严重创伤救治的若干新进展课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,严重创伤救治的若干新进展,张 茂 干建新 徐少文,浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科,浙江大学急救医学研究所,1,严重创伤救治的若干新进展张 茂 干建新 徐少文浙江大学医学院,积极开展严重创伤的专业化救治,从“损伤控制外科”到“损伤控制复苏”,重视创伤性凝血病的防治,关于创伤输血相关的新概念,新型止血药物的应用,浙医二院严重创伤救治的实践,内 容 提 要,2,积极开展严重创伤的专业化救治内 容 提 要2,一、 积极开展严重创伤的专业化救治,3,一、 积极开展严重创伤的专业化救治3,创伤是当今世界面临的一个普遍问题！,2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9。,4,创伤是当今世界面临的一个普遍问题！ 2000年全球死于创伤的,严重创伤的救治是最大的困难与挑战,院前急救与急诊室处理,ICU处理,5,严重创伤的救治是最大的困难与挑战院前急救与急诊室处理ICU处,MacKenzie EJ. N Engl J Med 2006;354:366-78.,创伤中心能够改善严重创伤的救治效果,6,MacKenzie EJ. N Engl J Med 2,美国创伤中心的分级体系与分布,7,美国创伤中心的分级体系与分布7,ICU是严重创伤救治中非常重要的环节；,20创伤患者直接收住ICU，22直接送到手术室；,大量研究证实由ICU医师主导的封闭式管理的优势；,需要ICU专业医师和创伤医师共同参与；,最理想的状况是建立专门的创伤ICU。,加强创伤ICU的建设与管理,8,ICU是严重创伤救治中非常重要的环节；加强创伤ICU的建设与,Nathens,AB. Ann Surg 2006;244: 545554,专职医师负责的ICU改善严重创伤的救治效果,9,Nathens AB. Ann Surg 2006;244:,二、 从“损伤控制外科”到“损伤控制复苏”,10,二、 从“损伤控制外科”到“损伤控制复苏”10,2007年Holcomb提出“损伤控制复苏” 概念,（damage control resuscitation, DCR）,11,2007年Holcomb提出“损伤控制复苏” 概念11,“损伤控制外科”理论存在缺陷,（damage control surgery, DCS）,对严重创伤患者简化止血和去污染手术的操作,将患者转入ICU积极救治“致死性三联征”,在伤员内环境改善后再施行确定性手术,DCS早期通过输注晶体液和浓缩红细胞防治休克，血浆、血小板等凝血底物的应用较迟；,对凝血病的纠正主要在ICU内进行，一定程度上加重了凝血病、酸中毒和低体温，对预后不利。,12,“损伤控制外科”理论存在缺陷 对严重创伤患者简化止血和去污,DCR和DCS的关键区别是将凝血病的防治提高到非常重要的位置,强调在创伤早期、实施DCS的同时就应该积极采取措施来纠治凝血病。,允许性低血压复苏,（SBP=90 mmHg）,；,识别和预防低体温；,纠正酸中毒；,早期立即纠正凝血病。,“损伤控制复苏”的内容,（damage control resuscitation, DCR）,13,DCR和DCS的关键区别是将凝血病的防治提高到非常重要的位置,DCR使严重损伤者保命/保肢“鱼和熊掌兼得”,Fox CJ. J Trauma.,2008;65:19.,14,DCR使严重损伤者保命/保肢“鱼和熊掌兼得”Fox CJ,16例伤员血管重建手术的平均时间4.5 h（1.78.4 h）,Fox CJ. J Trauma.,2008;65:19.,15,16例伤员血管重建手术的平均时间4.5 h（1.78.4,DCR被评为2007年美军十大发明之一,16,DCR被评为2007年美军十大发明之一16,早期识别可能需要实施DCR的伤员,多处近端肢体的离断伤（特别是大腿平面）,躯干部出血伴随近端肢体离断伤,腹部内脏损伤伴随低血压,战场上的穿透性损伤,碱缺失 1.5,收缩压：战伤者 90 mmHg，平民 110 mmHg,血红蛋白 11 g/dl,体温 18 s、INR 1.5或PTT 60 s为标准,其中PT异常比PTT异常更为常见,但PTT异常预测不良预后的特异性更好,MacLeod JB, et al. J Trauma, 2003, 55(1): 39-44.,Brohi K, et al. Curr Opin Crit Care, 2007, 13(6): 680-685.,23,目前还没有统一的诊断标准 一般以PT 18 s、INR,目前检测方法的缺陷,通常要送到中心实验室检测，耗时长（2060 min）,常规指标只反映凝血初始阶段的功能,体外检测不能真实反映体内的凝血功能,血小板计数和纤维蛋白原只提供数值，不能反映功能,24,目前检测方法的缺陷 