社区获得性肺炎指南

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,2016,版,CAP,指南更新,(gngxn),特色,补充我国病原学最新资料,明确提出成人,CAP,诊疗,6,步法,增加,CAP,主要类型，明确提出细菌性、支原体、衣原体和病毒性肺炎,(fiyn),的鉴别要点,病情严重度评价明确采用,CURB-65,精简重症,CAP,标准,病原检测以表格形式表达，简明扼要,经验性治疗参照我国成人,CAP,病原谱和耐药特点,重视病原学检查，抗感染治疗有的放矢,体现重症肺炎辅助治疗价值和呼吸专科特色,明确初始治疗失败的定义及诊治流程,增加特殊类型肺炎,疫苗预防策略更加细化,第一页，共二十八页。,第一部分,CAP,的定义,(dngy),和诊断,社区获得性肺炎,(community-acquired pneumoniaCAP,）,是指在医院外罹患的感染,(gnrn),性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明显潜伏期的病原体感染,(gnrn),在入院后于潜伏期内发病的肺炎；,CAP,的病死率随患者年龄增加而升高。,ICU,中重症,CAP,患者的,30d,病死率达,23%47%,；,第二页，共二十八页。,中国成人,(chng rn),CAP,病原学特点,CAP,致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异，且随时间的推移而发生变迁。,目前我国：肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人,CAP,的重要致病原。其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,(CA,MRSA),肺炎成人少见；,对于,(duy),特殊人群如高龄或有基础疾病的患者（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯菌及大肠埃希氏菌等革兰阴性杆菌则更加常见。,第三页，共二十八页。,我国成人,CAP,患者中病毒检出率为,15.0%34.9%,，流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒检测阳性患者中,5.8%65.7%,可合并细菌或非典型病原体感染。,我国成人,CAP,患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐药率是有别于欧美国家的重要特点。对阿奇霉素耐药率,88.1%91.3%,，对口服青霉素的耐药率,24.5%36.5%,，对二代头孢菌素,(tu bo jn s),耐药率,39.9%50.7%,，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低（分别为,1.9%,和,13.4%,）。,第四页，共二十八页。,成人,(chng rn),CAP,病原学特点,肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国,CAP,病原学有别于其他多数国家的另一个特点。,对阿奇霉素耐药率,54.9%60.4%,，耐药支原体感染使患者发热时间,(shjin),及抗感染疗程延长，但对多西环素或米诺环素、氟喹诺酮类抗菌药物敏感。,第五页，共二十八页。,CAP,的临床诊断,(zhndun),标准,1.,社区发病；,2.,肺炎相关临床表现：新近,(xnjn),出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；发热；肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；外周血白细胞,410,9,/L,或,1010,9,/L,。,3.,胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、也或段实变影、磨玻璃影或间质改变。,符合,1,、,3,及,2,中任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。