糖皮质激素的合理使用PPT课件PPT文档

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,糖皮质激素的合理使用,第一页，共四十四页。,1,糖皮质激素在1948年被Hench用于急性,风湿病的治疗并收到神奇疗效后,其治疗的,范围迅速扩展到许多种疾病,震动了当时,的医学界。1950年Hench也因此获得了当,年的诺贝尔生物医学奖。至今,糖皮质激,素已有60多年的应用历史。,据处方调查,目前临床上使用频率最高的,药物就是抗菌药物、激素和维生素三大类。,第二页，共四十四页。,2,糖皮质激素类药物（以下称糖皮质激素）在,临床多种疾病的诊断和治疗上广泛应用；但,临床不合理应用亦非常突出，给患者的健康,乃至生命造成重大影响。,卫生部办公厅关于印发,糖皮质激素类药物临床应用指导原则,的通知(,卫办医政发,2011,23,号,):,为加强糖皮质激素类药物的临床应用管理，,促进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安,全，卫生部委托中华医学会组织专家制订了,糖皮质激素类药物临床应用指导原则。,第三页，共四十四页。,3,一、糖皮质激素概述,是由,肾上腺皮质束状带,分泌的一类甾体激素，具有调节糖、脂,肪、蛋白质生物合成和代谢的作用，还具有抗炎作用；称其为,“糖皮质激素”是因为其调节糖类代谢的作用最早为人们所认识。,目前糖皮质激素包括很多经过结构优化的具有类似结构和活性的,人工合成药物。,人工合成激素与皮质醇（也可称为“可的松”或“氢化可的,松”，是肾上腺在应激反应里产生的一种类激素。）的区别：,抗炎作用增强，盐皮质激素样作用减弱。,化学合成的糖皮质激素类药物是临床应用较多的一类药物。,第四页，共四十四页。,4,一、糖皮质激素概述,生理量的糖皮质激素为维持生命所必需,对糖、脂肪、蛋,白质、水电解代谢及多种组织器官的功能有重要影响。,超生理量的糖皮质激素具有抗炎、抗过敏和抑制免,疫等多种药理作用,临床应用非常广泛。,临床过度或不合理或不正确地使用糖皮质激素治疗某些,疾病也十分普遍。因其不良反应严重,与这类药物有关,的并发症应予以高度重视。,第五页，共四十四页。,5,二、糖皮质激素的生理生化作用,糖代谢：促进糖原异生；增加肝糖原和肌糖原含量；抑,制肌肉和脂肪组织对糖的摄取和利用,脂肪代谢：促进其脂肪分解，抑制脂肪合成。,蛋白质代谢：促进组织（除肝脏）蛋白质分解、抑,制蛋白质合成，升高血中氨基酸水平，导致负氮平,衡,第六页，共四十四页。,6,二、糖皮质激素的生理生化作用,水和电解质代谢：较弱的盐皮质激素样潴钠排钾的作用,低血钾；弱的促进尿钙排泄的作用,低血钙。,允许作用：机体内的一些激素或生物活性物质发挥其作,用需有适当的糖皮质激素存在，此即糖皮质激素的“允,许作用”，主要为肾上腺素类和胰高糖素。,当糖皮质激素超过生理剂量即为药理剂量时，除上述,作用增强外，还表现为：“四抗”，即药理作用。,第七页，共四十四页。,7,三、药理作用,糖皮质激素的药理作用主要可归纳为“四,抗”，即抗炎、抗免疫、抗毒素和抗休克等,作用。,此外，糖皮质激素对血液与造血系统（如升,高白细胞，促进骨髓造血等）、中枢神经系,统等也有广泛的影响。,第八页，共四十四页。,8,（一）抗炎作用,糖皮质激素本身并无抗菌作用，但对各种化学物质、机械、病原体、,变态反应等引起的炎症过程有抑制作用,增加血管张力，降低毛细血管通透性；拮抗组胺等炎性介质对血,管的扩张作用，减轻局部充血，减少白细胞和体液渗出,稳定溶媒体膜，减少组织蛋白酶和水解酶释放，减少组织分解和炎性介,质释放,抑制中性白细胞、单核细胞和巨噬细胞向炎性部位募集,第九页，共四十四页。,9,（一）抗炎作用,抑制磷脂酶A2的活性，减少膜磷脂向花生四稀酸的转化，而花生,四烯酸是很多炎性介质如前列腺素、白三稀，血小板活化因子的,生物合成前体,抑制白介素，肿瘤坏死因子，干扰素等与免疫反应相关的细,胞因子的合成与释放,抑制成纤维细胞,DNA合成和毛细血管增生，阻碍胶原沉积，,抑制肉芽组织形成,第十页，共四十四页。,10,（,二）免疫抑制作用,糖皮质激素对免疫过程的许多环节都有抑制作用，包括防止或,抑制细胞中介的免疫反应，延迟性的过敏反应。,减少,T淋巴细胞、单核嗜酸性细胞的数目，降低免疫球蛋白与细胞表,面受体的结合能力。,并抑制白介素的合成和释放，从而降低T,淋巴细胞向淋巴母细,胞转化，并减轻原发免疫反应的扩展。,小剂量主要抑制细胞免疫；大剂量可抑制,B细胞转化成浆细胞的过,程，减少抗体生成，抑制体液免疫。,可用于治疗许多与免疫反应异常有关的疾病。,第十一页，共四十四页。,11,（三）抗毒素作用,糖皮质激素可提高机体对细菌内毒素的耐受力，减少应激刺激所,引起的缓激肽、前列腺素等的产生量，还能减轻内毒素对机体的,损害。,第十二页，共四十四页。,12,（四）抗休克作用,较大剂量能抑制肾上腺素、去甲肾上腺素、加压素、血管紧,张素、,5-羟色胺和钙离子的收缩血管作用，改善微循环。,还能稳定溶酶体膜，使心肌抑制因子形成减少,抑制炎症反应，降低血管通透性，减少渗出。,尤其是感染性休克（肾上腺皮质功能相对不全，糖皮质激素,抵抗：稳定血流动力学，缩短休克逆转时间，提高器官灌注）,和过敏性休克。,第十三页，共四十四页。,13,（五）其他,-,解热作用,GCs,可直接抑制体温调节中枢，降低其对致热原的敏感性，又能稳,定溶酶体膜而减少内热原的释放，而对严重感染，如败血症、脑膜炎,等具有良好退热和改善症状作用。,不作为常规退热剂。,第十四页，共四十四页。,14,四、分类与常用药物,它们的磷酸钠盐及琥珀酰钠盐为水溶性制剂，可用于静脉注射或,肌内注射剂。混悬剂吸收缓慢，关节腔内注射可维持约,1,周。,糖皮质激素在体内的分布，,以肝中最多,，血浆次之，脑脊液、,胸水、腹水再次之，肾和脾中分布少。,可的松和泼尼松需在肝内分别转化成氢化可的松和氢化泼,尼松才有生物活性。,第十五页，共四十四页。,15,四、分类与常用药物,（一）按,作用时间,分类：可分为短效、中效与长效三类。短,效药物如氢化可的松和可的松，作用时间多在,8,12,小时；中,效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，作用时间多在,12,36,小时；长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时间多在,36,54小时。,（二）按,给药途径,分类：可分为口服、注射、局部外用或吸,入。,第十六页，共四十四页。,16,表,1常用糖皮质激素类药物比较,对糖皮水盐,质激素代谢,受体的(比值),亲和力,血浆半作用持,类别,药物,糖代谢,（比值）,抗炎作用,（比值）,等效剂衰期续时间,量（mg）（,min）（h）,氢化可的1.00,松,可的松,1.0,1.0,1.0,20.00,90,812,短效,0.01,0.8,0.8,0.8,25.00,30,812,泼尼松,0.05,0.8,4.0,3.5,5.00,60,1236,泼尼松龙,2.20,0.8,4.0,4.0,5.00,200,1236,中效,甲泼尼龙,11.90,0.5,5.0,5.0,4.00,180,1236,曲安西龙,1.90,0,5.0,5.0,4.00,200,1236,地塞米松,7.10,0,20.030.0,30.0,0.75,100,300,3654,长效,倍他米松,5.40,0,20.030.0,25.0,35.0,0.60,100,300,3654,注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为1计；等效剂量以氢化可的,松为标准计,17,第十七页，共四十四页。