉松弛，肌反射消失，,定位诊断的要求,病灶是弥散的还是局灶性,病灶是颅内的还是脊椎管内的,椎管内的病变,： 定位应确定病灶的上界、下界、髓内、髓外、硬膜 内、硬膜外,髓内病变：,确定病灶占据的范围,颅神经损伤：,确定核上、核性病变、核下,周围神经病变：,确定根性、神经丛、具体神经损伤,5,精品文档,定位诊断的要求病灶是弥散的还是局灶性5精品文档,感觉系统及其病变综合征,感觉及其传导束,感觉种类及其检查方法,感觉系统各病变部位的定位诊断,6,精品文档,感觉系统及其病变综合征感觉及其传导束6精品文档,感觉传导束,脊髓丘脑侧束,7,精品文档,感觉传导束脊髓丘脑侧束7精品文档,痛温粗触觉,传导路,脊神经节,周围突,中枢突,传入神经,后根,躯干四肢,皮肤,白质前连合,交叉,脊髓丘脑束,(,前束,),(,侧束,),后角,层,脊髓丘系,下橄榄核,背外侧,内侧丘系,的外侧,丘脑腹后,外侧核,中央后回中上,2/3,和中央旁小叶后部,丘脑,中央辐射,内囊后肢,边上升,边交叉,上升,12,节段,痛温,粗触,8,精品文档,痛温粗触觉传导路脊神经节周围突中枢突传入神经后根躯干四肢皮,中央后回中上,2/3,，中央旁小叶后部,内囊后肢,1.0,丘脑中央辐射,0.5,（第,级,N,元）,背侧丘脑腹后外侧核,脊髓丘系（脊髓丘脑束）,脊髓丘脑侧束,（痛温）,脊髓丘脑前束,（触压）,后角固有核,(4,、,5,层,),（第,级,N,元）,（第,级,N,元）,脊神经节,上升,0.5,1,2,节段,白质前连合,0.6,交叉,0.4,皮 肤,1.2,后根,1.2,1.2,1.2,0.2,0.2,周围突,中枢突,后角,1,、,4,、,5,层,0.6,0.6,0.6,答题示范和评分标准,边上升,边交叉,9,精品文档,中央后回中上2/3，中央旁小叶后部 内囊后肢,生理功能,：此束主要传导痛、 温觉,病变体征,：此束损伤后，身体 对侧病灶水平以下 痛、温觉消失或减 弱,10,精品文档,生理功能：此束主要传导痛、 温觉10精,脊髓丘脑侧束在脊髓内排列次序,外侧部分的纤维传导尾骶部和下肢的痛、温觉；中部传导躯干、内侧传导上肢及颈椎的痛温觉。该顺序一直保持到脑干。,髓外病变向髓内方向发展，尾骶部和下肢先有感觉障碍，然后随着病变的进展，痛温觉障碍逐渐向上发展。,髓内病变从灰质向外扩张，痛温觉障碍发展顺序与髓外病变相反，即自病变水平逐渐向下肢方向扩展。,11,精品文档,脊髓丘脑侧束在脊髓内排列次序外侧部分的纤维传导尾骶部和下肢的,脊髓丘脑前束,解剖径路：,与脊髓丘脑侧束相同,生理功能：,传导一部分触觉（另一部分由后索传导）。,Foster,研究，切除双侧脊髓丘脑前束，引起痒觉、搔扒觉及性感觉消退。,病变体征：,无特殊重要性。损伤时因后索存在，触觉仍存在,12,精品文档,脊髓丘脑前束12精品文档,脊髓后索（薄束和楔束）,主要由后根纤维组成，,大部分后根纤维进入脊髓后角内侧，分上下两方走行。,13,精品文档,脊髓后索（薄束和楔束）主要由后根纤维组成，13精品文档,本体感觉,精细触觉,传导路,损伤,:,感觉性共济失调,T,4,5,脊神经节,周围突,中枢突,传入神经,后根,后索,上肢、,躯干上部,下肢、,躯干下部,肌、腱、关节,薄束,楔束,、薄束,后索,外,内,楔,薄,束核,内侧丘系交叉（延髓）,内侧丘系,中线旁,下橄榄核,之间,贯穿,斜方体,红核,背外侧,丘脑腹后,外侧核（,VPL,）,中央后回中上,2/3,和中央旁小叶后部,丘脑,中央辐射,内囊后肢,14,精品文档,本体感觉传导路损伤: 感觉性共济失调T45脊神经节周围,生理功能,：,1.,脊髓后索的长纤维上行束传导,意识性本体感觉（,由 于肌肉收缩而产生的冲动传入高级中枢，使人意识 到肢体所在的空间位置及运动的程度，这就是,位置 觉和运动觉,）。