第章镇痛药一三

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,镇痛药,:,消除或减轻疼痛的药物，镇痛时病人意识清醒，其,他感觉不受影响。,镇痛药（广义）：,阿片类镇痛药,麻醉镇痛药，作用,CNS,（成 瘾，麻醉镇痛）。其他为非麻醉镇痛药，包括：,解热镇痛药,作用外周（,镇痛弱,）,局麻药,(myo),，缓解特殊疼痛的药等（如卡马西平等）,镇痛药分类（按作用机制）,：,阿片受体激动药,部分激动药,其它镇痛药,第一页，共二十四页。,第二节 阿片,(pin),受体和内源性阿片,(pin),肽,阿片受体：,等亚型。受体介导镇痛，镇静，呼吸抑制，欣快，依赖性等。,内源性阿片肽：,亮氨酸脑啡肽、甲硫氨酸脑啡肽、内啡肽、强啡肽，等,。,内源性阿片肽和阿片受体共同组成,(z chn),体内的抗痛系统。,第二页，共二十四页。,第三节 吗啡及其相关阿片受体激动药,阿片：,罂粟,未成熟果桨汁的干燥物，含,20,多种生物碱，公元,16,世纪已被广泛,(gungfn),用于镇痛、止咳、止泻；含,20,多种生物碱，按化学结构,分为：,菲类：,吗啡和可待因，镇痛作用。,异喹啉类：,罂粟碱，松弛平滑肌。,第三页，共二十四页。,吗啡,(ma fi),（morphine）,【体内过程】,吸收：,口服吸收快，但首关消除明显，,生物利用度低（25%），故常用注射给药。,口服：少用，极量：30mg/次，100mg/日。,皮下：常用量10mg/次，极量20mg/次，60mg/日,肌注、静脉：用于心梗、严重烧伤,分布：,仅少量通过血脑屏障（镇痛强大）；通过胎盘、乳腺屏障。,代谢：,主要在肝内与葡萄糖醛酸结合，由肾脏排泄。,第四页，共二十四页。,【,药理作用,】,1.,中枢神经系统作用,（,1,）镇痛,镇痛强大，各种疼痛有效，慢性钝痛,间断性锐痛，对神 经痛效果差，消除,(xioch),疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧情绪，镇痛持续,5h,。,（,2,）镇静、欣快作用,改善焦虑、紧张、恐惧情绪，嗜睡，欣快感。,第五页，共二十四页。,（,3,）抑制呼吸,作用,(zuyng),显著，频率和潮气量（呼吸慢而浅）急性中毒：频率,34,次,/,分，致死主要原因。机理：降低呼吸中枢对,CO2,的敏感性。合用酒精、催眠药、麻醉药，加重呼吸抑制,。,（,4,）镇咳,：,强大，抑制咳嗽中枢（延髓孤束核）临床不用，可待因替代。,（,5,）缩瞳,：,针尖样瞳孔（,兴奋支配瞳孔的副交感神经,）为,中毒特征，有诊断意义。,（,6,）催吐,：,兴奋延脑,CTZ,，恶心、呕吐。,第六页，共二十四页。,2.,平滑肌,（,1,）,胃肠道平滑肌（止泻或致便秘）,兴奋,胃肠道平滑肌，张力,蠕动，甚至痉挛。,导致：,胃排空延迟：,胃和十二指肠张力蠕动,食糜通过缓慢：,肠张力回盲瓣和肛门括约肌 张力。,抑制消化液分泌：,食物水重吸收，粪便,(fnbin),干燥。,抑制排便反射（中枢）：,便意迟钝。,（,2,）胆道平滑肌,：收缩奥狄氏括约肌，胆排空，胆内压，,致上腹部不适甚至胆绞痛,阿托品解痉。,第七页，共二十四页。,（,3,）其它,：,输尿管平滑肌和膀胱括约肌张力,尿潴留,收缩支气管平滑肌,诱发或加重哮喘（哮喘禁用）,抗缩宫素作用（,子宫张力）,抑制产程（分娩禁用）,3.,心血管系统,（,1,）扩血管,：,(,阻力、容量血管,),血压,体位性低血压。,机制：抑制交感中枢 促组胺释放,（,2,）升高,(shn o),颅内压,：抑制呼吸，,CO,2,蓄积，扩张脑血管，,颅内压。,4.,其它,：如,抑制免疫,，,抑制淋巴细胞增殖；细胞因子；,减弱,NKC,（自然杀伤细胞）作用；,抑制“人类免疫缺陷病毒,(HIV)”,诱导的免疫 反应，吸毒易感 染,HIV,。,第八页，共二十四页。