免疫病例

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,病例,(bngl),分析,与,讨论,病人应用,(yngyng),磺胺类抗菌药后血红细胞数、白细胞数、血小板均明显低于正常范围。,第一页，共二十六页。,诊断,(zhndun),药物,(yow),过敏性血细胞减少症,磺胺类药物引起的超敏反响包含了所有4 型超敏反响,型：表现为荨麻疹、血管性水肿、低血压等,型：表现为免疫性血细胞减少症等,型：表现为血管炎等,型：表现为固定药疹(yozhn)和麻疹样皮疹等,第二页，共二十六页。,而在此病例中，磺胺类药物引起血细胞数量减少(jinsho)，应主要为型超敏反响的反响症,第三页，共二十六页。,相关知识,(zh shi),介绍,第四页，共二十六页。,1概念,由IgG或IgM类抗体与靶细胞外表相应抗原(kngyun)结合后，在补体、吞噬细胞和NK细胞参与作用下，引起的以细胞溶解或组织损伤为主的病理性免疫反响。靶细胞主要是血液细胞，白细胞、红细胞、血小板均可成为反响的攻击目标。,II型超敏反响,第五页，共二十六页。,同种异型：,输血反响transfusion reaction,新生儿溶血heamolitic of the newborn,移植排斥(pich)反响,自身免疫性：,自身免疫性溶血性贫血autoimmune heamolitic aneamia,自身免疫性甲状腺功能亢进Graves disease,药物过敏性血细胞减少,2临床(ln chun)常见的II型超敏反响性疾病：,第六页，共二十六页。,(3)药物多为半抗原：结合于血液有形成分的外表后成为细胞药物复合物，即可诱导免疫系统产生细胞毒抗体。如与持续服用氯丙臻或非那西丁有关的溶血性贫血，与服用氨基匹林或奎尼丁有关的粒细胞缺乏症，服用司眠 引起的血小板减少性紫癜(z din)等均属此类,(4)靶细胞：正常组织细胞、改变的自身组织细胞和被抗原或抗原表位结合修饰的自身组织细胞,(5)靶细胞外表抗原：血细胞外表的同种异型抗原、外源性抗原与正常组织间具有的共同抗原、改变的自身抗原、结合在细胞外表的抗原表位或抗原抗体复合物,第七页，共二十六页。,(6)抗体引起靶细胞组织损伤的主要机制：,抗体和补体介导的细胞溶解：IgGIgM类自身抗体同靶细胞上的抗原特异性结合后，经过经典途径激活补体系统，最后形成膜攻击单位，引起膜损伤，从而靶细胞溶解死亡。,炎症细胞的募集和活化：补体活化产生的过敏毒素C3a、C5a对中性粒细胞和单核细胞具有趋化作用，lgG与细胞外表(biomin)的IgG Fc受体结合并激活它们，活化的中性粒细胞和单核细胞产生水解酶和细胞因子等从而引起细胞或组织损伤。,第八页，共二十六页。,覆有抗体的靶细胞被吞噬：与靶细胞外表抗原结合的IgG抗体Fc片段同巨噬细胞外表的Fc受体结合，促进(cjn)巨噬细胞对靶细胞的吞噬作用。,抗体依赖细胞介导的细胞毒作用(ADCC)：靶细胞外表所结合的抗体的Fc段与NK细胞、中性粒细胞、单核巨噬细胞上的Fc受体结合，使它们活化，发挥细胞外非特异性杀伤作用，使靶细胞破坏。,第九页，共二十六页。,磺胺类药Sulfonamides,1.概念,一类具有,(jyu),对氨基苯磺酰胺,结构,药物,的总称，有广谱,抗菌性,。对,革兰阳性和,革兰阴性菌均有良好的抗菌活性。,第十页，共二十六页。,磺胺类药,物,物以往是,指,指氨苯磺,胺,胺的衍生,物,物(上,图,图)，,而,而近年来,，,，所有含,有,有,-SO2NH2结构,(jigu),的药物均,被,被认为是,磺,磺胺类药,物,物。根据,药,药理作用,的,的不同，,可,可将磺胺,类,类药物分,为,为,磺胺类抗,菌,菌药,和,磺胺类非,抗,抗菌药,。,第十一页,，,，共二十,六,六页。,2.