,2.,传导部分触觉。精细触觉，如两点辨别觉、触觉的 精确定位。音叉振动觉（触觉）,3.,下行支是多触突反射（反馈）机制的传导纤维,病变体征：,同侧辨别触觉（两点辨别觉、触觉的精确定位等）、关节运动觉、音叉振动觉消失或减弱。,单纯的轻触觉可以正常存在（如果脊髓丘脑前束存在），患侧手辨别重量及辨认物体的能力丧失。症状在手最明显，肢体次之，躯干最不明显。,15,精品文档,生理功能：1.脊髓后索的长纤维上行束传导意识性本体感觉（由,后索纤维排列顺序,后索上纤维行由下部（骶、腰节段）来的纤维逐渐向内后斜行，延续于整个脊髓后索之全长。由较高（上胸、颈）节段来的纤维进入后索，居稍外侧，将下节段的纤维挤向内侧。因此，,在颈脊髓和上胸段脊髓的后索外侧，内侧的纤维称薄束，外侧的纤维称楔束。,在胸脊髓第,6,节段（,T6,）以上楔束才比较明显，而薄束则见于脊髓全长。,16,精品文档,后索纤维排列顺序后索上纤维行由下部（骶、腰节段）来的纤维逐渐,小脑的本体感觉传导束（,非意识性深感觉传导路）,（脊髓小脑束）,从后根进入后角,功能：将颈、躯干、四肢的肌肉收缩冲动传至小脑，由小脑反射性地调节肌肉运动，以维持身体平衡。,17,精品文档,小脑的本体感觉传导束（非意识性深感觉传导路）17精品文档,传导躯干下肢,本体感觉,同侧背核,（,C,8,-L,2,）,脊髓小脑后束,旧小脑,楔束,副核,部分纤维,楔束,脊髓小脑前束,后角,5-7,层,（腰骶膨大）,脊髓小脑前束,非意识性,深感觉传导路,后角,5-7,层,（颈膨大）,上肢颈部,本体感觉,小脑,上脚,小脑下脚,损伤,:,反射性共济失调,同侧,小脑投射,18,精品文档,传导躯干下肢同侧背核脊髓小脑后束旧小脑楔束部分纤维脊髓小,头面部深浅感觉传导（略）,19,精品文档,头面部深浅感觉传导（略）19精品文档,丘脑,腹后内侧核,三叉,神经节,三叉神经脊束,三叉神经,感觉核,中央后回,下,1/3,丘脑,中央辐射,内囊后肢,内侧丘系,背侧,三叉,丘系,头面部,(,深,),浅感觉,传导路,20,精品文档,丘脑三叉三叉神经脊束三叉神经中央后回丘脑内囊后肢内侧丘,感觉种类及检查方法,种类：浅感觉 包括痛、温、触觉,深感觉 关节肌肉感觉（位置和运动感觉）,音叉振动觉,两点辨别觉,压迫感觉,重量感觉,实体感觉：,对物体的性质（温度、重量、形状、表面、 大小）的各种感觉，在大脑皮层结合成对该物 体一定的综合概念。,21,精品文档,感觉种类及检查方法种类：浅感觉 包括痛、温、触觉21精品文,感觉障碍的种类,感觉消失,感觉减退,感觉过敏,感觉分离：,在同一个区域内单独有几种感觉障碍，而其他感觉 正常。如脊髓空洞症的浅深感觉分离，脊髓后索病 变的深感觉消失浅感觉存在等,感觉过度：,兴奋阈增高，对痛刺激没有异常强烈的感觉，对微弱刺激的辨别能力丧失，感觉不出轻微的触觉刺激，温冷觉消失。对痛觉刺激必达到很强的程度才能感觉到，从刺激到产生感觉有一段长潜伏期，一旦产生感觉即为强烈的暴发性疼痛与剧烈的不适，并不能明确定位。丘脑病变最常见。,22,精品文档,感觉障碍的种类感觉消失22精品文档,感觉系统各部病变的定位诊断,周围型感觉障碍：,不仅有各种感觉障碍，还会有运动障碍及反射障碍等。