住院病人风险评估--课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,住院病人风险评估,1,ppt课件,主 要 内 容,一、生活自理能力（,ADL,）评估，,（评估率,100%,）；,二、疼痛评估,（评估率,100%,）,；,三、跌倒、坠床风险评估,（评估,100%,）,；,四、压疮风险评估,（评估率,100%,）,；,五、管道滑脱风险评估；,六、深静脉血栓形成风险评估。,2,ppt课件,一、生活自理能力评估,ADL,评分：四级：,重度依赖：总分,40,分,，,每天评估一次,；,中度依赖：总分,41,60,分,，,每周一、周四评估；,轻度依赖：,总分,61,99,分,，,每周评估一次；,无需依赖：,总分,100,分,，,入院、出院各评估一次。,3,ppt课件,疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压之后的,第五生命体征,，是临床常见的护理问题。疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、血压升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的变化。疼痛是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，它是一种主观感受，根据患者疼痛的症状和体征，配合使用,“,痛尺,”,和,“,面部表情,”,进行评估。,二、疼痛评估,4,ppt课件,（一）疼痛评估方法：,1,、意识清楚、语言表达准确患者，主要使用,“,数字等级评定量表,”,（痛尺）进行疼痛评估；,2,、,0,分,：,无痛,；,1-3,分,：为,轻度疼痛,；,4-6,分,：,中度疼痛,；,7-10,分,：为,重度疼痛,。,3,、一般情况下，对不宜用,“,数字等级评定量表,”,或,“,面部表情量表,”,评估的病人，如年龄,5,岁、昏迷病人等，可不评估疼痛分值，但需对病人进行综合观察。,5,ppt课件,（二）疼痛评估次数,1,、新,入院,病人将疼痛评分记录于首次评估；,2,、所有住院病人每日,14,：,00,均常规评估疼痛分值，疼痛分值为,0,分，也要进行评估；,3,、疼痛分值为,0-3,分,者，每日,14,：,00,评估,1,次；,4,、当疼痛分值,4-6,分者，每日评估,2,次,（,14,：,00,、,22,：,00,）；,5,、当疼痛分值,7-10,分者，每日评估,4,次,（,2,：,00,、,10,：,00,、,14,：,00,、,22,：,00,）,。,6,ppt课件,（三）记录要求,1,、当患者对镇痛效果不满意或主诉疼痛时立即评估疼痛分值，并把结果记录于护理记录单中。,2,、将疼痛的处理措施如物理或药物治疗等方法详细记录在护理记录中。,7,ppt课件,3,、,当病人疼痛加剧时，若采取直肠或静脉给药或肌肉注射镇痛药物方法时，于给药后,30,分钟评估疼痛分值；,若行口服镇痛药物时，于给药后,1,小时评估疼痛分值；并动态观察镇痛药物副作用和用药后效果，并把疼痛分值及效果记录在护理记录单上。,8,ppt课件,（四）、疼痛处理流程,（四）疼痛处理流程,1,、流程：,评估,制定镇痛方案,实施,反馈并记录,2,、评估内容：疼痛原因、部位、强度、性质、分值等。,9,ppt课件,（四）、疼痛处理流程,跌倒危险评估表,项 目 得 分,1,、最近,1,年内或住院中曾发生跌倒 否,=0,是,=1,2,、意识欠清，无定向感或躁动不安（其中任一项）否,=0,是,=1,3,、主诉视觉不佳，影响日常生活能力 否,=0,是,=1,4,、常需上厕所（如尿频、腹泻）否,=0,是,=1,5,、活动无耐力，只能短暂站立，需协助或使用辅助器材可下床 否,=0,是,=1,三、跌倒风险评估,10,ppt课件,（四）、疼痛处理流程,跌倒管理制度,（一）所有住院病人均按,跌倒危险评估表,进行评分。,(,二）评分,3,分者，为跌倒高危人群；,1,、床头挂防跌倒提示牌，并告诉病人和陪护者目的及注意事项，遵医嘱落实,24,小时陪护。