治疗的疼痛研究概要课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,著名临床医家张锡纯,对中医治疗思想的四种贡献琐谈,湖北民族学院医学院,杨 付 明,副 教 授,著名临床医家张锡纯对中医治疗思想的四种贡献琐谈湖北民族学院,1,讲 座 提 纲,张锡纯生平简介,4种治疗思想贡献,脑充血治疗思想,肝气虚理论,大气下陷理论,伏邪温病治疗思想,张氏学术思想值得研究的内容,讲 座 提 纲张锡纯生平简介,2, 张锡纯生平简介,张锡纯,字寿甫，生于清咸丰十年(1860-1933),享年73岁。河北省盐山县祖籍山东诸城。与江苏陆晋笙、杨如侯,广东刘蔚楚同负盛名,为医林四大家。又与慈溪张生甫、嘉定张山雷为名医三张。晚年隐居天津,以著述课徒娱老。著述多散佚,行于世者有医学衷中参西录二十九卷,种菊轩诗草一卷。, 张锡纯生平简介 张锡纯,字寿甫，生于清咸,3,伏邪温病治疗思想,对伏邪外发机制的认识,论“伏邪”之为病,不可避免地要讨论邪伏和外发的机制问题。历代医家论述颇多。张锡纯的见解最为合理、透彻,参西录曰:“是以寒气之中人也,其重者即时成病,即冬令之伤寒也。其轻者微受寒侵,不能即病,由皮肤内侵,潜伏于三焦脂膜之中,阻塞气化之升降流通,既能暗生内热,迨至内热积而益深,又兼春回阳生能发其热,或更薄受外感以激发其热,是以其热自内暴发而成温病,即后世方书所谓伏气成温也。” 伏邪侵入人体后是否发病,决定于正邪两方面因素，结果有不病、即病、邪气隐伏过时而发或不发三种可能。张氏指出发病机制为邪伏三焦,导致三焦气机阻滞,郁久生热,至春回阳生引发郁热,或微感外邪激发伏热,发为温病。,伏邪温病治疗思想对伏邪外发机制的认识,4,治疗特色1：伏温初发,清透滋并用,张氏认为, 先有伏气,又薄受外感之温病,宜以辛凉发汗,更以清热药佐之；伏邪温病内有蕴热,且又必兼有阴虚, 故清热不忘透邪养阴；若因春阳萌动而引发内热，则于大队寒凉之品与轻清宣散之品配伍,自能逐内蕴之热外达；若伏气从三焦脂膜乘肾脏之虚损而窜入少阴,证见精神短少,喜偃卧,昏昏似睡,舌皮干,毫无苔,小便短赤,发在春令即为少阴温病，张氏恒用白虎加人参汤,以生地易知母,生怀山药代粳米,更先用鲜白茅根三两煎汤以之代水煎药, 每饮一次调入生鸡子黄一枚,以清郁热滋肾阴。由此可见,张氏治疗伏气温病初起,清透滋并用,已为后世治疗伏气春温创立了示范。,治疗特色1：伏温初发,清透滋并用,5,治疗特色2：不拘于“四禁”,活用白虎,关于白虎汤的用法,后世皆遵张仲景之明训,用于阳明经证,其典型症状为“四大”,即大热、大渴、大汗、脉洪大。四者具备,固然用之无疑,但临床如此典型者寡,因而吴鞠通有白虎汤四禁,示人以规矩。张氏评曰:“吴氏谓脉浮弦而细者禁用白虎,此诚不可用也。至其为脉沉者、汗不出者、不渴者皆禁用白虎则非是。”据张氏经验, 邪气深陷,气分素有伤损,不能托邪外出,治以白虎加人参汤,其脉之沉者即起,而有力者亦转为正常。其脉沉而微细,为少阴肾虚,伏气化热,内蕴实热,亦可用白虎加人参,鲜白茅根二三两。其汗不出者,为内蕴实热不达,正可助以白虎汤以宣布其热外透。,治疗特色2：不拘于“四禁”,活用白虎,6,脑充血地治疗思想,病理认识,张氏对脑充血阐述甚详,指出脑充血在发病前数日或数年便有征兆,其脉必弦硬而长,或寸盛尺虚,或大于常脉数倍,毫无缓和之象;其头目时常眩晕或觉脑中昏愦,或耳聋目胀,常健忘,自觉脏腑中有气上冲,或噫气便秘,自觉胸中发热,烦躁不安,或半身似有麻木不遂,行动脚踏不稳,时欲眩仆等。张氏认为,有以上一二种征象,即可诊为脑充血之先兆,应先期预防,早发现,早治疗。脑充血主要表现为气血上逆之征候。张锡纯特创“引气血下行”之法为主,以平肝降逆,辅以活血之品治之。