,距离细胞体最远的肢体远端部位，往往最先发生异常。,当病变仅限于某一神经的支干，也可发生该神经支配区以感觉障碍为主的表现。（如股外侧皮神经损伤）,周围型感觉障碍常见如腕管综合征（,CTS,）、肘管综合征、颈椎病、颈后交感神经综合征、,Horner,综合征等。,23,精品文档,感觉系统各部病变的定位诊断周围型感觉障碍：23精品文档,根型和节段型分布的感觉障碍,1.,后根受损伤的症状：根痛。由于各节段存在交叉支配，单一神经根病变时，往往查不出客观的感觉障碍。根症状的典型而重要伴发现象是脑脊液冲击征，即咳嗽、喷嚏或用力憋气时，疼痛或麻木加重。病变涉及后神经节时，发生带状疱疹。椎管内肿瘤、椎间盘突出、黄韧带肥厚可产生类似症状。,2.,脊髓后角及灰质前联合病变的症状：二者均可引起节段性感觉障碍，分布范围与根性分布相同。区别：脊髓后角及灰质前联合病变时为分离性感觉障碍（一部分触觉纤维绕过后角直接进入后索的白质传导束），该节段范围痛温觉消失，触觉存在。,24,精品文档,根型和节段型分布的感觉障碍24精品文档,后角与前联合病变时都引起节段性感觉分离，但两者区别：后角病变一侧节段性感觉分离，前联合病变双侧节段性感觉分离,脊髓后角和灰质前联合病变的最常见原因是脊髓空洞症，多在颈胸段脊髓，或在延髓。,25,精品文档,后角与前联合病变时都引起节段性感觉分离，但两者区别：后角病变,传导束型感觉障碍,表现为病灶水平以下全部区域内的感觉障碍,1.,脊髓侧索病变：,病灶水平以下对侧,（一直到骶尾节段分布 区，即肛门、会阴部）,发生痛温觉丧失。,脊髓丘脑束损伤所致，如果病灶从脊髓外侧方向发展，部分破坏脊髓丘脑束，感觉障碍区域达不到病灶水平。如只从脊髓侧方浅表部破坏脊髓丘脑束的一部分，则可能只损伤来自尾部（即会阴）以上的几个节段的纤维，造成假性病变平面。这与脊髓丘脑束在髓内排列顺序有关。,26,精品文档,传导束型感觉障碍脊髓丘脑束损伤所致，如果病灶从脊髓外侧方向发,脊髓丘脑束病理意义,颈部脊髓外病变向脊髓内发展时，对侧下肢先有感觉障碍，随着病变的发展，感觉障碍逐渐上升，最后上肢亦有感觉障碍；当病变在脊髓内，从灰质向外扩展时，却与之相反，感觉障碍从上肢开始，逐渐向下累及下肢。,脊髓侧索发生病变，脊髓丘脑束完全损害时，在病灶水平以下 的对侧，痛觉和温度觉消失，但病灶位于脊髓的侧方，尚未完全破坏脊髓丘脑束，感觉障碍区就达不到病灶的节段水平。,如果仅为脊髓丘脑束的浅层尾骶段的纤维受到损害，则会阴部及其附近痛觉和温度觉消失，而呈半马鞍状（双侧损害时呈马鞍状）。,27,精品文档,脊髓丘脑束病理意义颈部脊髓外病变向脊髓内发展时，对侧下肢先有,“,根据经验，病灶即便不在脊髓侧方，而是在后方（例如在硬膜外腔），从后向前压迫脊髓时，也可能因,两侧齿状韧带的牵紧，加压于脊髓两侧,，使脊髓丘脑束由浅入深的逐渐受损，造成双侧痛、温觉障碍由下而上的上升性发展。在这些情况下，根痛的存在是判断病灶水平的一个相当重要的指征”,28,精品文档,“根据经验，病灶即便不在脊髓侧方，而是在后方（例如在硬膜外腔,脊髓后索病变：在患侧病灶水平以下发生传导性关节肌肉和振动觉消失。,触觉也可能受累，但不会完全消失。,两点辨别觉的消 失是后索病变的一个重要指征。,后侧索联合病变：？,29,精品文档,脊髓后索病变：在患侧病灶水平以下发生传导性关节肌肉和振动觉消,半身感觉障碍,1.,脑干病变：延髓、脑桥部：病灶同侧面部感觉消失，对侧 半身感觉消失。