,【,作用机制,】,疼痛：痛刺激感觉,(gnju),N,末梢释放谷氨酸、,P,物质,传入中枢（疼痛）,内阿片肽（吗啡）：激动感觉,N,突触前、后膜,阿片受体，,Ca,+,内流；,K,+,外流,突触前膜：谷氨酸、,P,物质释放,突触后膜：超级化,干扰痛传入中枢。,吗啡类药物的作用机制则可能是通过与不同脑区的阿片受体（主要是,受体）,结合，模拟内阿片肽对痛,觉的调制功能,而发挥作用的。,第九页，共二十四页。,阿片受体及内源性阿片样活性物质的作用：,（,1,）,受体密度较高的部位如,脊髓,(j su),胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质,都是和疼痛刺激的传入、痛觉的整合及感受有关的神经结构（与镇痛有关）,。,（,2,）,受体密度最高的,边缘系统以及蓝斑核,（与,镇静,以及对,抗焦虑，紧张,等作用有关）。,（,3,）,中脑盖前核受体,（与,缩瞳,有关）。,（,4,）,延脑的孤束核,受体（,镇咳、呼吸抑制、中枢交感张力降低,有关）。,（,5,）,脑干极后区、孤束核、迷走神经背核、,肠肌受体（与胃肠活动有关）。,第十页，共二十四页。,【,应用,】,1,镇痛,：,：,抑制各,种,种疼痛,，,，易成,瘾,瘾，仅,用,用于剧,痛,痛,（外,伤,伤、烧,伤,伤、术,后,后、晚,期,期癌等,剧,剧痛）,胆、肾,绞,绞痛,配伍解,痉,痉药,心梗剧,痛,痛,吗啡兼,镇,镇静、,扩,扩血管,（,（需血,压,压正常,）,）。,2,心源,性,性哮喘,：,系左心,衰,衰致急,性,性肺水,肿,肿,治疗,(zh,li,o),：强心,苷,苷、氨,茶,茶碱、,吸,吸氧外,，,，,i.v,吗啡有,良,良效,。,。,机制：,（,1,）吗啡,扩,扩血管,、,、降低,心,心脏前,、,、后负,荷,荷,（,2,）镇静,利,利于消,除,除焦虑,、,、恐惧,情,情绪,（,3,）抑制,呼,呼吸中,枢,枢对,CO2,的敏感,性,性缓解,急,急促浅,表,表的呼,吸,吸,3.,止泻：,消耗性,腹,腹泻（,阿,阿片酊,）,）。,第十一,页,页，共,二,二十四,页,页。,【,不良反,应,应,】,1.,治疗量,：,：,眩晕、恶心、,呕,呕吐、,便,便秘、,排,排尿困,难,难、,呼吸抑,制,制等,。,2.,耐受性,和,和成瘾,性,性（戒,断,断症状,）,）,成瘾的,治,治疗：,动,动物,、,、临床,发,发现，,停,停用,7,天脱毒。,停药期间,戒,戒断症状,严,严重，常,用,用替代疗,法,法帮助,(bngzh),脱瘾（可,用,用成瘾轻,的,的美沙酮,、,、二氢,埃,埃托啡等,，,，连续,6-7,天，基本,脱,脱毒）。,第十二页,，,，共二十,四,四页。,3.,急性中毒,(zhng d,),（量大）,表现：,昏迷、针,尖,尖样瞳孔,（,诊断意义,）、呼吸,抑,抑制、,BP,、尿少紫,绀,绀、体温,，最后死,于,于呼吸麻,痹,痹。,抢救：,人工呼吸,、,、给氧；,吗啡拮抗,药,药,纳络酮（,逆转呼吸,中,中枢抑制,）；,其他：,洗胃、支,持,持疗法（,输液和机,械,械辅助呼,吸,吸,）等。,禁忌症,】,分娩止痛,、,、哺乳妇,女,女止痛、,支,支气管哮,喘,喘、肺心,病,病、颅,脑,脑损伤。,第十三页,，,，共二十,四,四页。,可待因（,codeine,甲基吗啡,）,）,阿片中含,量,量仅,0.5%,。口服易,吸,吸收。大,部,部分在肝,脏,脏内代谢,，,，有,10%,脱甲基后,转,转为吗啡,而,而发挥作,用,用。,【,作用与应,用,用,】,1.,作用与吗,啡,啡相似，,镇痛为吗,啡,啡的,1/10,、,1/12,，镇咳为,吗,吗啡的,1/4,，抑制,(yzh),呼吸轻，,成,成瘾性小,。,。,2.,常用于镇,痛,痛（中等,程,程度）和,镇,镇咳（剧,烈,烈干咳）,。,。,第十四页,，,，共二十,四,四页。,哌替啶（,pethidine,又名,度冷丁，,dolantin,）,主要激动,阿,阿片,受体，作,用,用相似,(xin s,),吗啡，为,人,人工合成,品,品。