,脑充血地治疗思想病理认识,7,治疗特色1：镇肝降胃安冲,引血下行,张氏重用生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龙齿、生石决明、生石膏、生珍珠母等介石类药物,以平肝、镇逆、降冲、引血下行。张山雷说:“斯潜阳为急要之良图,潜阳之法,莫如介类为第一良药”。二张之论颇为合拍。张锡纯在其42方中生赭石应用41次(以下均为42张方中所见次数),生龙骨、生牡蛎各24次,生石决明6次,龟板5次,生石膏、生龙齿、生珍珠母各用3次,怀牛膝37次。,治疗特色1：镇肝降胃安冲,引血下行,8,治疗特色2：辅以清火柔肝,滋肾补阴,张氏认为肝阳亢盛之原因在于肝、肾之阴亏。“有时保养失宜,下焦阴分亏损,不能维系上焦阳分,则阳气脱而上奔,以兼肾水不能濡润肝木,则肝风煽动,痰涎上壅,而猝然昏倒,僵直如尸矣”。所以在其所制诸方中不忘清火、柔肝、滋肾之品,这类药有龙胆草、白芍、生地、玄参、生怀山药、柏子仁、天冬、山萸肉、天花粉、沙参、枸杞子。,治疗特色2：辅以清火柔肝,滋肾补阴,9,治疗特色3：,不可轻用补阳还五汤,张锡纯生活的年代在王清任之后,当时医林改错中的补阳还五汤方已广为流传,该方治疗中风病之气虚血瘀证疗效奇佳,但是,王氏在其书中未明言舌脉及虚实,引起许多误用。该方中以黄芪四两为主药,峻补气分,必须以气虚血瘀、脉虚无力者为适应症,而脑充血证本是肝胆火盛、气血上冲所致,以补气之药治气血上冲之病,其危立现。张氏书中载有误用病案数则,皆属此类。张氏不唯中风病初期不用此类药,既使后期见虚证用此类药亦十分谨慎,而以赭石、牛膝监制之以防其升;用花粉调剂之以防其生热。可见,辨证乃中医不易之法门,若期以一不变之方治变化之病,则失之矣。,治疗特色3：不可轻用补阳还五汤,10,治疗特色4：关于活血法,张氏治疗本病亦用活血法,在活血药的选用上有乳香、没药、土鳖虫、马钱子、地龙、三七、大黄。张氏曾引友人朱钵文之言:“脑充血证,宜于引血下行药中加破血之药以治之”。这里“破血”之法,深有道理,因此时或脑中有离经之血,或脑中脉络血瘀,均可导致津液外渗,化水、生痰、生毒,毒害脑髓,进而伤及元神,变证百出。故治疗此病之关键在于速去瘀血,破血之法为首选。可惜张氏一方面认为大黄为“降血兼能破血最有力之药”,一方面提出“服过(镇肝熄风汤)数剂之后,再于方中加桃仁、红花、三七,诸药以化其脑中瘀血”。水蛭为破血佳品,张氏在治疗此病时并未应用,对地龙、土鳖虫等极具破血之力的药也未加推荐,并且不提倡早期应用破血化瘀药,这是张氏治疗本病的不足。借鉴学习张氏其清火、平肝、降逆、引血下行之法,而补充其用破血化瘀药之不足才是比较完善的治疗原则。,治疗特色4：关于活血法,11,肝气虚理论,肝主气化为其理论基础,肝职司疏泄、主藏血、主筋,内寄相火而体阴用阳;在病理上则多见气机郁结或上逆、横逆,具有易生风动火的特点。张氏提出肝主气化,其立论独特,他不仅认为关系人之一身最紧要者是气化,而且关系气化之最重要者又是肝脏。肝在机体主持气化, 是气机正常升降出入运动的关键,气机条畅则使气血生化不息,阴阳协调。张氏认为肝主气化,一是通过升发元气,形成大气而作用于全身的。二是通过疏泄气机,交通心肾,沟通先、后天而实现主持全身气化的功能。三是肝主气化依赖脾胃相助。张氏谓:“肝胆之用,实能与脾胃相助为理。”据此他提出“实脾即为理肝”之观点。,肝气虚理论肝主气化为其理论基础,12,治疗特色1：肝气虚寒,宜当温补,临床上既有肝肾阴虚者,亦有肝气虚寒者,其诊断要点在左脉微弱或沉迟,证见饮食减少、羸瘦,或胁部、腰腿及四肢作疼,或小便难,或有寒热等。病机为肝气虚,肝阳不振,气机不得畅达之故。法宜温补肝气,补中寓通。对于补肝之法,多有争议。而张锡纯以为肝阳不振,肝气郁而不陷,皆为肝虚之证。张曰:“肝气壮旺上达,自不下郁而作疼。