迁西中医院糖尿病胰岛素治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病胰岛素治疗,血糖的来源和去路,王海燕主编,.,北京大学医学教材,内科学,.,北京大学出版社,.P1108,食物进入口中,各组织氧化分解供能,肝脏、肌肉等合成糖原储存,转变成脂肪、,非必须氨基酸等物质,血糖过高时从尿中排出,肝脏糖原分解进入血液,正常人胰岛素分泌与血糖的关系,小时,进餐,进餐,进餐,250,100,70,基础胰岛素,0,10,20,30,40,50,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,血清胰岛素(mU/L),进餐时胰岛素,血糖水平,血浆葡萄糖,(,mg/dL),基础+餐时，模拟正常人胰岛素的分泌,胰岛素是体内唯一的直接降血糖激素,胰岛素,胰岛素的生理作用,Joslin 糖尿病学,2007；150,糖异生,血糖下降,糖原,蛋白质,脂肪,葡萄糖,氨基酸,游离脂肪酸,（FFA）,氧化分解,胰岛素分泌的调控,1.血糖水平是调节胰岛素分泌最重要的因素,2,.,激素也对胰岛素分泌的调节起着重要的作用,3,.,血中氨基酸和脂肪酸的水平,脂肪酸、酮体、氨基酸增多（特别是赖氨酸、精氨酸和亮氨酸）,胰岛素分泌,4,.,神经调节：,迷走神经兴奋胰岛素分泌,交感神经兴奋胰岛素分泌,Gromada J,et al.Pflugers Arch Eur J Physiol.1998;435:583-594;,MacDonald PE,et al.Diabetes.2002;51:S434-S442.,Joslin 糖尿病学,2007；114-116,肠促胰素,、,胰高血糖素，生长素，糖皮质激素，甲状腺激素，,肾上腺素,正常人的胰岛素分泌,B,细胞的胰岛素分泌功能主要是由葡萄糖介导，葡萄糖与胰岛素的生物合成之间存在着一种“类S型”的相关关系，细胞外葡萄糖浓度在5.5-17mmol/l之间时，胰岛素分泌速率将有最大的提高。,胰岛素分泌为波动式分泌，周期6-12分钟。血糖波动0.2mmol/l即可引起胰岛素脉冲分泌。,进餐后胰岛素分泌迅速增加,使餐后血糖水平维持在一个较为严密的范围内,两餐间血浆胰岛素水平迅速恢复至基础状态,胰岛素分泌的生理模式,基础胰岛素分泌,每餐食物吸收完毕后(post-absorptive),夜间胰岛素分泌,负荷后胰岛素分泌,口服葡萄糖负荷后(OGTT),混合餐后胰岛素分泌,胰岛素的合成量,成人合成量约48U/日。,基础状态:血糖70-110mg/dl,分泌1u/1h,高血糖时:分泌5u/1h,低血糖时(30mg/dl):停止分泌,胰岛素的代谢与分解,半寿期:内源胰岛素5min,静脉注射外源胰岛素20min,主要在肝脏及肾脏清除：流经肝脏的胰岛素约有4060被提取并被代谢分解（首过效应）,其余的胰岛素经过肝脏进入体循环。,清除率：肝:肾:周围组织=5:3:2。,2型糖尿病人胰岛素分泌模式,800,6am,时 间,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,700,600,500,400,300,200,100,健康对照(n=14,),2型糖尿病患者(n=16),胰岛素分泌速率(pmol/min),2型糖尿病胰岛素分泌,胰岛素脉冲分泌振幅与胰岛细胞数量正相关。,IGT、DM振幅降低，频率无变化。,SU类增加基础胰岛素分泌，增加脉冲分泌振幅不明显。,减重增加脉冲分泌振幅和频率。,脉冲样胰岛素输注比持续输注降糖效果强30%。