,五、临床应用原则,一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则,糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免,疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎,。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关,键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：,一是治疗适应证,掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。,第十八页，共四十四页。,18,五、临床应用原则,（一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。,糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，,临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如,单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以,退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，,但,并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎,（桥本病）、,1,型糖尿病、寻常型银屑病等。,第十九页，共四十四页。,19,五、临床应用原则,（二）合理制订糖皮质激素治疗方案。,糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包,括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。,1.品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学,(,吸,收、分布、代谢和排出过程,),特点不同，因此各有不同的临床,适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖,皮质激素品种。,2.给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用,，应按不同治疗目的选择剂量。,3.,给药途径：包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等,全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。,4.疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况,：,第二十页，共四十四页。,20,五、临床应用原则,（,1,）,冲击治疗：疗程多小于,5天。,适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性,休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症,药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药,，若无效大部分情,况下不可在短时间内重复冲击治疗。,（,2,）,短程治疗：疗程小于,1,个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结,核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治,疗措施，,停药时需逐渐减量至停药。,（3,）中程治疗：疗程,3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。,生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。,（,4,）长程治疗：疗程大于,3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发,作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节,病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后,逐渐停药。,（5,）,终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适,当增加剂量。,第二十一页，共四十四页。,21,五、临床应用原则,（三）重视疾病的综合治疗。,在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应,结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段，如严重感染病人，,在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解症状,，确实需要的可使用糖皮质激素。,（四）监测糖皮质激素的不良反应。,糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法,等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊,乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异,常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。,第二十二页，共四十四页。,22,五、临床应用原则,（五）注意停药反应和反跳现象。,糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提,下个体化处理，要注意可能出现的以下现象：,1.,停药反应：,长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突,然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡,、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、,呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救,。,2.反跳现象：,在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使,原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后,再慢慢减量。,第二十三页，共四十四页。,23,五、临床应