支气管哮喘指南六

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,支气管哮喘,(xiochun),防治指南（2008）,北京大学人民医院呼吸,(hx),内科,何权瀛 教授,第一页，共三十九页。,概 述,支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一。,近年来患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。,许多研究表明规范化的诊断和治疗，特别是长期管理对提高哮喘的控制水平，改善患者,(hunzh),生命质量有重要作用。,本指南是在我国2003年修订的“支气管哮喘防治指南”的基础上，参照2006年版GINA，结合近年来国内外循证医学研究的结果重新修订，为我国哮喘防治工作提供指导性文件,。,第二页，共三十九页。,定 义,哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。,这种慢性炎症导致,(dozh),气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,第三页，共三十九页。,诊 断,诊断标准：,1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激,(cj),以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。,4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,5.临床表现不典型者应至少具备以下1项试验阳性：1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；2）支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml；3）PEF日内（或2周）变异率20%。,符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。,第四页，共三十九页。,分 期,根据临床表现哮喘可分为急性发作期（acute exacerbation）、慢性持续期（chronic persistent）和临床缓解期（clinical remission）。,慢性持续期是指每周均不同频度,(pn d),和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；,临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,第五页，共三十九页。,分 级,病情严重程度的分级：主要用于治疗,(zhlio),前或初始治疗,(zhlio),时严重程度的判断,。,分级,临床特点,间歇状态（第1级）,症状每周1次，短暂出现；夜间哮喘症状每月2次；,FEV,1,80%,预计值或,PEF80%,个人最佳值，,PEF,或,FEV,1,变异率,20%,轻度持续（第2级）,症状每周1次，但每月2次，但,30%,重度持续（第,4,级）,每日有症状，频繁出现；经常出现夜间哮喘症状；体力活动受限；,FEV160%预计值或PEF,30%,第六页，共三十九页。,控制水平的分级,这种分级方法更容易被临床医师掌握,(zhngw),，有助于指导临床治疗,完全控制,(满足以下所有条件),部分控制,(在任何1周内出现以下12项特征),未控制,(在任何1周内),白天症状,无（或2次/周）,2次/周,出现3项部分控制特征,活动受限,无,有,夜间症状,/憋醒,无,有,需要使用缓解药的次数,无(或2次/周),2次/周,肺功能,(PEF或FEV1),正常或正常预计值/本人最佳值的80,%1000,布地奈德,200400,400800,800,丙酸氟替卡松,100250,250500,500,环索,奈,奈德,80,160,160320,3201280,第十,二,二页,，,，共,三,三十,九,九页,。,。,缓解,药,药物：是,指,指按,需,需使,用,用的,药,药物,。,。这,些,些,(zhxi,),药物,通,通过,迅,迅速,解,解除,支,支气,管,管痉,挛,挛从,而,而缓,解,解哮,喘,喘症,状,状，,其,其中,包,包括,速,速效,吸,吸入,2-受,体,体激,动,动剂,、,、全,身,身用,糖,糖皮,质,质激,素,素、,吸,吸入,性,性抗,胆,胆碱,能,能药,物,物、,短,短效,茶,茶碱,及,及短,效,效口,服,服2受,体,体激,动,动剂,等,等,。,第十,三,三页,，,，共,三,三十,九,九页,。,。,起效时间,作用维持时间,短 效,46h,长 效,12h,速效,沙丁胺醇,特布他林,福莫特罗,慢效,沙美特罗,吸入,2,受体激动,剂,剂的分类,(fnli),第十四页,，,，共三十,九,九页。,治 疗,哮喘是一,种,种对患者,及,及其家庭,和,和社会都,有,有明显影,响,响的慢性,疾,疾病。气,道,道炎症几,乎,乎是所有,类,类型哮喘,的,的共同特,征,征，也是,临,临床症状,和,和气道高,反,反应性的,基,基础。气,道,道炎症存,在,在于哮喘,的,的所有时,段,段。,虽然哮喘,目,目前尚不,能,能根治，,但,但以抑制,炎,炎症为主,的,的规范治,疗,疗能够,(nnggu),控制哮喘,临,临床症状,。,。国际一,项,项研究表,明,明，经氟,替,替卡松/,沙,沙美特罗,固,固定剂量,升,升级和维,持,持治疗，,哮,哮喘控制,率,率接近80%。,尽管从患,者,者和社会,的,的角度来,看,看，控制,哮,哮喘的花,费,费似乎很,高,高，而不,正,正确的治,疗,疗哮喘其,代,代价会更,高,高。,第十五页,，,，共三十,九,九页。,长期治疗,方,方案,(fng n),的确定,哮喘的治,疗,疗应以患,者,者的病情,严,严重程度,为,为基础，,根,根据其控,制,制水平类,别,别选择适,当,当的治疗,方,方案。