,胰岛素治疗,中国2型糖尿病防治指南，2007,1,型糖尿病终身使用,2,型糖尿病在生活方式和口服药联合治疗的基础上，如果血糖未能达标,(,HbA1c,7%),时，应启动胰岛素治疗,新诊断的并与,1,型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者，应将胰岛素作为,1,线治疗药物,在糖尿病病程中（包括新诊断的,2,型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗,胰岛素的种类,时间（小时）,常规胰岛素，6-10 h,NPH（中性鱼精蛋白胰岛素）,10-20 h,短效速效胰岛素类似物，4-6 h,长效胰岛素类似物,24 h,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,0,相对胰岛素作用,生理性胰岛素分泌模式,超短效胰岛素的特点,注意事项：,基础胰岛素补充24小时全部覆盖，,否则易出现低 INS 血症的时间期,基础胰岛素用量比普通胰岛素中长效替代时大,0.4 U/kg,0.8 U/kg,1.4 U/kg,地特胰岛素,甘精胰岛素,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,葡萄糖输注率,(mg/kg/min),时间(小时),地特胰岛素,/,甘精胰岛素,头对头钳夹研究：,相似的,GIR,曲线,Klein O et al.,Diabetes Obes Metab,2007;9:290-299,组成,诺和锐30与诺和灵30R比较,30,%,诺和锐,30,精蛋白结合结晶门冬胰岛素,诺和锐（,门冬胰岛素）,30,%,诺和灵30,R,诺和灵,R,诺和灵,N,双相混悬:,诺和锐30与人胰岛素30R的药代动力学特点,基因重组人胰岛素与生理胰岛素还有差距,胰岛素剂量不同作用时间不同,中等剂量的起效、高峰及效力持续时间。,有效时间(小时)作用最强时间(小时),剂量(U)/次10 20 40 10 20 40,短效 56 68 912 23 36 69,中效 68 1012 1820 35 58 812,长效 610 1218 24 56 812 1624,影响胰岛素用量因素,年龄：随年龄而增加，青春期用量大。,年龄(岁)U/kg/日 U/日,2 0.5 210,312 0.71.0 830,1318 0.92.0 2860,18 1.0 40,饮食及活动量：热量高、运动量小则用量大。,应激：感染发热时，胰岛素需要量增加,体温 37.5时，增加25%/1。,月经期：血糖波动大，用量常增。,妊娠中用量渐增，常增加 50100。,分娩后用量常剧减，以后渐增。,激素与药物,增加：,升糖激素如糖皮质激素及甲状腺素。,口服避孕药。,噻嗪类利尿药。,降低：,酒精、水杨酸制剂。,口服降糖药等。,胰岛素补充治疗,继续使用口服降糖药物,晚餐前或,睡前,基础,胰岛素,初始剂量为0.1-0.3 units/kg,或,FBG,毫摩尔值,1,：,1,。,监测血糖,3日后调整剂量，每次调整量在2-4 units,空腹血糖控制在4-8 mmol/L(个体化),胰岛素补充治疗-替代治疗,内生胰岛功能极差，外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代,先停口服药INS替代治疗,INS替代后，日剂量需求大（IR状态）再联合口服药治疗：二甲双胍、糖苷酶抑制剂,口服药治疗有禁忌症,替代治疗的方案选择,一，,两次注射/日：早晚餐前注射预混胰岛素。诺和锐30、诺和灵30R,适应症：尚存部分内生胰岛功能,禁忌症：内生胰岛功能差的糖尿病,优点：简单，减少午餐前注射的不便利,缺点：1）早餐后2h血糖满意时11Am左右低血糖，需10Am左右小量加餐,2）午饭后高血糖很难控制,，,需口服,格列奈类、,糖苷酶抑制剂,3）晚餐前中NPH过量前半夜低血糖,、,FPG 高血糖,二,：,三次注射/日,1、,三餐前诺和灵R、诺和锐30,2、,早、中餐前诺和灵R、晚餐前诺和灵30R,优点：比次接近生理需求。,缺点：,量大时半夜容易发生低血糖,NPH晚餐前量小时，FBG增高,三：四次注射/日：基础+餐时。三餐前R,或锐,+睡前NPH或甘精胰岛素、地特胰岛素。常用的强化治疗方法之一，符合大部分替代治疗。,优点：剂量容易调整，使各段血糖得到满意控制,缺点：全天需要次注射胰岛素，依从性降低；,注意：胰岛素极度缺乏时不能用NPH，用甘精胰岛素、地特胰岛素,，否则夜间低血糖、空腹高血糖,胰岛素替代治疗的注意点,1、,餐前设定,基础铺垫好，餐前R不应过大，晚餐可能需要,量,并不小,2、,替代治疗的胰岛素日剂量：,应在生理剂量范围，过高外源性高胰岛素,血症，可导致,体重,增加，促,进动脉硬化,。