妊娠时限异常流产早产过期妊娠课件

单击此处编辑母版标题样式,*,重庆市涪陵中心医院妇产科 谌雯丽,妊娠时限异常,妊娠时限异常,十月怀胎,-,瓜熟蒂落,-,足月分娩,37,周,42,周,提前,-,强扭的瓜不甜,-,流产、早产,流产,28,周早产,28,周,37,周,延后,-,藤干瓜瘪,-,过期妊娠,42,周,流产、早产、过期妊娠定义,流产定义：妊娠缺乏28周、胎儿体重缺乏1000g而终止者，称为流产。,早产定义：自末次月经第一日开始计算，妊娠在孕28周至37周间终止者称为早产。,过期妊娠定义：平素月经周期规那么，妊娠到达或超过42周294天尚未分娩者，称为过期妊娠。,重庆市涪陵中心医院妇产科 谌雯丽,流 产,abortion,概念,自然流产：指妊娠缺乏28周、胎儿体重缺乏1 000g而终止者。,发生率10%15%。,早期流产多见，占80% ，其中2/3为隐性流产也称生化妊娠。,分类,(1)流产方式分类 (2)时间分类,自然流产 spontaneous abortion 早期流产 eraly abortion 12周孕,人工流产 artificial abortion 晚期流产 late abortion 12周孕至,28周孕,(3)临床分类: (4)流产特殊情况,先兆流产 threatened abortion 稽留流产 missed abortion,难免流产 inevitable abortion 复发性流产 habitual abortion,不全流产 incomplete abortion 流产合并感染 septic abortion,完全流产 complete abortion,有生机儿,病因,1,、,胚胎因素,：,胚胎,染色体异常,是早期流产最常见的原因，,占,50%-60%,。,染色体数目异常 三体、,X,单体、三倍体及四倍体,染色体结构异常 断裂、倒置、缺失和易位,感染、药物均可引起染色体异常,2、母体因素：, 全身性疾病：高热、感染、孕妇严重贫血或心衰、慢性肾炎或高血压等均可发生流产。, 生殖器官异常：子宫畸形、子宫肌瘤、宫颈内口松弛等。, 内分泌异常：黄体功能缺乏；甲状腺功能低下，可引起胚胎发育异常而发生流产。, 强烈应激与不良习惯：外伤、手术及精神创伤、过量吸烟、酗酒、咖啡及毒品等均可发生流产。,免疫功能异常：妊娠犹如同种异体移植，胚胎与母体间存在复杂而特殊的免疫学关系，使胚胎不被排斥。假设母儿双方免疫不适应，那么可引起母体对胚胎的排斥而致流产。,3,、,父亲因素,：研究证实精子的染色体异常可以导致自然流产。,4,、,环境因素,：过多接触放射线和砷、铅、甲醛、苯等化学物质均可引起流产。,12,病理,孕周8w，胎盘发育不成熟，易与底蜕膜别离，出血不多。,根据不同孕周胎盘发育情况而不同,孕,6,周示意图,13,病理,妊娠,812w,，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，常不易完整排出，致使出血多。,妊娠,11,周示意图,14,病理,妊娠,12w,后，胎盘已完全形成，先腹痛后排出胎儿、胎盘。,妊娠,20,周示意图,15,临床表现,阴道流血,腹痛 根据流产发生的时间不同、病症不同，可分为：,早期流产先阴道流血，再腹痛,晚期流产先腹痛，再阴道流血,16,临床类型,先兆流产threatened abortion,难免流产inevitable abortion,不全流产incomplete abortion,完全流产complete abortion,特殊类型,稽留流产missed abortion,复发性流产recurrent spontaneous abortion,流产合并感染septic abortion,流产的临床类型,流产的临床类型，实际上是流产开展的不同阶段,继续妊娠,先兆流产 完全流产,难免流产,不全流产,各种类型流产的相互鉴别诊断,类型,病史,妇科检查,出血量,下腹痛,组织排出,宫颈口,子宫大小,先兆流产,少,无或轻,无,闭,与妊娠周数相符,难免流产,中 多,加剧,无,扩张,相符或略小,不全流产,少 多,减轻,部分排出,扩张或有物堵塞,小于妊娠周数,完全流产,少 无,无,全部排出,闭,正常或略大,19,特殊类型,特殊类型,临床表现,稽留流产,胚胎（胎儿）死亡，未及时排出宫腔,复发性流产,连续自然流产,3,次或,3,次以上,流产合并感染,流产过程中造成宫腔感染，严重时全身感染,诊断,病史,体征,辅助检查：,对诊断有困难者，可采用,(l),妊娠试验,:,尿,HCG,连续测定血,HCG,的动态变化,(2)B,超,:,对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。