通常要送到中心实验室检测，耗时长（20,检测方法的进展,床旁快速检测技术（point-of-care test）,雅培iSTAT手持分析仪（使用全血代替血浆）,血小板功能检测,血栓弹力图（TEG）,25,检测方法的进展 床旁快速检测技术（point-of-care,血栓弹力图（Thrombelastography，TEG）,R值：反映凝血时间,角：反映纤维蛋白交联形成时间,最大幅度（MA）：反映血凝块强度,LY30（反映血凝块溶解）,26,血栓弹力图（Thrombelastography，TEG）,积极处理原发创伤，尽快有效止血是关键,进行恰当的休克复苏，纠正代谢性酸中毒,正确选择复苏的液体,注意体温的监测和维护,早期积极补充各种凝血底物,早期恰当使用各种止血药物,创伤性凝血病的处理原则,27,积极处理原发创伤，尽快有效止血是关键创伤性凝血病的处理原则2,28,28,86岁女性多发伤患者多发骨折固定止血,29,86岁女性多发伤患者多发骨折固定止血29,严重开放性骨盆骨折临时固定止血,30,严重开放性骨盆骨折临时固定止血30,多发伤合并颅底骨折大出血行后鼻孔球囊牵拉压迫止血,31,多发伤合并颅底骨折大出血行后鼻孔球囊牵拉压迫止血31,主动加温措施,32,主动加温措施32,四、关于创伤输血相关的新概念,33,四、关于创伤输血相关的新概念33,建立和实施大量输血的治疗方案(MTP),早期积极使用血浆、血小板、纤维蛋白原等,发展新型的血液制品,重新认识输注新鲜全血的价值,34,建立和实施大量输血的治疗方案(MTP) 34,1. 建立和实施大量输血的治疗方案,(massive transfusion protocol, MTP),35,1. 建立和实施大量输血的治疗方案35,实施MTP可以减少脏器功能衰竭和伤后并发症,Cotton BA. J Trauma. 2009;66:41 49.,36,实施MTP可以减少脏器功能衰竭和伤后并发症 Cotton B,OKeeffe T.,Arch Surg, 2008, 143(7): 686-690.,明显减少浓缩红细胞、血浆、血小板的使用量,每位伤员费用减少$2,270,年节约,$,200,000,输血的间隔时间明显缩短,死亡率没有明显影响,血栓事件没有因rVIIa使用的增加而增多,实施MTP可以减少血制品的使用和费用,37,OKeeffe T. Arch Surg, 2008, 1,实施MTP降低死亡率和减少血制品的使用,Cotton BA. J Trauma. 2008;64:11771183.,38,实施MTP降低死亡率和减少血制品的使用Cotton BA.,2.早期积极使用血浆、血小板、纤维蛋白原等,在输首个RBC同时输注血浆,Eastridge BJ.J Trauma,2006,61:1366-1372.,严重创伤,大出血,凝血因子,损耗,凝血病,致死性三联征,39,2.早期积极使用血浆、血小板、纤维蛋白原等在输首个RBC同时,Borgman MA, et al. J Trauma, 2007, 63(4): 805-813.,246 patients at a US Army combat support hospital, each of who received a massive transfusion,40,Borgman MA, et al. J Trauma, 2,皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、心、肺、肾等多脏器严重损害的，全身性疾病，而且不少患者同时伴有恶性肿瘤。它的1症状表现如下：,1、早期皮肌炎患者，还往往伴有全身不适症状，如-全身肌肉酸痛，软弱无力，上楼梯时感觉两腿费力；举手梳理头发时，举高手臂很吃力；抬头转头缓慢而费力。,皮肌炎图片,皮肌炎的症状表现,皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、心、肺、肾等多脏器严重,Perkins,JG. J Trauma. 2009;66:S77S85.,694例接受不同PLT输注比例（-,1:8,-,1:16,-）伤员的预后,42,Perkins JG. J Trauma. 2009;66:,Holcomb JB. Ann Surg, 2008, 248: 447-458.,Increased,Plasma and Platelet,to Red Blood Cell Ratios Improves Outcome in 466 Massively Transfused Civilian Trauma Patients,43,Holcomb JB. Ann Surg, 2008, 24,252例接受不同量纤维蛋白原（-,0.2 g/unit,-）伤员的预后,Stinger,HK. J Trauma. 2008;64:S79 S85.,44,252例接受不同量纤维蛋白原（-0.2 g/unit-）伤员,3.