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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性梗阻性化脓性胆管炎,管建松,定义,急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，一般有胆道梗阻的基础。,良性胆道疾病最主要、最直接的死亡原因。,急性胆管炎,胆道梗阻未解除，感染未被控制，病情进一步发展,急性梗阻性化脓性胆管炎,急性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎是同一疾病的不同发展阶段。,病因,原发疾病多为胆管结石,（,76.6,88.5,）,胆道蛔虫,（,22.6,26.6,）,及胆道,狭窄（,8.7,11,）,，少数为胆管,、壶腹肿瘤、原发性硬化性胆管炎等,。,病理改变,胆管梗阻,及,胆管化脓性感染,近段胆管扩张,管壁充血水肿,管腔内脓性,胆汁胆管内压,主要为革兰氏阴性菌感染，也可能革兰氏阳性菌及厌氧菌（一种,40,，两种,40,，三种以上,20,）,术中细菌培养的重要性,病理改变,细菌、毒素,血循环,脓性胆汁 肝窦,及细菌,胆管内压,30,cmH,2,O,胆管内压,20,cmH,2,O,诊断要点,Charcot,三联征：腹痛、寒战高热、黄疸,Reynolds,五联征：,Charcot,三联征休克神志改变。,病史、体征、实验室检查、影像学检查协助诊断。,诊断要点,入院时伴有休克、术前休克未纠正、术前有合并病三项因素对术后病死率有特殊意义。,如血小板计数降低提示预后严重。,分级,华西医科大学,：,I,级,单纯,AOSC,II,级,感染性休克,III,级,肝脓肿,IV,级,多器官衰竭,致死的原因,休克不可逆转、全身感染、肾功能不全，多发性肝脓肿，多器官衰竭（肝,-,肾,-,肺,-,胃肠道,-,心血管,-,凝血,-,中枢），肝功能衰竭。,知识点的补充,多器官功能障碍综合征（,MODS,）,是创伤、大手术、休克和感染等各种危重症的严重并发症。,是在过度应激反应和过度全身炎症反应基础上出现的两个或以上器官功能受损的临床综合征。,知识点的补充,MODS,的自然病程,病因,机体的应激反应,全身炎症反应综合征,MODS,知识点的补充,知识点的补充,1991,年美国胸科医师学会,(ACCP),与危重病医学会,(SCCM),的联席会议委员会提出了全身炎症反应综合征,(systemic inflammatory response syn-drome,SIRS),的概念,知识点的补充,全身炎症反应综合征（,SIRS,）,SIRS,是各种感染或非感染因素刺激宿主免疫系统,释放体液和细胞介质,发生炎症过度反应的结果。,它是,1,种不依赖于病因的全身性炎症反应过程。,可导致循环障碍,发生休克和器官衰竭,即多器官功能衰竭综合征,(MOFS),。,知识点的补充,SIRS,的诊断标准是患者符合以下,2,项或,2,项以上指标,:,1,、体温,38,或,100,次,/min;,3,、呼吸,22,次,/min,，,PaCO212.0109/L,或,0.10,。,知识点的补充,当,SIRS,时我们没有临床干预，失控时我们要注意什么？,我们要监测什么？,知识点的补充,现代重症医学：一、器官功能的监测，二、氧代谢动力学及营养代谢评价,“衰竭”是否存在不是最重要的。,观察器官功能的动态改变才是最主要的,知识点的补充,器官或系统 功能障碍 功能衰竭,肺 低氧血症，需呼吸及辅助呼吸,ARDS,进行性加重，需,PEEP,至少,3,5,天,10cmH,2,O,且,Fi0.5,肝 血胆红素,34.2-51.3umol/L,和 血胆红素,136.8-171umol/L,肝功能试验,2,倍正常值 临床上见黄疸,肾 少尿（,176.8,需血透,-265.2umol/L,肠 不能耐受肠道营养,5,天 应激性溃疡需输血治疗,血,PT,或,APTT,延长，血小板,5-8,万,DIC,或高凝状态,中枢系统 精神错乱，轻度定向力障碍 昏迷进行性加深,心血管,EF,下降或毛细血管渗透综合征 循环动力学降低，并对正性,肌力药物无反应,Dietch,提出的器官功能障碍及衰竭的诊断标准,胆管炎治疗原则,解除梗阻,、,控制感染,只有解除梗阻才有可能控制感染,胆管炎治疗措施,非手术治疗：广谱抗生素、纠正水电解质，抗休克等等。,外科手术治疗,内科,PTCD,，,ERCP,，,ENAD,，,EST,等,外科干预的时机,一般认为,6,小时内。,病情相对较轻或好转的可密切观察，必要时随时急诊手术。,过分延长非手术治疗时间反而加重肝实质损害，死亡率在,25%,以上，,不能强求完全纠正休克，早期手术,24,小时,内,手术死亡率最低,，,72,小时后,被迫手术,者,，死亡率剧增。,-,-,黄家驷外科学,外科干预的时机,老年人、手术难度大、存在未纠正的休克都不能成为拒绝手术的理由。,外科干预方法,目的：抢救病人生命，手术,简单、,快速、有效。不强求一次解决所有问题。,常用手术循序：胆总管减压，切胆囊，再放,T,管。,
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