至其小便亦通利者,因肾为二便之关,肝气既旺,自能为肾行气也。”重用黄芪而补肝,少佐理气或温通之品,其补肝气、振肝阳、救肝脱之法堪称匠心独具。,治疗特色1：肝气虚寒,宜当温补,13,治疗特色2：肝主脱证,法宜酸敛,从来脱证皆重在脾肾,脾肾阳衰则阳脱,肾阴竭则阴脱,脾虚极而气脱。张氏独重在肝曰:“凡人元气之脱,皆脱在肝。”肝何以主脱?:“人之脏腑,惟肝主疏泄,人之元气将脱者,恒因肝脏疏泄太过”,“人虚极者,其肝风必先动,肝风动,即元气欲脱之兆也”。肝之疏泄太过,元气不藏,故而外越而为脱。其证多表现为大汗不止,或少止复汗寒热往来,甚则目睛上窜、怔忡,或气短不足以息,或兼喘促、脉微细或欲绝等。因此,对于脱证的治疗张氏主张从肝论治,“宜重用敛肝之品,使肝木疏泄,即能杜塞元气将脱之路”,重用萸肉以收敛之,则其疏泄之机关可使之顿停,即元气可以不脱,敛肝即所以补肝。张氏立来复汤,重用山萸肉,其用敛肝之药,颇有创见。大剂山萸净肉既能敛汗,又善补肝,且敛正气而不敛邪气,与他酸敛之药不同,是以肝虚极而元气将脱者服之最效。根据肝主气化、肝主脱证之理,张氏在临证中凡对虚证,特别是虚极欲脱者,都先从肝论治。,治疗特色2：肝主脱证,法宜酸敛,14,个人看法,“肝气虚”为张氏提出的一个独特理论。任何理论都应辨证分析,分清主次而不能绝对化。我认为对于肝的论治仍要以中医基础理论作为出发点,而其中肝气郁结肝阳上亢、肝阴不足仍为临证时主要病机特点,亦要因人、因时、因地治宜,“肝气虚”只是作为对肝脏病机认识上的一个有益补充,对于常规用药无效的病证,它为我们临证开拓了新的思路,。,个人看法,15,大气下陷理论,关于大气下陷证,张氏的“大气下陷”理论体系来源于内经,并受金匮要略、医门法律等书影响,在此基础上根据自己的临证体会而创立的。前者有“大气一转,其气乃散”之语,后者谓“五脏六腑,大经小络,昼夜循环不息,必赖胸中大气,斡旋其间”。张氏始知“胸中所积之气,当名大气”。张氏从二者的产生、功能上分析认为大气即为内经所言之宗气。首次明确提出“大气下陷”。张氏从内经中“大气入于脏腑者,不病而猝死”,感悟到“入脏腑”即是指入“膈下脏腑”,即有下陷之意。,大气下陷理论关于大气下陷证,16,大气的生理作用,张氏认为大气以元气为本,以水谷之气为养,以胸中之气为宅;充满胸中,具有撑持全身、包举肺外、司呼吸枢机之功。并认为其不但为后天诸气的纲领,而且还为全身血脉之纲领。,大气下陷产生的常见病因,力小任重,或枵腹力作,或病后气力未复勤于劳作,或泻泄日久,或素有咳喘,或服破气药太过,或恐惊过度,或外感风寒,温热日久不解,或气虚自陷。,大气下陷临床表现及主症,气短不足息,或努力呼吸似喘,或气息将停,危在顷刻。脉象:寸口六部脉沉迟微弱,右寸部尤甚;甚则六脉不至,或参伍不调;或不觉其动。兼证:或往来寒热,或咽干作渴,或胸闷怔忡,或神昏健忘等。,大气的生理作用,17,鉴别诊断,因可伴有气短,故应与寒饮结胸相鉴别;,因可伴喘促，故应与气逆作喘相鉴别;,另外，还应与金元医家李东垣提出的“中气下陷”相鉴别。,治疗主方,升陷汤：生黄芪18,知母9,柴胡4.5,桔梗4.5,升麻4.5。方中以黄芪为君药,取其善补气,又善升气;柴胡为少阳之药,升麻为阳明之药，能引大气之陷者上升，共为臣药;黄芪其性稍热,故以知母之凉润济之,为佐药;桔梗能载诸药之力上达胸中,故为使药。共奏升举大气之功。,注意其系列方,鉴别诊断,18,张氏学术思想值得研究的内容,大气下陷,肝气虚,温病治疗,脑充血,阴虚内热治疗,益气活血法,危急重证治疗,制方遣药规律,药物运用特点,张氏学术思想值得研究的内容大气下陷,19,继 承 和 发 扬 任 重 而 道 远！,继 承 和 发 扬 任 重 而 道 远！,20,谢 谢！,治疗的疼痛研究概要课件,21,治疗的疼痛研究概要课件,22,