发展新型血液制品,45,3.发展新型血液制品45,4.重新认识输注新鲜全血的价值,Spinella PC. Crit Care Med, 2008, 36(7 S): 340-345.,2003年2007年美军在阿富汗和伊拉克战场使用超过6000 U的新鲜全血,46,4.重新认识输注新鲜全血的价值Spinella PC. Cr,输注新鲜全血的100例伤员存活率增加,Spinella,PC, et al. J Trauma. 2009;66:S69 S76.,47,输注新鲜全血的100例伤员存活率增加 Spinella PC,五、 新型止血药物的应用,48,五、 新型止血药物的应用48,基因重组VII因子（rFVIIa）有较好的应用前景,49,基因重组VII因子（rFVIIa）有较好的应用前景49,rFVIIa减少钝性伤员红细胞输注量，对穿透伤患者及总体死亡率没有影响,Boffard KD, et al. J Trauma, 2005, 59(1): 8-15.,50,rFVIIa减少钝性伤员红细胞输注量，对穿透伤患者及总体死亡,Stein DM, et al. J Trauma, 2009, 66(1): 63-72.,需要收住ICU的严重颅脑损伤者，rFVIIa能减少血浆使用量、呼吸机时间、总住院时间和费用,51,Stein DM, et al. J Trauma, 200,c,linical,r,andomization of,a,ntifibrinolytics in,s,ignificant,h,emorrhage,进行中,52,clinical randomization of anti,Desmopressin可促进内皮细胞释放von Willebrand因子，增加血小板表面糖蛋白受体数量和VIII因子浓度,Rossaint R,. Shock, 2006, 26(4): 322-331.,53,Desmopressin可促进内皮细胞释放von Wille,六、浙医二院严重创伤救治的实践,54,六、浙医二院严重创伤救治的实践54,浙医二院急诊医学科于1987年率先提出“二线急诊”的理论，建立国内首家急诊ICU。1995年开始实施急诊医学科主导下的严重创伤的综合救治 ，将急诊抢救手术ICU救治紧密结合，显著提高了救治成功率。,培养专业的急诊创伤人才队伍,建立规范的严重创伤处理程序,积极引进各种新技术,加强急诊ICU建设，提高严重创伤救治水平,55,浙医二院急诊医学科于1987年率先提出“二线急诊”的理,急诊医学科人员组成,医务人员总数148名,医师25名（正高5、副高6、博导1、硕导5）,年轻医师全部拥有硕士或博士学位,护士123名，其中副高4名，中级25名,护士中85拥有大专及以上学历,56,急诊医学科人员组成医务人员总数148名56,2006年6月15日启用的新急诊大楼,57,2006年6月15日启用的新急诊大楼57,急诊预检大厅,58,急诊预检大厅58,急诊创伤复苏室与抢救室,59,急诊创伤复苏室与抢救室59,急诊/创伤监护病房,60,急诊/创伤监护病房60,肺动脉导管监测,61,肺动脉导管监测61,PiCCO导管监测,62,PiCCO导管监测62,临床医师应用超声快速评估严重创伤患者,呼吸系统相关问题的评估,循环系统相关问题的评估,创伤的FAST评估,血管相关问题的检查,引导各种介入操作,其它,63,临床医师应用超声快速评估严重创伤患者呼吸系统相关问题的评估6,超声严重创伤患者救治中临床医师“看得见的听诊器”,临床医师应用超声快速评估严重创伤患者,64,超声严重创伤患者救治中临床医师“看得见的听诊器”临床医师,经食道心脏超声的应用,65,经食道心脏超声的应用65,高频震荡通气治疗严重创伤后的ARDS,66,高频震荡通气治疗严重创伤后的ARDS66,俯卧位通气治疗严重创伤后的ARDS,67,俯卧位通气治疗严重创伤后的ARDS67,ECMO治疗严重创伤后的ARDS,68,ECMO治疗严重创伤后的ARDS68,床旁连续血液净化治疗,69,床旁连续血液净化治疗 69,床旁纤维支气管镜检查,70,床旁纤维支气管镜检查70,经皮扩张气管切开,71,经皮扩张气管切开 71,床旁胃镜、肠镜在严重创伤患者中的应用,72,床旁胃镜、肠镜在严重创伤患者中的应用72,经皮胃、空肠造瘘进行早期肠内营养支持,73,经皮胃、空肠造瘘进行早期肠内营养支持73,床旁连续脑电监测,74,床旁连续脑电监测74,严重多发性创伤综合救治的研究成果,75,严重多发性创伤综合救治的研究成果75,多发伤、创伤性窒息、心搏骤停复苏后,76,多发伤、创伤性窒息、心搏骤停复苏后76,爆炸致复合性创伤,77,爆炸致复合性创伤77,严重多发伤、骨盆开放性骨折伴感染、MODS,78,严重多发伤、骨盆开放性骨折伴感染、MODS78,5.12汶川地震致挤压综合征、MOF伤员的救治,79,5.12汶川地震致挤压综合征、MOF伤员的救治79,谢 谢！,80,谢 谢！80,