中脑部：病灶对侧（包括面部） 感觉缺失,2.,丘脑病变：对侧半身感觉异常、半身疼痛,3.,内囊病变：同丘脑病变，但无丘脑疼痛或感觉过度,4.,大脑皮质后中央回区病变：感觉障碍分布范围不一致，感觉障碍常在肢体的远端部位，上肢的尺侧、下肢的腓侧较为明显躯干的感觉较能保持。出现单肢感觉缺失。,皮质型感觉障碍的特点,:,出现精细性感觉（,复合感觉,）的障碍。,(,如形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉等,),30,精品文档,半身感觉障碍30精品文档,运动功能及其病变综合征,分类,随意运动,锥体束,不随意运动,锥体外系统（包括小脑）,根据生理解剖分类,锥体束或皮质脊髓束及皮质脑干束,（受损后产生上运动神经元瘫痪,硬瘫）,锥体外系,（受损后出现肌张力变化和不随意运动）,下运动神经元：脑干运动核、脊髓神经元,（受损后产生下运动元瘫痪,软瘫）,31,精品文档,运动功能及其病变综合征分类 31精品文档,锥体系起源于大脑皮质,的,4,区和,6,区（大脑前中央回）,4,区：随意运动支配起主导作用,支配四肢远端的肌肉,6,区：调节随意运动张力作用。,支配躯干和四肢近端肌肉,32,精品文档,锥体系起源于大脑皮质4区：随意运动支配起主导作用6区：调节随,锥体系病变体征：在大脑皮质内，锥体系与锥体外系很大重叠，不易分清锥体系或锥体外系损伤，只有达到延髓尾端以后，锥体束损伤才产生比较单纯的锥体束体征。临床上将锥体系病变引起的瘫痪称上运动元瘫痪，严格来讲也含有锥体外系（,6,区纤维）损伤的表现。,33,精品文档,锥体系病变体征：在大脑皮质内，锥体系与锥体外系很大重叠，不易,锥体束病理意义,脊髓内病变累及该束时，上肢先发生运动障碍,脊髓外病变累及该束时，,同侧,下肢先发生运动障碍,锥体前束主要支配背部及躯干的肌肉。,34,精品文档,锥体束病理意义脊髓内病变累及该束时，上肢先发生运动障碍34精,运动障碍,上运动元瘫痪（硬瘫、痉挛性瘫、中枢性瘫）,下运动元瘫痪（软瘫、萎缩性瘫、周围性瘫）,35,精品文档,运动障碍上运动元瘫痪（硬瘫、痉挛性瘫、中枢性瘫）35精品文档,下运动元瘫痪,反射消失（减弱）,肌张力减退,肌肉萎缩,脊髓前角细胞（或脑神经运动核细胞）、脊髓前根、脊周围神经和脑周围神经的运动纤维受损害的结果。,36,精品文档,下运动元瘫痪反射消失（减弱）脊髓前角细胞（或脑神经运动核细胞,上运动元瘫痪,肌张力过强,腱反射增强,联合运动：,健康肌肉收缩时，患侧肢体反射性出现连带运动,病理反射：,上运动元瘫痪非常重要和恒定的体征,皮质运动投射区和上运动神经元径路（皮质脊髓束和皮质脑干束）损坏而引起,深反射增强、浅反射减弱、,Babinshki,（,+,）是锥体束完整性破坏的极精细的早期征象，也可见于损害还不足以引起瘫痪或不全瘫痪时。,37,精品文档,上运动元瘫痪肌张力过强皮质运动投射区和上运动神经元径路（皮质,上下运动神经元瘫痪的鉴别,下运动神经元瘫痪 上运动神经元瘫痪,组成,脊髓前角 脑神经运动核 锥体束,瘫痪范围,较局限 较广泛,肌萎缩,明显 不明显,肌张力,降低 增高,腱反射,降低或消失 增强,病理反射,无 有,38,精品文档,上下运动神经元瘫痪的鉴别,脊髓病变的定位诊断,解剖：,C1-4,平对同序数椎骨,C5-T4,较同序数椎骨高一个椎骨体,T5-8,较同序数椎骨高二个椎骨体,T9-12,较同序数椎骨高三个椎骨体,L1-5,约平对第,10,、,11,、和,12,胸椎骨上半部,S1-5,约平对第,12,胸椎骨下半部和第一腰椎骨。