,(3),其他检查：孕激素测定可以协助判断先兆流产的预后,习惯性流产可行染色体检查,。,注意 动态观察,宫颈功能不全的诊断,有不明原因晚期流产、早产或未足月胎膜早破史，且分娩前或破膜前无明显宫缩，胎儿存活，应疑心宫颈功能不全。,非孕期，妇科检查发现宫颈外口松弛明显，宫颈扩张器探查宫颈管时，宫颈内口可顺利通过8号扩张器。,妊娠期，无明显腹痛而宫颈内口开大2cm以上，宫颈管缩短并软化，此外B超测量宫颈内口宽度15mm均有助于诊断。,鉴别诊断,早期流产应与以下疾病鉴别：, 异位妊娠尤其宫颈妊娠, 葡萄胎, 功能失调性子宫出血, 子宫肌瘤, 阴道宫颈疾病引起的出血,23,诊断与处理,先兆流产,诊断：病症：阴道流血少，下腹隐痛,妇检：宫口未开，子宫大小与停经周数相符,妊娠物存活，未排出,处理原那么：保胎 保胎前注意胚胎是否存活,卧床休息 禁性生活,黄体酮 小剂量甲状腺片甲低者,经休息等治疗后可继续妊娠；假设出血和腹痛加重那么开展为难免流产。,24,诊断与处理,难免流产,诊断：病症：阴道流血增多，下腹痛加剧,妇检：宫口扩张，妊娠物堵于宫颈口内,子宫大小与停经周数相符或略小,流产不可防止,处理原那么：早期流产及时清宫,晚期流产药物加速胚胎或胎儿排出,必要进行清宫术,25,诊断与处理,不全流产,诊断：病症：妊娠物局部排出,局部残留于宫内,大量阴道出血，甚休克,妇检：宫口扩张，活动性出血，,妊娠物堵塞于宫颈口内或残留,于宫内,子宫小于停经周数,处理原那么：及时清宫，必要时输液、抗休克,抗炎等治疗,26,诊断与处理,完全流产,诊断：病症：妊娠物全部排出,阴道出血止,腹痛消失,妇检：宫口关闭,子宫接近正常大小,处理原那么：观察，不需特殊处理,27,诊断与处理,稽留流产,诊断：病症：早孕反响或胎动消失,腹部不见增大,妇检：宫口未开,无胎心,子宫不再增大反而缩小,处理原那么：子宫小于12孕周清宫,子宫大于12孕周药物引产,术前应排除凝血功能障碍,28,诊断与处理,复发性流产,黄体功能缺乏 黄体酮、hCG,子宫畸形 手术纠正,宫颈机能不全 1418周行宫颈环扎术,免疫因素 主动免疫治疗LIT治疗,诊断：同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产,处理原那么：全面检查流产原因，对因治疗,29,诊断与处理,流产合并感染,诊断：病症：流血时间长,组织物残留,妇检：子宫压痛,脓性分泌物,处理原那么：控制感染,尽快清宫术,目的和要求,掌握流产的不同阶段的病理、临床表现和处理。,熟悉几种特殊情况的临床表现，以及其不同的处理原那么。,早 产,Preterm birth,每年英国有60万例活产 早产的比率接近,约有8000 例胎儿出生时体重低于 1500g,每年约有1600 例死亡,5100例发现有中等肾功能不全的畸形,每年约有600 例开展成为脑瘫 (approx.15 million RMB/child).,33,定义：,妊娠,28,周至,37,周间分娩,占分娩总数,5,15,随着早产儿的治疗及监护手段不断进步，生存率提高，伤残率下降，国外有学者认为早产定义提早到孕,24,周或孕,20,周。,发病率：,定义：早产娩出的新生儿,特征：,1000g,体重,2500g,各器官发育均不成熟,15%,早产儿于新生儿期死亡,8%,存活，但有智力障碍或神经系统后遗症,早产儿的定义和特征,自发性早产 最常见，占,45%,未足月胎膜早破早产,治疗性早产,早产的分类按发生原因,早产的原因,孕妇方面,胎盘胎儿方面,医源性因素,年龄,40,岁,体重,50ng/ml ，提示胎膜与蜕膜别离，早产可能,43,治疗原那么：假设胎膜完整，尽量保胎至34周,早产的治疗：原那么, 胎膜已破，早产不可防止,早产的治疗：原那么,胎膜未破，胎儿存活无窘迫,无严重妊娠合并症及并发症,抑制宫缩,延长孕周,提高早产儿存活率,早产治疗,2.,促胎肺成熟,1.,卧床休息,3.,抑制宫缩,4.,控制感染,5.,终止妊娠指征,6.,分娩期处理,先兆早产,早产临产,相对卧床,绝对卧床,卧床休息,早产治疗,2.,促胎肺成熟,1.,卧床休息,3.,抑制宫缩,4.,控制感染,5.,终止妊娠指征,6.,分娩期处理,用药指征：,34,周者,用法：地塞米松,6mg im