传染病学伤寒

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,伤 寒,丽水市人民医院感染科,王树民,第一页，共三十三页。,伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。,临床特征为：持续发热，表情冷淡，相对缓脉，玫瑰疹，肝脾肿大，及白细胞减少。,严重者可出现肠出血、肠穿孔等并发症。,第二页，共三十三页。,病原体,伤寒杆菌为革兰染色阴性杆菌，普通培养基可培养，含胆汁的培养基更佳。,自然环境中抵抗力较强，但对一般消毒剂及热抵抗力不强。,伤寒杆菌有三种抗原临床意义较大，脂多糖菌体O抗原，鞭毛H抗原及多糖毒力Vi抗原。,内毒素在发病中起重要作用。,第三页，共三十三页。,流行病学,1.传染源：患者及带菌者。分潜伏期、暂时、慢性带菌者大于3月。胆道系统疾病患者容易成为慢性带菌者。,2.传播途径：粪-口途径。传染源排出带菌的粪、尿，污染水，食物及日常接触等等。,3.人群易感性：普遍易感，感染后可获持久免疫。,4.流行特征：温带和热带多见，夏秋季节多见。儿童及青年多见。,第四页，共三十三页。,发病机制,取决摄入细菌的数量、致病性及宿主的防御能力。,伤寒杆菌进入消化道-小肠黏膜中被巨嗜细胞吞噬并在其胞浆内繁殖-淋巴结回肠集合淋巴结、孤立淋巴结及肠系膜淋巴结-入血第一次菌血症-肝、脾、胆囊、肾、骨髓大量繁殖-入血第二次菌血症出现临床病症-进入肠道和随尿液排除。,第五页，共三十三页。,进入肠壁的伤寒杆菌可再次进入淋巴结使致敏的淋巴结发生严重的炎症反响，导致溃疡形成。,伤寒的病理特点为：全身单核-吞嗜系统的增生反响。以肠道淋巴结为主。第一周，肠道淋巴组织肿胀；第二周，肿大的淋巴结发生坏死；第三周，坏死组织脱落形成溃疡；第四周，溃疡愈合，但无疤痕。,肠道病变不与临床严重程度成正比。,第六页，共三十三页。,临床表现,潜伏期长短与感染量以及机体的免疫状态有关 7-14天,典型临床表现分四期,初期 第一周起病缓慢，临床病症无特异性，全身不适，食欲下降。发热，热度呈阶梯形上升。39-40度。腹部有压痛，局部患者肝脾肿大。,第七页，共三十三页。,临床表现,极期 第二至三周 出现典型临床表现,发热：持续性，多为稽留高热，少数可出现不规那么发热。,神经系统表现：中毒性脑病 表情冷淡，反响迟钝，听力下降，重者可出现昏迷，谵妄等等。,第八页，共三十三页。,循环系统病症：相对缓脉。,玫瑰疹，病程第二周出现于全身的淡红色小斑丘疹。直径2-4mm，10个以下，持续2-4天。,消化道病症：食欲不振，腹胀，右下腹可有轻压痛。便秘多见。,肝脾肿大。,第九页，共三十三页。,3.缓解期,病程第四周，体温开始出现波动下降，食欲好转，腹胀病症消失。肝脾肿大好转。存在并发肠出血、肠穿孔风险。,4.恢复期,第五周，体温恢复正常，食欲正常。,第十页，共三十三页。,临床类,型,型,1.,轻,轻型,体,体温38.0,度,度左右,，,，全身,病,病症轻,，,，病程,短,短。,2.,爆,爆,发,发型,起,起病急,剧,剧，临,床,床病症,重,重，可,并,并发肠,麻,麻痹，,中,中毒性,脑,脑病，,中,中毒性,心,心机炎,，,，中毒,性,性肝炎,，,，DIC等等,。,。病死,率,率高。,3.迁,延,延型，,病,病程大,于,于一月,，,，常合,并,并有消,化,化系统,根,根底疾,病,病。,4.,逍,逍,遥,遥型,病,病情轻,，,，临床,病,病症不,明,明显，,可,可并发,肠,肠出血,或,或穿孔,。,。,第十一,页,页，共,三,三十三,页,页。,1.,小,小,儿,儿伤寒,，,，临床,病,病症不,典,典型，,容,容易并,发,发支气,管,管炎或,肺,肺炎。,2.,老,老,年,年伤寒,临,临床,病,病症不,典,典型，,病,病程长,，,，易出,现,现虚脱,，,，神经,系,系统并,发,发症，,气,气管炎,，,，心功,能,能不全,等,等。