产后出血(董晓静)课件

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重庆医科大学附属第二医院妇产科,产后出血,(,Postpartum Hemorrhage,PPH,),定 义,产后出血指胎儿娩出后,24,小时内失血量超过,500ml,，剖宫产超过,1000ml,孕产妇死亡首因,病 因,子宫收缩乏力,胎盘因素,软产道,裂,伤,凝血功能障碍,宫缩乏力,胎盘因素,产道裂伤,凝血障碍,全身因素,紧张、恐惧、体弱、合并全身慢性疾病,产科因素,产程延迟、前置胎盘、胎盘早剥、,PIH,、感染,子宫因素,子宫肌纤维过分伸展、子宫肌壁损伤、子宫病变,药物因素,镇静剂、麻醉剂、宫缩抑制剂,宫缩乏力,胎盘因素,产道裂伤,凝血障碍,胎盘滞留,膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全,胎盘植入,胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入,子宫内膜损伤、胎盘附着部位异常、子宫手术史、经产妇,胎盘部分残留,阴道手术助产,巨大儿,急产,软产道静脉曲张,外阴水肿,宫缩乏力,胎盘因素,产道裂伤,凝血障碍,原发性血小板减少,再生障碍性贫血,肝脏疾病等,胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起,DIC,宫缩乏力,胎盘因素,产道裂伤,凝血障碍,软产道裂伤：,胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红,胎盘因素：,胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红,子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留：,胎盘娩出后阴道流血较多,凝血功能障碍：,胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝,低血压症状,头晕、面色苍白，,烦躁、皮肤湿冷、脉搏细数、脉压缩小,临床表现,阴道流血,及早处理,明确原因,估计失血量,临床表现,诊 断,估计失血量,称重法：失血量,(ml)=,胎儿娩出后接血敷料湿重,(g)-,接血前敷料干重,(g)/1.05(,血液比重,g/ml),。,容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。,面积法：按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。,休克指数法,(shock index,，,SI),：,休克指数,=,脉率,/,收缩压,(mmHg),SI=0.5,为正常；,SI=1,时则为轻度休克；,1.0-1.5,时，失血量约为全身血容量的,20%-30%,；,1.5-2.0,时，约为,30%-50%,；若,2.0,以上，约为,50%,以上，重度休克。,失血原因的诊断,子宫收缩乏力,宫底升高，子宫质软、轮廓不清，阴道流血多。按摩子宫及应用缩宫剂后子宫变硬，阴道流血减少或停止,胎盘因素,胎儿娩出后,10,分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘部分剥离、嵌顿、部分粘连或植入、胎盘残留，副胎盘残留的可能。,徒手剥离胎盘,时如发现胎盘与宫壁关系紧密，难以剥离，牵拉脐带时子宫壁与胎盘一起内陷，可能为胎盘植入，应立即停止剥离。,软产道裂伤,-,立即仔细检查宫颈、阴道及会阴处是否有裂伤,宫颈裂伤：巨大儿、手术助产、臀牵引等分娩后，常规检查宫颈。裂伤常发生在宫颈,3,点与,9,点，有时可上延至子宫下段、阴道穹隆。,阴道裂伤：仔细查看会阴切口顶端及两侧有无损伤及损伤程度，有无活动性出血，阴道壁血肿,会阴裂伤：按损伤程度分为,4,度,I,度裂伤指会阴部皮肤及阴道入口处粘膜撕裂，出血不多；,II,度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多,;,III,度裂伤指裂伤向会阴部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整,;,IV,度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。,凝血功能障碍,主要因为失血过多引起继发性凝血功能障碍,表现为持续阴道流血，血不凝；全身多部位出血、身体瘀斑。,根据临床表现及血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等可作出诊断。,处 理,处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。,子宫收缩,乏力,软产道,裂伤,胎盘因素,凝血功能,障碍,按摩子宫,1,应用宫缩剂：缩宫素、前列腺素,2,宫腔纱条填塞,：,6-8cm,宽、,1.5-2m,长；球囊,3,子宫压缩缝合,4,子宫收缩乏力,结扎盆腔血管,5,髂内动脉或子宫动脉栓塞,6,切除子宫,7,胎盘因素,保守治疗,孕产妇一般情况良好，无活动性出血,;,胎盘植入面积小、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少。,局部切除、髂内动脉栓塞术、甲氨蝶岭等治疗。,超声严密监测，阴道出血量、感染等，抗生素抗感染,+,清宫,切除子宫,如有活动性出血、病情加重或恶化、穿透性胎盘植入时应切除子宫。,胎盘全部植入可无活动性出血或出血较少,宫腔检查、取出胎盘、徒手剥离胎盘，如有植入,软产道损伤,1.,彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤,2.,宫颈裂伤,lcm,且有活动性出血应缝合。,3.,缝合第一针应超过裂口顶端,O.5cm,，常用间断缝合；,4.,缝合时应避免损伤膀肮和输尿管,5.,软产道血肿应切开并清除积血，彻底止血、缝合，必要时可置橡皮引流（,图,）,凝血功能障碍,1,、,首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血,2,、,尽快输血、血浆、补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等,。,3,、,若并发DI,C,应按DI,C,处理。,失血性休克处理,1,2,3,4,5,6,7,保护心脏，强心药物同时加用利尿剂,密切观察生命体征、早发现，做记录，保暖、吸氧,注意无菌操作，广谱抗生素预防感染,防治肾衰，少尿，尿比重高，补充液体；慎重输液,随时做血气检查，纠正酸中毒,使用升压药物及肾上腺皮质激素，改善心、肾功能,呼叫，建立有效静脉通道，补充液体、血液,胎盘娩出后,2,小时内监测生命体征、阴道出血量、子宫高度、膀胱充盈情况，及早发现出血和休克。鼓励产妇排空膀胱，与新生儿早接触、早吸吮,产后预防,产前预防,做好系统保健，对高危因素者进行一般转诊及紧急转诊，做好抢救措施,预 防,产时预防,消除产妇紧张情绪、防止产程延长；正确处理第二、第三产程，尽早使用缩宫素,产后出血流程,小结,产后出血主要原因包括：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍。,处理原则主要为正确估计出血量，明确原因并快速止血，纠正休克。,子宫收缩乏力是最常见的原因，首选治疗方法为子宫按摩和应用缩宫剂。,分娩后,2,小时是高发时段，应密切监护。,谢谢,子宫血管结扎步骤示意图,