Q12h4,次,促胎肺成熟,早产治疗,2.,促胎肺成熟,1.,卧床休息,3.,抑制宫缩,4.,控制感染,5.,终止妊娠指征,6.,分娩期处理,根据作用机理药物分,5,类,子宫收缩抑制剂的类型,代表药物,利托君,硫酸镁,硝苯地平,吲哚美辛,Atosiban阿托西班,作用机制, -肾上腺素能受体冲动剂,钙离子拮抗剂,催产素拮抗剂,兴奋子宫肌,2,受体,拮抗钙离子,阻滞钙通道,抑制前列腺素合成,催产素受体阻断药,抑制宫缩药物,前列腺素合成酶抑制剂,钙通道阻滞剂,早产治疗,2.,促胎肺成熟,1.,卧床休息,3.,抑制宫缩,4.,控制感染,5.,终止妊娠指征,6.,分娩期处理,细菌学、感染指标：据药敏选用抗生素,细菌学、感染指标：无需使用,未足月胎膜早破：预防性使用抗生素,控制感染,早产治疗,2.,促胎肺成熟,1.,卧床休息,3.,抑制宫缩,4.,控制感染,5.,终止妊娠指征,6.,分娩期处理,宫缩增强，无法控制时,有宫内感染时,权衡利弊，弊大于利时,孕周,34,周，停止安胎,终止妊娠指征,早产治疗,2.,促胎肺成熟,1.,卧床休息,3.,抑制宫缩,5.,终止妊娠指征,6.,分娩期处理,大局部可阴道分娩,阴道后侧切开,胎位异常者选择剖宫产,4.,控制感染,分娩期处理,52,1. 预防泌尿生殖道感染,2. 预防妊娠合并症及并发症,3. 明确宫颈机能不全者：宫颈环扎术1418周,预防仅针对单胎，多胎尚无循证医学证据,早产的预防,53,4. 疑心宫颈机能不全者： 阴道用黄体酮,宫颈环扎术,子宫托,择期宫颈环扎术,应激性宫颈环扎术,紧急宫颈环扎术,早产的预防,病例,患者36岁，因停经28+4周，阴道流水19小时，于2006年5月26日入院。LMP：2005年11月6日，EDC：2006年8月13日。平素月经规律，停经50天出现早孕反响，孕18周感胎动，孕7周产检B超提示：宫内孕，胎儿生长与孕周相符。定期产检，化验均正常。入院前19小时，无明显诱因出现阴道流水，无腹痛。月经初潮16岁，5/35天，无痛经。24岁初婚，34岁再婚，爱人40岁，体健，G4P1，15年前足月妊娠阴道分娩一女婴，健在。既往体健，否认高血压、糖尿病，否认药物过敏史。个人史无特殊。否认家族遗传病史，父母体健。,查体：T 36.8、P 90次/分、R20次/分、P 110/75mmHg，一般情况好，心肺查体未见异常。产科情况：宫高25cm，腹围105cm，头先露，胎心149次/分，未衔接。可触及弱宫缩，持续2025秒，间隔78分钟。有液体值阴道流出，清亮。肛查宫口未开，宫颈管消失60%，头先露-2。,Q1,该患者的产科诊断。,Q2,该患者是否应该开始药物治疗？,Q3,该患者的治疗目标是什么？,Q4,治疗过程中出现阴道流液，如何选用抗菌素？,问题：,过期妊娠,postterm pregnancy,57,定义,妊娠,42,周尚未分娩,占分娩总数,3,15,发生率,病理,1.,胎盘,胎盘功能正常：稍重,胎盘功能减退,2. 羊水,量明显减少，孕42周后约30%发生羊水过少。,粪染率增加，为足月孕的23倍，假设伴羊水过少，那么粪染率达71%。,病理,3. 胎儿生长模式与胎盘功能有关,胎盘功能正常,胎盘功能减退,1正常生长或巨大儿,病理,2胎儿过熟综合征小老人,3胎儿生长受限, 围产儿, 母体,增加手术产率及母体产伤,胎儿过熟综合征,胎儿窘迫、胎粪吸入、新生儿窒息,巨大儿,发病率及死亡率升高,过期妊娠对母儿的影响,准确核实孕周，确定胎盘功能是否正常是关键,核实孕周, 按病史：末次月经、排卵日期、性交日期, 按临床：早孕反响时间、胎动出现时间, 按检验：B型超声测量，血hCG增高的时间,判断胎儿安危, 胎动计数, 电子胎儿监护：无应激试验NST或OCT, B型超声测胎动、胎儿肌张力、胎儿呼吸运动及羊水量, 脐血流仪查胎儿脐动脉血流S/D比值, 羊膜镜,诊断,处 理,防止过期妊娠，妊娠41周终止妊娠,处理,1胎儿情况良好,2胎盘功能低下,胎儿储藏下降,分娩方式的选择,引产术labor induction,剖宫产,引产术,引产前先评估宫颈成熟度Bishop评分,Bishop,评分 ,7,分：可直接引产,7,分：先促宫颈成熟,促宫颈成熟的方法,2PGE2阴道制剂,66,1宫颈扩张球囊,产程处理,监测胎儿宫内情况：胎心、羊水、胎儿头皮血,PH,做好宫内复苏及新生儿抢救准备,适当放宽剖宫产指征,目的要求,了解自然流产、早产的病因及临床表现。,熟悉流产开展阶段、特殊类型及其处理原那么。,掌握早产促胎肺成熟、抵抗宫缩的治疗原那么。,了解过期妊娠的诊断，熟悉促宫颈成熟及引产的治疗原那么。,谢谢,