,第六页，共二十八页。,CAP,的诊断,(zhndun),思路：六步法,第一步：判断,CAP,诊断是否成立。对于临床疑似,CAP,患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行诊断。,第二步：评估,CAP,病情的严重程度，选择治疗场所。,第三步：推测,CAP,可能的病原体及耐药风险：参考年龄、发病季节、基础病和危险,(wixin),因素、症状或体征、胸部影像学（,X,线胸片或,CT,）特点、实验室检查、,CAP,病情严重程度、既往抗菌药物应用史。,第四步：合理安排病原菌检查，及时启动经验性抗感染治疗。,第五步：动态评估,CAP,经验性抗感染效果，初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案。,第六步：治疗后随访，并进行健康宣教。,第七页，共二十八页。,几种,(j zhn),不同类型病原体肺炎的临床表现,A.,可能病原体：,细菌,急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞明显升高，,CRP,升高，肺部实变体征或湿性啰音，影像学可表现,(bioxin),为肺泡浸润影或实变呈叶段分布,B.,可能病原体：,支原体、衣原体,年龄,60,岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞,1010,9,/L,，影像学可表现为上肺野和双肺病灶、小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。,第八页，共二十八页。,C.,可能病原体：,病毒,多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急性上呼吸道症状，肌痛，外周血细胞正常或减低，降钙素原（,PCT,）,0.1ug/L,，抗菌素治疗,(zhlio),无效，影像学表现为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变。,第九页，共二十八页。,第二部分,CAP,病情严重程度,(chngd),评价、住院标准及重症,CAP,诊断标准,一、,CAP,病情严重程度评估,CAP,严重程度的评分系统可作为辅助评价工具，为临床诊治提供帮助，但医生应结合临床经验作出判断，动态观察病情变化,;CURB-65,、,CRB-65(C,：意识障碍，,u,：尿素氮，,R,：呼吸频率，,B,：血压，,65,：年龄,),和肺炎严重指数,(zhsh),(Pneumonia Severity Index,，,PSI),评分低估流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度，而氧合指数结合外周血淋巴细胞绝对值减低预测流感病毒肺炎死亡风险,优于,CURB_65,和,PSI,第十页，共二十八页。,重症,CAP,的诊断,(zh,ndun),标准,符合,下,下列,1,项,主要标准,或,或,3,项次要,标准,者,者可,诊,诊断,为,为重,症,症肺,炎,炎，,需,需密,切,切观,察,察，,积,积极,救,救治,，,，有,条,条件,时,时收,住,住,ICU,治疗,。,。,主要,标,标准,：,(1),需要,气,气管,插,插管,行,行机,械,械通,气,气治,疗,疗；,(2),脓毒,症,症休,克,克经,积,积极,液,液体,复,复苏,后,后仍,需,需要,血,血管,活,活性,药,药物,(y,ow),治疗,次要,标,标准,：,(1),呼吸,频,频率,30,次,min,；,(2),氧合,指,指数,250mmHg(1mmHg=0.133kPa),；,(3),多肺,叶,叶浸,润,润；,(4),意识,障,障碍,和,和,(,或,),定向,障,障碍,；,；,(5),血尿,素,素氮,7.14mmol,L,；,(6),收缩,压,压,90mmHg,需要,积,积极,的,的液,体,体复,苏,苏。,第十,一,一页,，,，共,二,二十,八,八页,。,。