,举例：,C3,和第三颈椎同高，,C5,平对第,4,颈椎高，,T5,平对,第三胸椎高,T10,对第,7,胸椎高。,39,精品文档,脊髓病变的定位诊断解剖：C1-4平对同序数椎骨 C,各传导束的生理功能？,病变特征？,意识性本体感觉,后索,非意识性本体感觉,脊髓小脑束,痛温觉,脊髓丘脑侧束,触觉,后索、脊髓丘脑前束,交感、副交感,侧角,头颈肌共济运动、姿势反射,内纵束,视听姿势反射,顶盖脊髓束,随意运动（肌张力、运动效应）,皮质脊髓束（锥体束）,40,精品文档,各传导束的生理功能？意识性本体感觉后索40精品文档,脊髓受损时的特征,节段性和传导束性症状和体征。,一般表现：,三大障碍二个异常,运动障碍；,感觉障碍；,膀胱、直肠括约肌功能障碍。,反射异常；,血管运动、内分泌及营养功能的异常,41,精品文档,脊髓受损时的特征节段性和传导束性症状和体征。41精品文档,脊髓损害的横向定位,后根：受损的节段内各种感觉减退或消失，可有放射性疼痛。,后角：产生同侧节段性分离性感觉障碍（即痛、温觉缺失而触觉及深 感觉保留）。,灰质前连合：产生两侧对称性节段性分离性感觉障碍。,前根和前角：支配相应的肌节下运动神经元性瘫痪。,侧角：植物神经功能障碍，引起血管舒缩、发汗立毛反射障碍以及皮 肤指甲营养改变等。,42,精品文档,脊髓损害的横向定位后根：受损的节段内各种感觉减退或消失，可有,脊髓半横贯损害,Brown-Sequard,综合征,病灶同侧：,损害水平以下深感觉缺失（后索受损），上运动神经元性瘫痪（锥体束受损），血管舒缩运动障碍（早期皮肤潮红，后期皮肤紫绀发冷，侧索中下行的血管舒缩纤维受损）。,病灶对侧：,损害水平以下痛觉和温觉消失而触觉保留（因不交叉的触觉纤维在健侧后索中上行）。,43,精品文档,脊髓半横贯损害Brown-Sequard 综合征43精品文档,脊髓横贯性损害,该节段平面以下出现双侧上运动神经元性瘫痪，四肢瘫或截瘫，各种感觉丧失，大小便障碍和脊髓反射的改变。,当脊髓受到急性严重的横贯性损害时，如急性脊髓炎、外伤等，早期首先出现,脊髓休克现象,：弛缓性瘫痪肌张力减低，腱反射减退或消失，无病理征，伴尿潴留。,44,精品文档,脊髓横贯性损害 该节段平面以下出现双侧上运动神经元性瘫痪，四,脊髓损伤纵向定位,高颈段（颈,1,4,）：,四肢上运动神经元性瘫痪,损害水平以下全部感觉缺失,大小便障碍,并有呼吸困难（,C3,5,两侧前角受损）或呃逆（膈神经受刺激引起膈肌痉挛）。可有颈枕部疼痛，屈颈时有向下放射的触电感（,Lhermitte,征）。,45,精品文档,脊髓损伤纵向定位高颈段（颈14）：45精品文档,颈膨大（颈,5,胸,2,）：,四肢瘫痪，上肢呈下运动神经元性瘫痪（支配上肢的前角受损所致），下肢呈上运动神经元性瘫痪。病灶平面以下各种感觉丧失，膀胱功能障碍则尿失禁，颈,8,及胸,1,节段侧角细胞受损时产生霍纳氏综合征。,46,精品文档,颈膨大（颈5胸2）：46精品文档,胸段（胸,2,12,）：,1.,胸髓是脊髓最长,血液供应较差,而最易发病的部位（,T4,）。,2.,两下肢呈现上运动神经元性瘫痪（截瘫），各种感觉丧 失，大小便障碍（尿失禁）、出汗异常。,3.,感觉障碍的平面,是确定脊髓损害节段的重要依据。束带 感，或环绕躯干的神经痛。,47,精品文档,胸段（胸212）：47精品文档,腰膨大（腰,1,骶,2,）：,两下肢下运动神经元性瘫痪，双下肢及会阴部各种感觉减退或缺失，大小便障碍（失禁）。