,胰岛素替代治疗的注意点,3、存在,胰岛素抵抗,如果固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意,a)胰岛素增敏剂,二甲双胍 INS,：,减少INS用量,15-100%，降糖30%，改善血脂10%，,控制体重上升,。,噻唑烷二酮类 ：稳定血糖，减少胰岛素用量,b)糖苷酶抑制剂联合INS,药物分餐作用，减少胰岛素用量,对脆性糖尿病，血糖波动较大很好,在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖,c）强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间,治疗中的经验,基础补充充分，约占全天剂量的40,睡前血糖下降满意,，,FBG,易,满意,三餐前 R 压力减轻,剂量的调整,先调整饮食及体力活动，血糖稳定后再调胰岛素。,根据三餐前、三餐后2小时,、,睡前（晚餐后4小时）,和夜间1-3AM,血糖,患者女性，25岁,1型DM,5年,50Kg,1.62M，,空腹血糖12-14mmol/l。,中效或长效,胰岛素,剂量调整方案,当出现低血糖症状或血糖4.0mmol/l 时，需酌情减少剂量,注射时间的调整,短效,或预混：血糖达标者,餐前15,分钟，血糖高者餐前,30分钟,，血糖16mmol/L可临时餐前60分钟或肌肉注射适量,短效,胰岛素。,对有黎明现象的患者，早餐前胰岛素,注射应早，最好不晚于早6,:,30。,2型糖尿病改换口服降糖药指征,应激消失，血糖满意。,全日胰岛素总量已减少到30u以下。,空腹血浆C肽0.4nmol/L，餐后C肽0.8-1.0nmol/L。,手术病人胰岛素使用问题,术前血糖：空腹7,mmol/l,，餐后10,mmol/l,.,手术不大，术后能够正常进食的病人，治疗方法不变，密切观察血糖、尿糖和尿酮体。,围手术期需用胰岛素者，术前23天改为皮下注射胰岛素，至少在手术前晚餐前开始使用。,麻醉和手术本身可促使血糖升高，可能需要输液中加胰岛素。,术后不能进食，每天给液体量不应少于2000毫升，给糖量不应少于200克，血糖维持在89mmol/l左右。,手术后根据恢复的情况以及进食的情况逐渐回到术前的治疗方式。,糖化血红蛋白同平均血糖水平的关系,平均血糖水平(MBG)糖化血红蛋白,(mmol/L),(HbA1c),(%),2014,1813,1612,1511,1310,119,108,87,66,55,越早强化达标，获益越大,尽管降糖药物相似，病程越长强化治疗的收益越低,个体化的降糖目标,6.5%,7.0%,7.5%,老年患者,病程大于,10,年,有低血糖病史,胰岛素绝对缺乏,严重的糖尿病并发症,不宜勉强达标,必须避免严重低血糖,HbA1c,HbA1c控制的个体化目标建议,9.0%,65岁或恶性肿瘤预期生存期5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差,8.0%,65岁,预期生存期5-15年,7.5%,已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危,7.0%,15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠,6.5%,65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠,6.0%,新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等副作用；勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病,中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识.2010年征求意见稿.,小结,牢记正常人胰岛素与血糖的关系,正确判定个体DM者内生胰岛功能的缺乏状态,切记基础INS补充的重要性及