加速康复外科在结直肠手术中的应用ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,加速康复,外科,在结,直肠,手术中的应用,快速康复外科的概念,FAST,Track=ERAS,(,Enhanced Recovery After Surgery),概念：采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。,减少,术后并发症,促进,病人康复,缩短住院时间,节省医疗费用,病理生理学的核心原则,减少创伤及应激,目 的,更全面地重视微创理念,加速,康复,外科,研究现状,已在许多择期手术中取得成功,其中以,结直肠手术中最为成功,术,后住院,时间,结肠切除,2,4,天,胆囊切除,手术,当日出院,髋关节,置换,3,4,天,前列腺,切除,1,2,天,肺叶切除,1,2,天,一、术前评估及宣教,重点,介绍治疗过程及手术方案，便于患者,配合术后康复及早期出院计划。,应,让患者知道自己,在此计划,中所发挥的重要作用，包括术后早期进食、早期,下床活动,等。,二、术前肠道准备,对,患者是一个应激刺激，,可导致脱水,及电解质失衡，特别是老年患者。,荟萃分析表明，肠道,准备对,结直肠,手术患者,无益，,肠道准备,还可能增加术,后发生肠吻合口瘘的危险。,不提倡,三、术前禁食禁饮,尚,无证据支持传统的结直肠手术前过长,时间的,禁食可避免返流误吸。,现在麻醉学,会推荐，,无胃肠道,动力障碍者麻醉,6 h,前允许进食固体饮食，,2 h,前,允许,进食清流质。,术,前,12 h,饮,800,清亮,碳水化合物,（,12,5,）饮品，术前,2,3 h,饮,400,，可以减少术,前的,口渴、饥饿及烦躁,，显著降低,术后胰岛素,抵抗；减少,了术后,高血糖,及并发症的发生。,四、术前麻醉用药,除特殊患者，不推荐常规术前麻醉用药（镇静及抗,胆碱药,）。对于紧张型的患者，在放置硬膜外导管时，给予短效,的抗焦虑药,可能有帮助。,五、预防性抗生素的使用,在,结直肠,手术,中预防性地使用抗生素对减少感染是,有利的,，但须注意：（,1,）预防用药应同时包括针对需氧菌及,厌氧菌,；（,2,）应在切开皮肤前半小时使用；（,3,）单一剂量的预防,与多,剂量方案具有同样的效果；如果手术时间大于,3 h,，,可以在,术中重复一次剂量。,六、麻醉方案,全身麻醉、硬膜外阻滞、全身麻醉联合硬膜外阻滞等麻醉方案。,中胸段硬膜外阻滞有利于抑制应激反应、减少肠麻痹，利于术后快速苏醒、术后良好镇痛和促进肠功能恢复。,七、手术方式,直肠,手术,:,腹腔镜,或机器人技术等。,结肠,开放术,应用,A,取得的效果也,较好。,八、放置鼻胃管,结,直肠手术中,不常规,放置鼻胃管,减压。,优点：降低术后发热、肺不张及肺炎的发生率。,缺点：通过,鼻胃管给予流食有返流、误吸的,情况。,除非：气管,插管时有气体进入胃中，可以插入胃管排出气体，但应在患者麻醉清醒前予以拔除。,九、避免术中低温,监测体温，采用必要的保温措施，如覆盖保温毯、液体及气体加温等。,避免术中低体温可以减少对神经内分泌代谢和凝血机制的影响。,十、围手术期液体治疗,减少液体,及钠盐的,输入量，有利于,减少术后,并发症，缩短住院,时间，,加速胃肠,功能的恢复,。,十一、腹腔引流,1.,影响,患者的早期,下床,活动。,2.,腹腔,引流,并不降低,吻合口瘘及其他,并,发症,的发生率及减轻其严重程度,。,不推荐,十二、尿道引流,1.,影响,患者术后的早期活动,。,2.,胸段硬膜外止痛时使用导尿管,24 h,后，就应考,虑拔除导尿管。（,硬膜外止痛的患者中，,使用,导尿,管,24 h,后，,尿潴留,的风险将很低,）,3.,经,腹,低位直肠,前,切除,时，放置,2 d,左右。,十三、术后恶心和,呕吐,目的：早期进食,1.,避免可能,引起呕吐的,药物,2.,有,呕吐风险的患者,，应,预防性地使用止吐药如昂丹斯琼或地塞米松等。如果,患者,发生恶心、呕吐时，可联合使用这些,药物,.,十四,、防,肠,麻痹,促胃肠,蠕动,方法,:,硬膜外止痛,、避免或减少使用阿片类镇痛药、避免过量液体输入,以及,早期恢复口服进食等。从手术的前夜及术后早期，口服,缓泻,剂如乳果糖等。,十五、术后止痛,是,A,的核心内容,。,优点：充分的术后镇痛可以减少,应激,，利于,患者康复。,多,模式,镇痛,方案,，重要,原则是,A,s,类,抗炎镇痛药,为基础,用药，尽量减少阿片类药物的应用，以减少阿片类,药物,引起的并发症如肠麻痹,等。术前使用,A,s,药物预防镇痛可能改善术后镇痛效果，加速患者康复。,十六、术后营养治疗,早期肠内营养或经口饮食与术后禁食相比，无证据表明术后禁食是有益的。早期肠内灌食可以降低术后感染发生率及缩短术后住院时间，在吻合口的近端进行灌食并不增加肠吻合口瘘的危,险。但早期肠道灌食可能增加呕吐的发生率，并且在没有,多模式抗肠麻痹治疗时，可能会增加肠胀气，并且影响患,者早期活动及损害肺功能。,十六、术后营养治疗,口服,营养,在术,前以及术后,4 h,就开始。有研究表明，当联合使用术前口服碳水化合物、硬膜外止痛,及早期,肠内营养时，可以促进氮平衡，而减少术后高血糖,的发生率。需要强调多模式治疗对维持手术营养状态的重要性,，患者在术后,4 h,就应鼓励口服进食，进食量根据,胃肠耐受,量逐渐增加。对于营养不良的患者，应在回家后,继续口服,辅助营养物。,十七、术后早期下床活动,长期,卧床不仅增加胰岛素抵抗及肌肉丢失，而且,减少肌肉,的强度、损害肺功能及组织氧合，也会增了发生下肢,静脉,血栓形成的危险。,每天,计划及,落实患者,的活动量,，建立,患者的活动日记。目标是在,手术后,第,1,天下床活动,1-2 h,，而以后至出院时每天应下床,活动,4,6 h,。,十八、出院标准,1.,恢复进食固体食物，无须静脉补液；,2.,口服止痛药可以很好地止痛；,3.,可以自由活动到卫生间。,Thank you!,