,3.,复,复发与再燃,区,区别为：,1.体温是,否,否恢复正常,；,；,2.临床病,症,症轻重；,3.机理前,者,者为病灶内,未,未去除的细,菌,菌而后者为,菌,菌血症尚未,完,完全控制。,第十二页，,共,共三十三页,。,。,并发症,1.肠,出,出血 病,程,程2-3周,诱,诱因：随,意,意起床活动,、,、饮食纤维,及,及固体较多,、,、过量饮食,、,、用力排便,、,、治疗性灌,肠,肠。,2.肠穿,孔,孔。最严重,并,并发症。腹,痛,痛及休克病,症,症，腹膜炎,病,病症。,3.中毒,性,性肝炎 肝,肿,肿大，ALT升高，可,出,出现黄疸。,4.中,毒,毒性心机炎,。,。心率加快,，,，心音减弱,，,，血压偏低,等,等，心电图,：,：Q-T延,长,长，T波改,变,变。,第十三页，,共,共三十三页,。,。,并发症,5.,溶血性尿毒,综,综合征,多,多发生第,1,周 表现,为,为溶血性贫,血,血及肾功能,衰,衰竭，并有,纤,纤维蛋白降,解,解产物增加,，,，血小板减,少,少及红细胞,碎,碎裂现象。,与,与伤寒杆菌,内,内毒素诱发,肾,肾小球微血,管,管内凝血有,关,关，与伤寒,病,病情轻重，,红,红细胞,G-6PD,缺陷以及氯,霉,霉素应用无,关,关。,6.,其他如支气,管,管炎、肺炎,、,、胆囊炎、,骨,骨髓炎、肾,盂,盂肾炎、脑,膜,膜炎等等。,第十四页，,共,共三十三页,。,。,实验检查,外周血象,:,白细胞减少,，,，中性粒细,胞,胞减少。嗜,酸,酸性粒细胞,减,减少或消失,，,，其消长可,作,作为判断病,情,情的指标。,血,血小板稍下,降,降或正常。,第十五页，,共,共三十三页,。,。,细菌培养,1.,血培养第,1-2,周阳性率为,80-90%,，第三周末,50%,，第四周常,阴,阴性，且受,抗,抗生素影响,。,。,2.,骨髓培养阳,性,性率高，不,受,受药物影响,。,。,3.,大便培养：,第,第,3-4,周阳性率,75%,。,4.,尿培养：第,3-4,周阳性率,25%,。,5.,其他 十,二,二指肠引流,液,液培养、玫,瑰,瑰疹刮取液,培,培养,第十六页，,共,共三十三页,。,。,免疫学检查,肥达试验,采,采用伤寒杆,菌,菌菌体抗原,0、鞭,毛,毛抗原H,、副伤寒,甲,甲、乙、丙,杆,杆菌鞭毛抗,原,原五种，采,用,用凝集法分,别,别测定患者,血,血清中相应,抗,抗体的凝集,效,效价。从第,二,二周开始阳,性,性率逐步增,加,加，第四周,可,可达80%,。,。结果需动,态,态观察，O,抗,抗体一般半,年,年左右阴转,，,，H抗体出,现,现迟，消失,迟,迟。伤寒与,副,副伤寒的区,别,别为H抗原,不,不同。临床,可,可出现假阳,性,性和假阴性,。,。当O抗体,效,效价在1：80以上，H抗体效价,在,在1：160以上或O,抗,抗体效价有4倍以上的,升,升高，才有,辅,辅助诊断意,义,义。,第十七页，,共,共三十三页,。,。,分子生物学,检,检查,1、DNA,探,探针,用,用于,菌,菌种鉴定及,别,别离,2、PCR,方,方法,第十八页，,共,共三十三页,。,。,诊断,1、流行,病,病学特点：,当,当地的伤寒,疫,疫情，疫苗,接,接触史，伤,寒,寒病史，伤,寒,寒病人接触,史,史，流行季,节,节。,2、临床病,症,症及体征,3、实验室,依,依据 血,和,和骨髓培养,有,有确诊意义,。,。外周血象,变,变化。肥达,氏,氏试验。,第十九页，,共,共三十三页,。,。,鉴别诊断,1.,上,上,呼,呼吸道病毒,感,感染 病,程,程2周,2.,细,细,菌,菌性痢疾,3.,疟,疟,疾,疾 外周,及,及骨髓涂片,找,找到疟原虫,4.,革,革兰,氏,氏阴性杆菌,败,败血症,原,原发感染,灶,灶,5.,血,血,行,行播散性结,核,核病,结,结核中毒病,症,症,第二十页，,共,共三十三页,。