腰,1,3,受侵时产生下背痛并放射至大腿前内侧，累及腰,5,骶,1,时则产生类似坐骨神经痛的症状。损害腰,2,4,时膝反射消失而跟腱反射增强，损害腰,5,骶,1,时跟腱反射消失。,48,精品文档,腰膨大（腰1骶2）：48精品文档,圆锥（骶,3,5,和尾节）：,髓内病变的特点,。四肢均无麻痹，马鞍区（肛门生殖器周围）感觉缺失，肛门及跟腱反射消失，小便潴留，后呈充盈性失禁，两下肢无明显运动障碍。神经根痛少见。,49,精品文档,圆锥（骶35和尾节）：49精品文档,马尾：,髓外病变的特点,症状与圆锥相似，但早期常有剧烈的神经根痛，位于会阴、膀胱及骶部，并沿坐骨神经放射。症状和体征多为单侧或双侧不对称性，各种感觉均受损害而无感觉分离，可有下肢下运动神经元性瘫痪，膝及跟腱反射消失，大小便障碍（尿潴留、阳痿）不明显或至后期方始出现。,50,精品文档,马尾：髓外病变的特点50精品文档,圆锥和马尾损伤的鉴别,圆锥 （骶,3,5,、,尾,1,） 马尾（腰,3,尾,1,根）,自发性疼痛 少且不显著 多而严重,感觉障碍 鞍状分布 单侧或不对称,感觉分离 可有 无,运动障碍 不明显 下运动神经元瘫,反射改变 一般无 膝及跟腱反射消失,括约肌障碍 早 出现晚,症状分布 对称 不对称,51,精品文档,圆锥和马尾损伤的鉴别,髓内外病变的定位,髓内 髓外,根性痛 少见 多见,感觉障碍 向下发展 向上发展,感觉分离 有 无,肌肉萎缩 明显 不明显,锥体束征 出现晚 出现早 、显著,尿潴留 出现早 出现晚,52,精品文档,髓内外病变的定位,脊髓常见疾病的定位,后根后索： 脊髓肿瘤、脊髓痨,后索锥体束周围,N：亚急性联合变性,后索锥体束脊小脑束：遗传性共济失调,前角：脊髓灰质炎、脊肌萎缩症,锥体束：原发性侧索硬化 、痉挛性截瘫,前角锥体束：肌萎缩侧索硬化,脊髓半切：脊髓压迫症、出血、炎症、 外伤,脊髓横断：急性脊髓炎、外伤、脊压症,53,精品文档,脊髓常见疾病的定位后根后索： 脊髓肿瘤、脊髓痨53精品文档,脊髓病变定位诊断步骤,确定脊髓病变的上界：,神经根痛、感觉丧失上界,。每一个皮肤节段至少受三个脊髓节段的支配（除相应节段外，还有相邻的上一节段与下一节段），脊髓与脊柱之长度不同，因此，按感觉缺失水平的上界判断病灶上界时，尤其手术治疗时，脊椎必须向上推,13,节。,确定脊髓病变的下界：,首先根据反射变化,，以反射亢进的最高节段推断病变下界。如膈肌麻痹（颈,4,）但肱二头肌反射亢进，则表示病变累及颈,4,，尚未累及颈,5,6,。,此外发汗试验有时有确定下界的意义。,54,精品文档,脊髓病变定位诊断步骤确定脊髓病变的上界：神经根痛、感觉丧失上,髓内与髓外病变的鉴别,55,精品文档,髓内与髓外病变的鉴别55精品文档,56,精品文档,56精品文档,57,精品文档,57精品文档,58,精品文档,58精品文档,59,精品文档,59精品文档,60,精品文档,60精品文档,硬膜下与硬膜外（以肿瘤为例）的鉴别,硬膜外肿瘤患病率,20,较硬膜下肿瘤患病率,65,为低。,硬膜外肿瘤多为恶性，如肉瘤、转移癌。硬膜下肿瘤多为良性，如神经纤维瘤、脑膜瘤。,硬膜外肿瘤发病急，早期可有根痛症状，很快出现瘫痪。硬膜下肿瘤病程缓慢，根痛症状存在时间较久。,棘突叩击痛（椎痛）主要见于硬膜外肿瘤或病变，而脑脊液冲击征在硬膜下肿瘤时出现得早，且比较明显。,疼痛随体位变化多为硬膜下肿瘤，硬膜外时少见。,硬膜外病变时,X,线平片常有椎体破坏、椎旁阴影等明显变化，硬膜下病变时或无明显变化，或仅有椎间孔增大。