儿科病史采集四

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿科病史采集和体格检查,第一页，共三十二页。,儿科的病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点，故在要求上有别于成人。熟练掌握与此有关的方法和技巧，是开展儿科临床诊疗工作的根底。,第二页，共三十二页。,1 病史采集,向患儿本人及其家长或其他监护人询问病史，必须认真听，重点问，综合分析每个供史者提供的信息。,在病史询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，要注重与家长的沟通，要关心家长与孩子，以取得家长和孩子的信任。同时要尊重家长和孩子的隐私并为其保密。切不可先人为主，尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的答复，这样会给诊断造成困难。,第三页，共三十二页。,1.1 患儿的年龄,年龄准确与否，直接影响对其生长发育的判断，用药合理与否，病症的病理和生理之分。而家长因缺乏相关知识，经常会满不在乎的告诉你患儿的虚岁和虚天，有时和实际年龄相差2岁或2天，给临床工作带来不便。,因此询问患儿年龄时一定要问清楚年、月、日，对新生儿一定要问清楚孕周、年、月、日、时，以便推算真实年龄。,第四页，共三十二页。,1.2 家长及其监护人文化程度,因小儿自控判断力差，容易发生意外伤害。家长及其监护人文化程度高，照顾孩子仔细耐心，孩子就不易发生意外伤害。因观察孩子仔细，病史表达也比较准确完整，反之那么不然。,第五页，共三十二页。,1.3 注意排除各种人为因素,包括医患两方面原因。一是对病情言过其实，主次不分的家长，他们认为说的多，说的重，医生就会重视孩子，用好药，用足药；二是不会说或者不敢说的家长，尤其是乡村来的家长，他们让医生看孩子怎么了，说的与病情一致就是好医生，反之那么不然。,第六页，共三十二页。,对于前一种提供的病史，我们不能完全否认。对于后者我们不能主观判断可能是什么，要给家长讲清楚问病史的目的，取得家长理解、配合后再继续问，认真听或补充提问，如呕吐方式、呕吐物颜色、量；大便颜色及伴随病症；尿量、尿次等。要尊重事实，使诊断从事实中产生，又在事实中验证。,第七页，共三十二页。,1.4 反复问，多问人,儿科病史是间接获得的，难免会有缺漏和误差，因此需要反复问有缺漏的病史，完善和补充病史资料。,第八页，共三十二页。,2、体格检查,为了获得准确无误的体格检查资料，在采集病史时要创造一种自然轻松的气氛，以尽可能取得患儿的合作，而医生的表现是决定母亲和孩子合作程度的主要因素。,第九页，共三十二页。,1询问病史时就应该开始和患儿建立良好的关系。微笑、呼患儿的名字或小名、乳名、用表扬语言鼓励患儿、或用手轻轻抚摸他可以使患儿消除紧张心理。也可用听诊器或其他玩具逗患儿玩耍以消除或减少恐惧，取得患儿的信任和合作。并同时观察患儿的精神状态、对外界的反响及智力情况。,第十页，共三十二页。,2,为,为,增,增,加,加,患,患,儿,儿,的,的,平,平,安,安,感,感,，,，,检,检,查,查,时,时,应,应,尽,尽,量,量,让,让,孩,孩,子,子,与,与,亲,亲,人,人,在,在,一,一,起,起,，,，,婴,婴,幼,幼,儿,儿,可,可,坐,坐,或,或,躺,躺,在,在,家,家,长,长,的,的,怀,怀,里,里,检,检,查,查,，,，,检,检,查,查,者,者,顺,顺,应,应,患,患,儿,儿,的,的,体,体,位,位,。,。,第,十,十,一,一,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,二,二,页,页,。,。,检,查,查,的,的,顺,顺,序,序,可,可,根,根,据,据,患,患,儿,儿,当,当,时,时,的,的,情,情,况,况,灵,灵,活,活,掌,掌,握,握,。