,【,体内过程,】,1.,口服易吸,收,收，生物,利,利用度,40 60%,。皮下或,肌,肌注吸收,更,更快，,10min,作用，持,续,续,2-4h,。,2.,在肝脏代,谢,谢，其代,谢,谢物为哌,替,替啶酸和,去,去甲哌替,啶,啶,(,后者兴奋,中,中枢,致肌震颤,、,、抽搐甚,至,至惊厥,），经肾,脏,脏排出。,第十五页,，,，共二十,四,四页。,【,作用,】,相似吗啡,：,：镇痛、镇,静,静、抑制,呼,呼吸、,催,催吐、致,欣,欣快、心,血,血管作用,不同吗啡,：,：,镇痛弱于,吗,吗啡,（,为吗啡的,1/71/10,，持续时,间,间短,）,；,无镇咳作,用,用；无便,秘,秘（止泻,）,）；不抑制产,程,程；瞳孔,变,变化不大,。,。,【,临床应用,】,1.,镇痛：为,吗,吗啡代用,品,品（用于,各,各种原因,所,所致剧痛,）,）；,分娩止痛,时,时，产前,2-4h,不用（防,止,止新生儿,呼,呼吸抑制,）,）；内脏,绞,绞痛,（与阿,托,托品合用,）,）；成瘾,性,性轻，产,生,生慢，几,乎,乎,(jh,),取代吗啡,。,。,2.,心源性哮,喘,喘,：效果良,好,好（替代,吗,吗啡）但,弱,弱于吗啡,。,。,3.,麻醉前给,药,药及人工,冬,冬眠,：安静，,消,消除术前,紧,紧张、恐,惧,惧，减少,麻,麻药用量,；,；冬眠合,剂,剂：哌替,啶,啶氯丙,嗪,嗪异丙,嗪,嗪,【,不良反应,】,与吗啡相,似,似。中毒,解,解救可配,合,合抗惊厥,药,药。禁忌,症,症,同吗啡,第十六页,，,，共二十,四,四页。,美沙酮,(methadone),可口服（,利,利用度低,）,），镇痛,强,强度、时,间,间相似吗,啡,啡，其它,作,作用（,抑制呼吸,(hx,),、缩瞳、,便,便秘等,）弱于吗,啡,啡，戒断症状,轻,轻。,镇痛,（,（各种,原,原因导致,的,的剧痛）,；,；,脱毒：,先口服美,沙,沙酮，再,注,注射吗啡,，,，无欣快,感,感，,无戒断症,状,状，使毒,品,品成瘾性,。,芬太尼：,镇痛强吗,啡,啡,100,倍，维持,1-2h,，成瘾性,小,小，,用于各种,剧,剧痛。,神经阻滞,镇,镇痛。,二氢埃托,啡,啡：,口服首关,效,效应明显,，,，止痛差,，,，短效,(2h),长期用有,成,成瘾性，,用,用于镇痛,（,（,度冷丁、,吗,吗啡无效,）,）,、戒,毒,毒（戒断,症,症状轻）,第十七页,，,，共二十,四,四页。,第四节,阿片受体,部,部分激动,药,药,小剂量单,用,用：激动,受体，产,生,生镇痛等,作,作用,大剂量（,或,或加激动,药,药）：可,轻,轻度拮抗,受体,又称“混,合,合性激动,-,拮抗药”,，,，对某型,受,受体激动,，,，对另一,受,受体产生,拮,拮抗作用,。,。,喷他佐辛,（,（,pentazocine,镇痛新）,激动,受体，,轻,轻度拮抗,受体,镇痛,=1/3,吗啡（,30mg,10mg,吗啡）；,抑制呼吸,轻,轻，成瘾,性,性小，已,列,列入非麻,醉,醉品，,应用,(yngyng),：用于中,、,、重度慢,性,性疼痛（,剧,剧痛不及,吗,吗啡）。,第十八页,，,，共二十,四,四页。,第五节,其,其它,镇,镇痛药,曲马朵（,多,多）：,镇痛相似,镇,镇痛新，,久,久用成瘾,。,。,布桂嗪（,强,强痛定）,：,：,镇痛,=1/3,吗啡，持,续,续,3-6h,，抑制呼,吸,吸,(hx,),及胃肠,作,作用轻,。,。,应用：,外伤痛、,癌,癌痛、扁,头,头痛、三,叉,叉神经痛,、,、痛经等,。,。,第十九页,，,，共二十,四,四页。,罗通定（,颅,颅通定）,非麻醉镇,痛,痛药，为,中,中药延,胡,胡索的,有,有效成分,（,（延胡,索,索乙素）,镇痛,解热镇痛,药,药，,镇痛药，,持,持,续,续,2-5h,。镇痛作,用,用与阿片,受,受体及前,列,列腺素无,关,关，无