,2,、保持卫生间和病区地面干燥，防止滑倒；告知病人穿防滑鞋（禁穿一次性拖鞋）、正确使用助行器等。,11,ppt课件,（四）、疼痛处理流程,3,、每班每班密切观察有无跌倒隐患并认真交接。,每周一、四,护理记录单上记录跌倒评分。,4,、填写,跌倒高危病人登记表,一式,2,份,，由病人或家属确认签定，并签署防跌倒告知书。,（三）评分为,1,2,分,者：床头挂防跌倒提示牌，并告诉病人和陪护者目的、注意事项，并签署防跌倒告知书，每班加强监控。,12,ppt课件,（四）、疼痛处理流程,（,四）病人转科时，将,跌倒高危病人登记表,随病历一起交接。,（五）病人出院当天，将,跌倒高危病人登记表,填写完整，一份送护理部，一份科室存档。,（六）若病人发生跌倒，立即按跌倒应急程序处理。,1,、填写,不良事件主动报告表,24,小时内,上报护理部。,2,、护士长及时组织讨论，分析原因，制定改进措施，减少病人跌倒的发生。,13,ppt课件,（四）、疼痛处理流程,跌倒预防措施,1,、请您在病房活动或洗漱时穿防滑、防水鞋具，不穿一次性拖鞋。,2,、跌倒高危患者需在家属陪同下淋浴，淋浴时穿防滑拖鞋，避免滑倒。,3,、患者有以下情况会使跌倒风险增加：,1,年内发生过跌倒，年龄大于,65,岁，步态不稳，视力差，营养不良，虚弱，头晕头痛，频繁上卫生间，服用降糖药、降压药、利尿剂、镇痛剂、精神类药物者，需留陪护一人，专人守护，随时保护患者。,14,ppt课件,（四）、疼痛处理流程,4,、卧床超过,1,天者，下床时会因体位性低血压致头晕等引起跌倒。当陪护者不在身边时不要自行下床活动。如有需求或出现不适，请及时呼叫。,您（您的家属）是跌倒高危患者，您对告知内容掌握并同意及配合。,15,ppt课件,（四）、疼痛处理流程,四、坠床风险评估,（,一）坠床风险评估表,参数,陪护,防护具,年龄,自理能力,意识,评分,结果,无,有,无,有,少于,5,岁,其他,不能自理,部分自理,完全自理,躁动,昏迷,清楚,分数,1,2,1,2,1,2,1,2,3,1,2,3,16,ppt课件,（四）、疼痛处理流程,评分在,12-11,分,提示有,轻度,危险、评分在,10-9,分提示有,中度,危险、评分在,8,分及以下,提示,重度,危险，应采取防范措施、填报预报表并在护理文件上记录。,（二）坠床风险评分标准,17,ppt课件,（四）、疼痛处理流程,1,、住院病人有坠床危险因素者，均应依,住院病人坠术风险评估预报表,进行评分。评分在,12-11,分提示,轻度危险,；评分在,10-9,分,提示,中度危险,；评,8,分者,提示,重度危险,。,2,、评分在,10-9,分者，要求在护理记录单中记录评分结果，并采取防范措施。如，挂防坠床标识、告知病人及家属要求有专人陪护、指导上下床方法及床上活动注意事项等。,（三）坠床风险评估制度,18,ppt课件,（四）、疼痛处理流程,3,、评分在,8,分及以下，要求填写,坠床高危情况报告表,于,24,小时内上报护理部，同时填写,住院闰内坠床风险评估预报表,2,份，由病人或家属确认签字，再由病区护士长核实后签名，护理部审核后提出指导意见要求动态观察及评估，,每周一、四进行评分并在护理记录单中记录。,（三）坠床风险评估制度,19,ppt课件,（四）、疼痛处理流程,当病人出院时，及时将转归填写在,坠床高危情况报告表,中，由护理部审核后，一份报送护理部，另一份保存在科室内。当病人转科时，应将一式两份,坠床高危情况报告表,随病历一同转到转入科室并交接。,（三）坠床风险评估制度,20,ppt课件,（四）、疼痛处理流程,4,、发生坠床后及时填写,护理不良事件报告表,，,24,小时内上报护理部，并根据实际情况对病人采取相应措施，完善护理记录。,当病人出院时，及时将转归填写在,坠床高危情况报告表,中，由护理部审核后，一份报送护理部，另一份保存在科室内。当病人转科时，应将一式两份,坠床高危情况报告表,随病历一同转到转入科室并交接。,（三）坠床风险评估制度,21,ppt课件,（四）、疼痛处理流程,1,、患者有坠床风险，需全天留陪一人，请您配全。,2,、当卧床患者翻身或躁动时，将床档正确升起，不要随意放下床档。因病床较窄，陪护者不要和患者挤在一张病床上休息，以免患者坠床。,3,、患者若出现不适，请及时呼叫。