,。,一般治疗,1,、消毒与隔,离,离,2,、休息,退,退热,1,周后活动量,逐,逐步过渡,3,、护理,4,、饮食,高,高热量、,高,高营养、易,消,消化食物。,忌,忌过早进食,多,多渣、坚硬,、,、容易产气,食,食物。退热,后,后,2,周恢复正常,饮,饮食。,第二十一页,，,，共三十三,页,页。,对症治疗,1、降温措,施,施,物,物理降温为,主,主,2、便秘,禁,禁用高压,灌,灌肠和泻剂,3、腹胀,4、腹泻,选,选择低,糖,糖低脂食物,。,。,5、肾上腺,皮,皮质激素,严,严重毒,血,血病症,第二十二页,，,，共三十三,页,页。,病原治疗,1,、氯霉素,曾,曾为首,选,选药物,2,、喹诺酮类,药,药物 第,三,三代目前为,首,首选药物,作,作用,于,于细菌,DNA,旋转酶。,3,、头孢菌素,第,第三,代,代,4,、其他抗生,素,素 氨苄,西,西林、,SMZ-TMP,、口服喹诺,酮,酮类药物,。,。,第二十三页,，,，共三十三,页,页。,带菌者的治,疗,疗,氯霉素在胆,汁,汁浓度低，,不,不适合,氧氟沙星等,喹,喹诺酮类药,物,物,氨苄西林等,半,半合成青霉,素,素类药物,合并胆道疾,病,病，需作胆,囊,囊切除。,第二十四页,，,，共三十三,页,页。,复发的治疗,与伤寒初治,相,相同,第二十五页,，,，共三十三,页,页。,并发症的治,疗,疗,肠出血：,1,、卧床休息,，,，监测血压,、,、大便出血,量,量,2,、暂时禁食,3,、镇静剂使,用,用,4,、补充血容,量,量，水电解,质,质及酸碱平,衡,衡,5,、止血药物,应,应用,6,、输血治疗,7,、外科手术,治,治疗,第二十六页,，,，共三十三,页,页。,肠穿孔,1,、局限性穿,孔,孔：禁食，,使,使用胃肠减,压,压，加强抗,感,感染,2,、并发腹膜,炎,炎：加强抗,感,感染，及时,外,外科手术治,疗,疗,第二十七页,，,，共三十三,页,页。,中毒性心肌,炎,炎,1,、卧床休息,2,、保护心肌,药,药物,3,、肾上腺皮,质,质激素,4,、合并心力,衰,衰竭，予洋,地,地黄和利尿,剂,剂,第二十八页,，,，共三十三,页,页。,溶血尿毒综,合,合征,1,、足量有效,抗,抗感染,2,、肾上腺皮,质,质激素,3,、输血、碱,化,化尿液,4,、抗凝治疗,5,、透析治疗,第二十九页,，,，共三十三,页,页。,预防,1,、控,制,制传,染,染源,2,、切,断,断转,播,播途,径,径,3,、保,护,护易,感,感人,群,群,伤,伤寒,、,、副,伤,伤寒,甲,甲、,乙,乙三,联,联菌,苗,苗预,防,防接,种,种,第三,十,十页,，,，共,三,三十,三,三页,。,。,复习,题,题,一、,名,名词,解,解释,伤寒,伤寒,细,细胞,、,、伤,寒,寒小,结,结,肥达,试,试验,玫瑰,疹,疹,溶血,尿,尿毒,综,综合,征,征,复发,再燃,第三,十,十一,页,页，,共,共三,十,十三,页,页。,二、,问,问答,题,题,肥达,试,试验,的,的临,床,床意,义,义,伤寒,的,的诊,断,断依,据,据,伤寒,肠,肠出,血,血的,治,治疗,要,要点,第三,十,十二,页,页，,共,共三,十,十三,页,页。,内容,总,总结,伤,寒,寒,。,。伤,寒,寒杆,菌,菌为,革,革兰,染,染色,阴,阴性,杆,杆菌,，,，普,通,通培,养,养基,可,可培,养,养，,含,含胆,汁,汁的,培,培养,基,基更,佳,佳。,传,传染,源,源排,出,出带,菌,菌的,粪,粪、,尿,尿，,污,污染,水,水，,食,食物,及,及日,常,常接,触,触等,等,等。,取,取决,摄,摄入,细,细菌,的,的数,量,量、,致,致病,性,性及,宿,宿主,的,的防,御,御能,力,力。,伤,伤寒,的,的病,理,理特,点,点为,：,：全,身,身单,核,核-,吞,吞嗜,系,系统,的,的增,生,生反,响