作用(zuyng)机理,抗,抗菌,细菌不能,直,直接利用,其,其生长环,境,境中的叶,酸,酸，而是,利,利用环境,中,中的对氨,苯,苯甲酸(PABA)和二氢,喋,喋啶、谷,氨,氨酸在菌,体,体内的二,氢,氢叶酸合,成,成酶催化,下,下合成二,氢,氢叶酸。,二,二氢叶酸,在,在二氢叶,酸,酸复原酶,的,的作用下,形,形成四氢,叶,叶酸，四,氢,氢叶酸作,为,为一碳单,位,位转移酶,的,的辅酶，,参,参与核酸(hsun)前体物,嘌呤、,嘧,嘧啶的,合,合成。而,核,核酸(h,su,n)是,细,细菌生长,繁,繁殖所必,须,须的成分,。,。磺胺药,的,的化学结,构,构与PABA类似,，,，能与PABA竞,争,争二氢叶,酸,酸合成酶,，,，影响了,二,二氢叶酸,的,的合成，,因,因而使细,菌,菌生长和,繁,繁殖受到,抑,抑制。,哺,哺乳动物,细,细胞那么,不,不受抑制,，,，因为它,们,们能直接,利,利用现成,叶,叶酸，不,用,用合成此,物,物。,第十二,页,页，共,二,二十六,页,页。,化学结构,3.,第十三,页,页，共,二,二十六,页,页。,4.不,良,良反响,皮肤和,粘,粘膜(zhn m,)：,荨,荨麻疹,和,和斑丘,疹,疹性皮,疹,疹，常,伴,伴有瘙,痒,痒和发,热,热。更,严,严重的,皮,皮肤反,响,响如剥,脱,脱性皮,炎,炎、中,毒,毒性表,皮,皮坏死,松,松解、,结,结节性,红,红斑等,。,。磺胺,药,药亦可,引,引起多,型,型性红,斑,斑及其,严,严重类,型,型，特,别,别是儿,童,童。皮,肤,肤和粘,膜,膜均可,受,受累，,死,死亡率5%25%,。,。故如,发,发生皮,疹,疹，磺,胺,胺药治,疗,疗即应,停,停止。,日,日晒反,响,响可能,加,加剧。,第十四,页,页，共,二,二十六,页,页。,血液系,统,统：,磺胺药,可,可致使,粒,粒细胞,缺,缺乏，,溶,溶血性,或,或再生,障,障碍性,贫,贫血、,白,白细胞,减,减少、,血,血小板,减,减少、,低,低凝血,酶,酶原血,症,症、酸,性,性粒细,胞,胞增多,和,和高铁,血,血红蛋,白,白血症,。,。发生,溶,溶血性,贫,贫血的,病,病人，,不,不一定,有,有葡糖,6,磷,磷酸脱,氢,氢酶缺,乏,乏。但,有,有此酶,缺,缺乏的,家,家族史,者,者，应,记,记取这,一,一可能,。,。,长期应,用,用任何,磺,磺胺药,，,，均应,定,定期检,查,查血象,，,，以发,现,现较轻,的,的白细,胞,胞减少,。,。咽痛,、,、发热,、,、苍白,、,、紫癜,和,和黄疸,等,等临床,(ln chun),症象可,能,能是严,重,重血液,病,病变的,早,早期表,现,现，应,注,注意查,血,血。,第十五,页,页，共,二,二十六,页,页。,过敏反,响,响：除,皮,皮肤和,血,血液的,过,过敏反,响,响外，,磺,磺胺药,还,还可引,起,起药物,热,热、一,种,种血清,病,病样综,合,合症、,荨,荨麻疹,、,、过敏,性,性休克,、,、结节,性,性多动,脉,脉炎和,系,系统性,红,红斑狼,疮,疮。这,一,一种磺,胺,胺药过,敏,敏的，,其,其他(qt,)磺,胺,胺药亦,不,不可用,。,。,第十六,页,页，共,二,二十六,页,页。,发病,(fbng),机制,在N4,位,位置,具,具有芳,香,香胺和N1,位,位5,元,元环C5 甲,基,基的磺,胺,胺类抗,菌,菌药在,体,体内经CYP2C9,代,代谢,后,后可产,生,生中度,毒,毒性的,羟,羟基化,代,代谢物,，,，此代,谢,谢物在,细,细胞内,经,经自我,氧,氧化可,产,产生具,有,有高活,性,性的含,亚,亚硝基,的,的毒性,代,代谢物,，,，此亚,硝,硝基代,谢,谢物可,经,经由乙,酰,酰化或,谷,谷胱甘,肽,肽复原(hu,nyun)为,不,不具毒,性,性的代,物,物。