,哮喘药物,的,的选择既,要,要考虑药,物,物的疗效,及,及其安全,性,性，也要,考,考虑患者,的,的实际状,况,况，如经,济,济收入和,当,当地的医,疗,疗资源等,。,。要为每,个,个初诊患,者,者制定,(zhdng),哮喘防治,计,计划，定,期,期随访、,监,监测，改,善,善患者的,依,依从性，,并,并根据患,者,者病情变,化,化及时修,订,订治疗方,案,案。,第十六页,，,，共三十,九,九页。,根据哮喘,病,病情控制,分,分级制定,(zhdng),治疗方案,降,级,级,升,级,级,第1级,第2级,第3级,第4级,第5级,哮喘教育、环境控制,按需使用,短效2受体激动剂,按需使用短效2受体激动剂,控制性药物,选用1种,选用1一种,加用1种或以上,加用1种或2种,低剂量的ICS,低剂量的ICS加LABA,中高剂量的ICS,加LABA,口服最小剂量,的糖皮质激素,白三烯调节剂,中高剂量的ICS,白三烯调节剂,抗IgE治疗,低剂量的ICS,加白三烯调节剂,缓释茶碱,低剂量的ICS,加缓释茶碱,治疗,(zhlio),级别,第十七页,，,，共三十,九,九页。,对以往未,经,经规范治,疗,疗的初诊,哮,哮喘患者,可,可选择第2级治疗,方,方案，哮,喘,喘患者症,状,状明显，,应,应直接选,择,择第3级,治,治疗方案,。,。,从第2级,到,到第5级,的,的治疗方,案,案中都有,不,不同,(btn),的哮喘控,制,制药物可,供,供选择。,而,而在每一,级,级中都应,按,按需使用,缓,缓解药物,，,，以迅速,缓,缓解哮喘,症,症状。,如果使用,含,含有福莫,特,特罗和布,地,地奈德单,一,一吸入装,置,置进行联,合,合治疗时,，,，可作为,控,控制和缓,解,解药物应,用,用。,根据哮喘,病,病情控制,分,分级制定,(zhdng),治疗方案,第十八页,，,，共三十,九,九页。,如果使用,该,该分级治,疗,疗,(zhlio),方案不能,够,够使哮喘,得,得到控制,，,，治疗,(zhlio),方案应该,升,升级直至,达,达到哮喘,控,控制为止,。,。,当哮喘控,制,制并维持,至,至少3个,月,月后，治,疗,疗方案可,考,考虑降级,。,。,建议减量,方,方案：1,）,）单独吸,入,入中至高,剂,剂量吸入,糖,糖皮质激,素,素的患者,，,，将吸入,糖,糖皮质激,素,素剂量减,少,少50%,；,；2）单,独,独吸入低,剂,剂量糖皮,质,质激素的,患,患者，可,改,改为每日1次用药,；,；3）,联,联合吸入,糖,糖皮质激,素,素和长效,2受体,激,激动剂的,患,患者，将,吸,吸入糖皮,质,质激素剂,量,量减少约50%，,仍,仍继续使,用,用长效2受体激,动,动剂联合,治,治疗。当,达,达到低剂,量,量联合治,疗,疗时，可,选,选择改为,每,每日1次,联,联合用药,或,或停用长,效,效2受,体,体激动剂,，,，单用吸,入,入糖皮质,激,激素治疗,。,。,根据哮,喘,喘病情,控,控制分,级,级,(fn j,),制定治,疗,疗方案,第十九,页,页，共,三,三十九,页,页。,若患者,使,使用,(sh,yng),最低剂,量,量控制,药,药物达,到,到哮喘,控,控制1,年,年，并,且,且哮喘,症,症状不,再,再发作,，,，可考,虑,虑停用,药,药物治,疗,疗。,上述减,量,量方案,尚,尚待进,一,一步验,证,证。,通常情,况,况下，,患,患者在,初,初诊后24,周,周回访,，,，以后,每,每13个月,随,随访1,次,次。出,现,现哮喘,发,发作时,应,应及时,就,就诊，,哮,哮喘发,作,作后2,周,周至1个月,内,内进行,回,回访。,第二十,页,页，共,三,三十九,页,页。,对于我,国,国贫困,地,地区或,低,低经济,收,收入的,哮,哮喘患,者,者，视,其,其病情,严,严重度,不,不同，,长,长期控,制,制哮喘,的,的药物,推,推荐使,用,用：,（1）,吸,吸入低,剂,剂量糖,皮,皮质激,素,素；,（2）,口,口服缓,释,释茶碱,(ch,jin),；,（3）,吸,吸入糖,皮,皮质激,素,素联合,口,口服缓,释,释茶碱,；,；,（4）,口,口服糖,皮,皮质激,素,素和缓,释,释茶碱,。,。这些,治,治疗方,案,案的疗,效,效与安,全,全性需,要,要进一,步,步临床,研,研究，,尤,尤其要,监,监测长,期,期口服,糖,糖皮质,激,激素可,能,能引起,的,的全身,不,不良反,应,应。,第二十一页,，,，共三十九,页,页。,哮喘,(xiochun),急性发作的,治,治疗,取决于发作,(fzu,),的严重程度,以,以及对治疗,的,的反应。治,疗,疗的目的在,于,于尽快缓解,症,症状、解除,气,气流受限和,低,低氧血症，,同,同时还需要,制,制订长期治,疗,疗方案以预,防,防再次急性,发,发作,(fzu,),。,第二十二页,，,，共三十九,页,页。,哮喘,(xiochun),急性发作的,治,治疗流程,要点：,首先,(shuxin),明确诊断，,对,对病情严重,程,程度进行客,观,观评价,给予相应的,程,程序化、规,范,范化治疗,急性发作的,治,治疗包括快,速,速缓解气流,受,受限、纠正,低,低氧血症、,防,防止并发症,、,、建立哮喘,长,长期管理方,案,案,第二十三页,，,，共三十九,页,页。,哮喘急性发,作,作,(fzu,),的治疗流程,4.反复吸,入,入,2,激动剂作为,第,第一线基础,治,治疗，中,度以上发作,联,联合,(linh),应用其他支,气,气管扩张剂,和,和及,时足量使用,全,全身性激素,、,、氧疗,5.抗菌药,物,物仅用于有,呼,呼吸道感染,征,征象或危及,生,生,命发作的患,者,者,第二十四页,，,，共三十九,页,页。,急性发作高,危,危,(owi),患者,（1）曾经,有,有过气管插,管,管和机械通,气,气的濒于致,死,死性哮喘的,病,病史；,（2）在过,去,去1年中因,为,为哮喘而住