,61,精品文档,硬膜下与硬膜外（以肿瘤为例）的鉴别硬膜外肿瘤患病率20较硬,病例讨论,女，,32,岁，颈后疼痛，咳嗽时向左侧头部放散，此后逐渐出现左手指麻木感，二个月后右手出现同样的感觉并向双上肢放散，半年后两脚开始出现麻木感并向上蔓延，入院时左上下肢无力，逐渐加重已经三个月，近,2,个月来感到呼吸不畅，咳嗽费力，近,1,个月来大小便费力。颅神经无阳性体征，双侧二头肌腱反射亢进，左侧明显，左膝腱反射亢进，双跟腱反射活跃，腹壁反射未引出，双,Babinski,（），左侧,C3,以下痛温觉减退，深感觉消失，右侧,C3,以下痛温觉消失，深感觉稍差。,62,精品文档,病例讨论 女，32岁，颈后疼痛，咳嗽时向左侧头部放散，,上界：,颈后疼痛，,C3,以下感觉障碍，四肢上运动元运动障碍,颈,3,附近,下界：,肱二头肌反射双侧皆亢进，考虑,未超过颈,6,髓内外：,麻木症状自下肢向上发展,脊髓丘脑束中由下肢来的,（靠边的）纤维首先受累,病变起于髓外,咳嗽根痛加重,髓外硬膜内,病情缓慢,神经纤维瘤可能,手术见：左,C2-3,之间有长,1.5cm,，横径,1.0cm,褐色肿物，髓外压迫颈脊髓已凹陷，脊髓,右移，蛛网膜粘连。病理：神经纤维瘤,63,精品文档,上界：颈后疼痛，C3以下感觉障碍，四肢上运动元运动障碍颈3附,男，,20,岁，发热,39.4,度，上背刀割样痛，下胸部束带感，,6,天后双下肢无力，第,9,天大小便潴留，自觉双足麻木并向上扩延，当天晚上双下肢完全截瘫，右鼻唇沟疖肿残痂，胸,3,4,棘突压痛明显，入院下午痛觉消失的上界在双侧腹股沟，晚上检查胸,5,以下浅感觉消失，右下肢深感觉消失，两下肢肌张力低下，跟膝腱反射消失，无病理征，白细胞,13900,，中性,78,。,64,精品文档,男，20岁，发热39.4度，上背刀割样痛，下胸部束带感,根痛部位、感觉障碍平面,胸,5,双下肢感觉障碍自下向上扩延、脊椎叩痛,硬膜外腔,高热、白细胞、中性高、疖肿残痂,脓肿可能,手术证实：胸,5,（胸,3,椎板）水平硬膜外脓肿,病程发展过程中一度出现假病变水平定位体征（腰,1,以下痛觉消失），随着病变发展痛觉的平面才上升到与病灶相应的节段，手术也证实了病灶在硬膜外腔，脊髓丘脑束周边纤维先受累，感觉障碍自下向上升可能是由于受齿状韧带牵拉所致。入院时足未引出病理反射，为脊髓休克现象。,65,精品文档,根痛部位、感觉障碍平面胸565精品文档,关于反射,腱反射：指快速牵拉肌腱发生的牵张反射，是快肌纤维收缩，单突触反射,肌紧张：指慢速牵拉肌腱发生的牵张反射，是慢肌纤维收缩，单突触反射。,浅反射：刺激皮肤或粘膜引出的反射，生理意义为：不属于牵张反射而属于保护反射，反射弧长，冲动可达皮层顶叶及运动区、运动前区。所以，锥体束损伤，反射不亢进而减弱。,66,精品文档,关于反射腱反射：指快速牵拉肌腱发生的牵张反射，是快肌纤维收缩,定位,肱二头肌腱反射：肌皮神经,C,5,、,C,6,肱三头肌腱反射：桡神经,C,7,、,C,8,腕桡反射：正中、桡、肌皮神经,C,5678,上腹壁反射：,T,7,、,T,8,中腹壁反射：,T,9,、,T,10,下腹壁反射：,T,11,、,T,12,提睾反射：生殖股神经,L,1,、,L,2,膝腱反射：股神经,L,234,跟腱反射：胫神经,L,5,S,12,跖反射：坐骨神经,L,5,S,1,肛门反射：肛尾神经,S,45,67,精品文档,定位肱二头肌腱反射：肌皮神经C5、C667精品文档,