,。,由,由,于,于,婴,婴,幼,幼,儿,儿,注,注,意,意,力,力,集,集,中,中,时,时,间,间,短,短,，,，,因,因,此,此,在,在,体,体,格,格,检,检,查,查,时,时,应,应,特,特,别,别,记,记,住,住,以,以,下,下,要,要,点,点,：,：,安,安,静,静,时,时,先,先,检,检,查,查,心,心,肺,肺,听,听,诊,诊,、,、,心,心,率,率,、,、,呼,呼,吸,吸,次,次,数,数,和,和,腹,腹,部,部,触,触,诊,诊,等,等,易,易,受,受,哭,哭,闹,闹,影,影,响,响,的,的,部,部,位,位,，,，,一,一,般,般,在,在,患,患,儿,儿,开,开,始,始,接,接,受,受,检,检,查,查,时,时,进,进,行,行,；,；,容,容,易,易,观,观,察,察,的,的,部,部,位,位,随,随,时,时,查,查,，,，,如,如,四,四,肢,肢,躯,躯,干,干,骨,骨,骼,骼,、,、,全,全,身,身,浅,浅,表,表,淋,淋,巴,巴,结,结,等,等,；,；,对,对,患,患,儿,儿,有,有,刺,刺,激,激,而,而,患,患,儿,儿,不,不,易,易,接,接,受,受,的,的,部,部,位,位,最,最,后,后,查,查,，,，,如,如,口,口,腔,腔,、,、,咽,咽,部,部,等,等,，,，,有,有,疼,疼,痛,痛,的,的,部,部,位,位,也,也,应,应,放,放,在,在,最,最,后,后,检,检,查,查,。,。,第十二,页,页，共,三,三十二,页,页。,4检,查,查时态,度,度和蔼,，,，动作,轻,轻柔，,冬,冬天时,双,双手及,所,所用听,诊,诊器胸,件,件应先,温,温暖；,检,检查过,程,程中既,要,要全面,仔,仔细，,又,又要注,意,意保暖,，,，不要,过,过多暴,露,露身体,部,部位以,免,免着凉,；,；对年,长,长儿还,要,要照顾,他,他(她)们的,害,害羞心,理,理和自,尊,尊心。,第十三,页,页，共,三,三十二,页,页。,5对,急,急症或,危,危重抢,救,救病例,，,，应先,重,重点检,查,查生命,体,体征或,与,与疾病,有,有关的,部,部位，,全,全面的,体,体检最,好,好在病,情,情稍稳,定,定后进,行,行，也,可,可边抢,救,救边检,查,查。,第十四,页,页，共,三,三十二,页,页。,6小,儿,儿免疫,功,功能差,，,，为防,止,止交叉,感,感染，,检,检查前,后,后均应,清,清洗双,手,手，使,用,用一次,性,性或消,毒,毒后的,压,压舌板,；,；检查,者,者的工,作,作衣和,听,听诊器,要,要勤消,毒,毒。,第十五,页,页，共,三,三十二,页,页。,检,查,查方法,1一,般,般状况,询,询,问,问病史,的,的过程,中,中，留,心,心观察,小,小儿的,营,营养发,育,育情况,、,、神志,、,、表情,、,、对周,围,围事物,的,的反响,、,、皮肤,颜,颜色、,体,体位、,行,行走姿,势,势和孩,子,子的语,言,言能力,等,等。由,此,此得到,的,的资料,较,较为真,实,实，可,供,供正确,判,判断一,般,般情况,。,。,第十六,页,页，共,三,三十二,页,页。,2一,般,般测量,包,包,括,括体温,、,、呼吸,、,、脉搏,、,、血压,、,、身长,、,、体重,、,、头围,、,、胸围,等,等。,(1),体,体温：,可,可根据,小,小儿的,年,年龄和,病,病情选,用,用测温,的,的方法,：,：腋,下,下测温,法,法：最,常,常用，,也,也最平,安,安、方,便,便，但,测,测量的,时,时间偏,长,长。将,消,消毒的,体,体温表,水,水银头,放,放在小,儿,儿腋窝,中,中，将,上,上臂紧,压,压腋窝,，,，保持510分钟,，,，36,37,为正,常,常；,口,口腔测,温,温法：,准,准确方,便,便，保,持,持3分,钟,钟，37,为,为正常,，,，实用,于,于神志,清,清楚而,且,且配合,的,的6岁,以,以上的,小,小儿；,肛门,内,内测温,法,法：测,温,温时间,短,短、准,确,确。