,亚硝基,代,代谢物,的,的氧化,复,复原循,环,环可在,包,包括红,细,细胞在,内,内的多,种,种细胞,内,内进行,，,，反响,中,中发生,的,的超氧,自,自由基,可,可导致,氧,氧化应,激,激，并,被,被认为,是,是与磺,胺,胺类抗,菌,菌药引,起,起的高,铁,铁血红,蛋,蛋白血,症,症有关,，,，这是,直,直接的,细,细胞毒,性,性，而,非,非免疫,性,性。,第十七,页,页，共,二,二十六,页,页。,细胞内,的,的巯基,可,可减轻,这,这种反,响,响，但,在,在缺乏,巯,巯基(,通,通常,以,以谷胱,甘,甘肽的,形,形式),的,的患,者,者，可,能,能会出,现,现溶血,。,。葡萄,糖,糖-6-磷酸,复,复原酶,缺,缺乏的,患,患者，,对,对红细,胞,胞的这,种,种氧化,应,应激尤,其,其敏感,。,。羟基,代,代谢物,也,也和肾,小,小管坏,死,死有关,，,，但是,直,直接的,细,细胞毒,还,还是免,疫,疫介导,目,目前尚,不清楚,。,。羟基,代,代谢物,可,可产生,直,直接的,细,细胞毒,性,性，促,进,进CD8+T淋,巴,巴细胞,通,通过穿,孔,孔素/,粒,粒酶介,导,导的通,路,路杀伤,，,，导致,中,中毒性,表,表皮坏,死,死。羟,基,基代谢,物,物除了(ch,le)直,接,接导致,细,细胞毒,性,性，也,是,是潜在,的,的免疫,原,原，可,与,与T,细,细胞或,自,自身蛋,白,白共价,结,结合，,导,导致,型,型超敏,反,反响。,第十八,页,页，共,二,二十六,页,页。,磺胺类,抗,抗菌药,引,引起的,型超,敏,敏反响,主,主要与,其,其N1,位,位杂环,取,取代基,和,和N4,位,位芳,香,香胺取,代,代基有,关,关，而,其,其他磺,胺,胺类药,物,物(y,ow,)多,数,数不含,有,有类似,取,取代基,。,。,综上所述,第十九页，,共,共二十六页,。,。,其他,(qt),讨论,速发型超敏,反,反响与磺胺,类,类抗菌药化,学,学(huxu)结,构,构的关系,研究发现，血浆IgE,与磺胺类抗,菌,菌药的结合,与,与化学结构,密,密切相关。,N1 位的,杂,杂环,，也可能,(knng),是N4 位的,取,取代基,，而不是磺,胺,胺基团本身,，,，是血浆IgE 识别,的,的,过敏原,。当N1,位,位置有5,或,或6 环的,杂,杂环取代基,与,与至少一个,氮,氮相连，并,且,且 碳原,子,子与单一的,甲,甲基相连时,，,，会引发较,高,高的IgE,抗,抗体的产,生,生。,第二十页，,共,共二十六页,。,。,磺胺类药物,交叉,(jioch),过敏的可能性,交叉过敏是,指,指有药物过,敏,敏史的患者,对,对化学结构,类,类似的药物,发,发生同样的,反,反响(fnyng)。根据上,述,述磺胺类抗,菌,菌药超敏反,响,响(fnyng),的,的发生机制,，,，磺胺类抗,菌,菌药含N1,杂,杂环取代,基,基和N4,芳,芳香胺取代,基,基，磺胺类,抗,抗病毒药含N4 芳香,胺,胺取代基，,因,因此，磺胺,类,类抗菌药之,间,间，或磺胺,类,类抗病毒药,与,与抗菌药之,间,间理论上存,在,在发生交叉,反,反响的可能,，,，而其他非,抗,抗感染磺胺,类,类药物与磺,胺,胺类抗菌药,发,发生交叉过,敏,敏的理论依,据,据缺乏。,第二十一页,，,，共二十六,页,页。,治疗应对,(yngdu),方略：,1适中,选,选择药物：,各,各种磺胺药,物,物的作用强,弱,弱、应用范,围,围及适应症,均,均有差异。,适,适中选择用,药,药对增加疗,效,效,减少不,利,利反响(f,nyng)是很重,要,要的。,2选择,用,用药一定要,注,注意药物的,体,体内过程。,如,如治疗脑膜,炎,炎宜选用在,脑,脑脊液中浓,度,度较高的,治,治疗尿路感,染,染宜采用尿,内,内浓度较高,的,的等等。,3要时,刻,刻注意不利,反,反响：如肾,合,合并症是否,容,容易发生？,如,如何防止？,有,有否过敏史,？,？孕妇及新,生,生儿等用药,应,应注意什么,