陪护者特殊情况临时外出时，及时告知护士。,您（您的家属）是跌倒高危患者，您对告知内容掌握并同意及配合。,（四）坠床风险告知书,22,ppt课件,（四）、疼痛处理流程,五、压疮风险评估,（一）压疮风险评估表,23,ppt课件,（四）、疼痛处理流程,五、压疮风险评估,（一）压疮风险评估表,24,ppt课件,（四）、疼痛处理流程,1,、评分标准：评分在,15,18,分,提示,轻度危险,；评分在,13,14,分,提示,中度危险,；评分在,10,12,分,提示,高度危险,；评分在,9,分以下,提示,极度危险,。,18,分,作为预测有压位子发生危险的诊断界值，评分,18,分,应系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。,（二）压疮风险评估标准,25,ppt课件,（四）、疼痛处理流程,2,、评估频次：评分,13,18,分,的病人，病情稳定者,每周一、四,评估记录一次，病情变化随时评估记录；评分,12,分,的病人，,每天,至少评估记录一次，病情变化随时评估记录。,26,ppt课件,（四）、疼痛处理流程,1,、对新入院的病人要进行皮肤状况评估，有可能发生压疮的病人，护士要及时运用压疮评分量表，动态地给予客观、准确的评估。,2,、难免压疮申报条件，以强迫体位如骨盆骨折、生命体征不稳定、中枢神经系统损伤、尽力衰竭,度等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦等高危因素中的,1,项或几项，,Braden,评分,12,分，可申报难免压疮。,（三）压疮风险评估制度,27,ppt课件,（四）、疼痛处理流程,3,、凡院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮由值班护士及时在网上填写压疮报告表，护理部收到报表后，及时下病房查看，并提出指导意见。,4,、无论院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮，均应落实压疮的防治措施；对于护理难度较大的压疮及压疮高危病人由护理部组织会诊，并按会诊意见落实各项预防和护理措施。,28,ppt课件,（四）、疼痛处理流程,5,、当病人转科时，应将,压疮及压疮高危病人登记表,一式两份，一同转到转入科室并交接。,6,、追踪管理：对批准的难免压疮病例，由护理部对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。病情继续恶化，即使落实了所有的预防及治疗措施，发生难免压疮者，要及时向护理部反馈和报告，护理部到病区核实难免压疮的程度，并指导治疗及处理。,29,ppt课件,（四）、疼痛处理流程,7,、,压疮及压疮高危病人登记表,一式两份，压疮转归或病人死亡，应在,压疮及压疮高危病人登记表,中填写转归情况，一份病房存档，一份存档护理部。,30,ppt课件,（四）、疼痛处理流程,管道滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管（,PICC,）等管路的脱落。,六、管道滑脱风险评估,31,ppt课件,（四）、疼痛处理流程,1,、对置管的病人，护士每日进行管路滑脱危险因素评估，确定是否存在管路滑脱的危险。管路滑脱危险因素包括年龄、神志及意识状态、管道风险程度、病人活动情况、导管固定方法、病人对置管耐受度、防滑脱知识知晓度、病人配合度等。,2,、病人各类置管，均应在导管外做好标识，注明导管名称、置管时间及置管人姓名。,管道风险评估制度,32,ppt课件,（四）、疼痛处理流程,3,、胃管、手术切口引流管、气管插管、,CVC,、,PICC,在导管外做好标记，以便了解放置位置和管道滑脱情况。,4,、对置管的病人，在病人床头悬挂警示提醒牌，护士床边交接班时应交接管道的固定及通畅情况。,5,、对存在管路滑脱危险的病人，告知病人及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。,33,ppt课件,（四）、疼痛处理流程,6,、制定防范管路滑脱的措施，对精神