,第,三,三,部,部,分,分,(b,fen),CAP,病,原,原,学,学,诊,诊,断,断,方,方,法,法,需,氧,氧,菌,菌和,兼,性,性,厌,厌,氧,氧,菌,菌,直接涂片镜,痰,痰、常规,(chnggu),培养,厌氧菌：直接涂片,镜,镜检,分支杆菌,：涂片镜检,、,、分支杆菌,1,一干扰素释,放,放试验，分,枝,枝杆菌培养,，,，结核菌素,皮,皮肤试验,军团菌属,血清特异性,抗,抗体检测,(IFA,、,ELISA),，嗜肺军团,菌,菌,l,核酸检测分,离,离培养,肺炎支原体血清特异性,抗,抗体检测，,核,核酸检测，,分,分离培养等,肺炎衣原体血清特异性,急,急性期及恢,复,复期抗体检,测,测双份血清,，,，,(MIF),核酸检测，,El,咽拭子、鼻,咽,咽拭,病毒核酸,检,检测,，,，病,毒,毒抗,原,原检,测,测,(DFA,、胶,体,体金,法,法,),，血,清,清特,异,异血,清,清，,特,特异,性,性抗,体,体检,测,测,(IFA,、,ELISA,、,CF,、血,凝,凝抑,制,制试,验,验,),，病,毒,毒分,离,离培,养,养,真菌,涂片,染,染色,，,，,1-313-D,葡聚,糖,糖抗,原,原半,乳,乳甘,露,露聚,糖,糖抗,原,原隐,球,球菌,荚,荚膜,多,多糖,抗,抗原,(,乳胶,凝,凝集,法,法，,EIA),第十,二,二页,，,，共,二,二十,八,八页,。,。,第四,部,部分,(b,fen),CAP,抗感,染,染治,疗,疗,一、,CAP,经验,性,性抗感,染,染治,疗,疗,1,首,剂,剂抗,感,感染,药,药物,争,争取,在,在诊,断,断,CAP,后尽,早,早使,用,用，,以,以改,善,善疗,效,效，,降,降低,病,病死,率,率，,缩,缩短,住,住院,时,时间,。,。但,需,需要,注,注意,的,的是,，,，正,确,确诊,断,断是,前,前提,，,，不,能,能为,了,了追,求,求“,早,早而,忽,忽略,必,必要,的,的鉴,别,别诊,断,断,2.,对于门诊,轻,轻症,CAP,患者，尽,量,量使用生,物,物利用度,好,好的口服,抗,抗感染药,物,物治疗，,建,建议口服,阿莫西林或,阿莫西林,克,克拉维酸,治疗；青,年,年无基础,疾,疾病患者,或,或考虑支,原,原体、衣,原,原体感染,患,患者可口,服,服,多西环,素,素,或,米诺环,素,素，,我国肺,炎,炎,(fiyn),链球菌,及,及肺炎,(fiyn),支原体,对,对大环,内,内酯类,药,药物耐,药,药率,高,，在耐,药,药率,较低,地区可,用,用于,经验性,抗感染,治,治疗，呼吸喹,诺,诺酮类,可用于,上,上述药,物,物耐药,率,率,较高地,区,区,或药物,过,过敏或,不,不耐受,患,患者的,替,替代治,疗,疗,第十三,页,页，共,二,二十八,页,页。,3,对于,需,需要住,院,院的,CAP,患者，,推,推荐单,用,用,B,一内酰,胺,胺类或,联,联合,(li,nh,),多西环,素,素、米,诺,诺环素,、,、大环,内,内酯类,或,或单用,呼,呼吸喹,诺,诺酮类,。,。但与,联,联合,(li,nh,),用药相,比,比，呼,吸,吸喹诺,酮,酮类单,药,药治疗,不,不良反,应,应，且,不,不需要,皮,皮试。,4,对于,需,需要人,住,住,ICU,的无基,础,础疾病,青,青壮年,罹,罹患重,症,症,CAP,的患者,，,，推荐,青,青霉素,类,类酶,抑,抑制剂,复,复合物,、,、三代,头,头孢菌,素,素、厄,他,他培南,联,联合大,环,环内酯,类,类或单,用,用呼吸,喹,喹诺酮,类,类静脉,治,治疗，,而,而老年,人,人或有,基,基础病,患,患者推,荐,荐联合,用,用。,5,对有误,吸,吸风险的,CAP,患者应优,先,先选择氨,苄,苄西舒巴,坦,坦、阿莫,西,西林克拉,维,维酸、莫,西,西沙星、,碳,碳青霉烯,类,类等有抗,厌,厌氧菌活,性,性的药物,，,，或联合,应,应用甲硝,唑,唑、克林,霉,霉素等。,第十四页,，,，共二十,八,八页。,6.,年龄,65,岁或有基,础,础疾病,(,如充血性,心,心力衰竭,、,、心脑血,管,管疾病、,慢,慢性,呼吸系统,疾,疾病、肾,功,功能衰竭,、,、糖尿病,等,等,),的住院,CAP,患者，要,考,考虑肠,杆菌科细,菌,菌感染的,可,可能，此,类,类患者应,进,进一步评,估,估产,ESBL,菌感染风,险,险,有产,ESBL,菌定植或,感,感染史、,曾,曾使用三,代,代头孢菌,素,素、有反,复,复或长期,住,住,院史、留,置,置植人物,以,以及肾脏,替,