小,儿,儿取侧,卧,卧位，,下,下肢屈,曲,曲，将,已,已涂满,润,润滑油,的,的肛表,水,水银头,轻,轻轻插,入,入肛门,内,内34cra，测,温,温35分钟,，,，36,5,375,为,为正常,，,，1岁,以,以内小,儿,儿、不,合,合作的,儿,儿童以,及,及昏迷,、,、休克,患,患儿可,采,采用此,方,方法；,第十七,页,页，共,三,三十二,页,页。,(2),呼,呼吸、,脉,脉搏：,应,应在小,儿,儿安静,时,时进行,。,。小儿,呼,呼吸频,率,率可通,过,过听诊,或,或观察,腹,腹部起,伏,伏而得,，,，也可,将,将棉花,少,少许置,于,于小儿,鼻,鼻孔边,缘,缘，观,察,察棉花,纤,纤维的,摆,摆动而,得,得。要,同,同时观,察,察呼吸,的,的节律,和,和深浅,。,。对年,长,长儿一,般,般选择,较,较浅的,动,动脉如,桡,桡动脉,来,来检查,脉,脉搏，,婴,婴幼儿,最,最好检,查,查股动,脉,脉或通,过,过心脏,听,听诊来,检,检测。,要,要注意,脉,脉搏的,速,速率、,节,节律、,强,强弱及,紧,紧张度,。,。,第十八,页,页，共,三,三十二,页,页。,各年龄,小,小儿呼,吸,吸、脉,搏,搏(次,数,数份),年龄,呼,呼吸,脉,脉,搏,搏,呼,呼,吸,吸：脉,搏,搏,新生儿40451201401,：,：3,1岁30-40110,1301,：,：3-4,2-3岁2530100,1201：3-4,4-7岁202580,1001,：,：4,8-14岁182070901,：,：4,第十九,页,页，共,三,三十二,页,页。,(3),血,血压：,测,测量血,压,压时应,根,根据不,同,同的年,龄,龄选择,不,不同宽,度,度的袖,带,带，一,般,般说来,，,，袖带,的,的宽度,应,应为上,臂,臂长度,的,的1/22,3。,袖,袖带过,宽,宽时测,得,得的血,压,压值较,实,实际值,偏,偏低，,过,过窄时,那,那么较,实,实际值,为,为高。,新,新生儿,多,多采用,多,多普勒,超,超声监,听,听仪或,心,心电监,护,护仪测,定,定血压,，,，简易,潮,潮红法,也,也可用,。,。年龄,越,越小，,血,血压越,低,低。不,同,同年龄,小,小儿血,压,压的正,常,常值可,用,用公式,推,推算：,收,收缩压(mmHg)=80+(年,龄,龄X2)；舒,张,张压应,该,该为收,缩,缩压的23(mmHg与kPa,的,的换算,为,为：mmHg,测,测定值,75kPa值)。,第二十,页,页，共,三,三十二,页,页。,3皮,肤,肤和皮,下,下组织,应,应,在,在自然,光,光线下,仔,仔细观,察,察身体,各,各部位,皮,皮肤的,颜,颜色，,有,有无苍,白,白、黄,染,染、紫,绀,绀、潮,红,红、皮,疹,疹、瘀,点,点(斑)、脱,屑,屑、色,素,素沉着,，,，毛发,有,有无异,常,常，触,摸,摸皮肤,的,的弹性,、,、皮下,组,组织及,脂,脂肪的,厚,厚度、,有,有无水,肿,肿及水,肿,肿的性,质,质。,4淋,巴,巴结,包,包括,淋,淋巴结,的,的大小,、,、数目,、,、活动,度,度、质,地,地、有,无,无粘连,和,和(或)压痛,等,等。颈,部,部、耳,后,后、枕,部,部、腹,股,股沟等,部,部位尤,其,其要认,真,真检查,，,，正常,情,情况下,在,在这些,部,部位可,触,触及单,个,个质软,的,的黄豆,大,大小的,淋,淋巴结,，,，活动,，,，无压,痛,痛。,第二十,一,一页，,共,共三十,二,二页。,5头,部,部,(1),头,头颅：,观,观察大,小,小、形,状,状，必,要,要时测,量,量头围,；,；前囟,大,大小及,紧,紧张度,、,、有无,凹,凹陷或,隆,隆起；,小,小婴儿,要,要观察,有,有无枕,秃,秃和颅,骨,骨软化,、,、血肿,或,或颅骨,缺,缺损等,。,。,(2),面,面部：,有,有无特,殊,殊面容,、,、眼距,宽,宽窄、,鼻,鼻梁上,下,下，注,意,意双耳,位,位置和,形,形状