儿童脓毒症进展

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,四川大学华西第二医院儿科,儿童,脓毒,症的,进展,第一页，共四十四页。,问题？,什么是败血症？,什么是脓毒血症？,第二页，共四十四页。,败血症与脓毒血症含义常常混淆，其实有区别：败血症应,从血中培养出致病微生物，脓毒血症的致病因子包括更,广，不但包括血培养能生长细菌、真菌，还包括血培养不,能生长的病毒及原虫等，全身炎症反响综合症SIRS和,多器官功能衰竭(MSOF)是两者的共同开展归属。,第三页，共四十四页。,主要内容,脓毒症有多严重？-定义,如何早期诊断新生儿脓毒症？-相关根底知识和特点,为什么危害如此大？-发病机制？,如何能挽救更多脓毒症儿童的生命？-治疗的关键和进展,第四页，共四十四页。,新生儿脓毒血症是儿科常见的全身严重感染性疾病，是感,染引起的全身炎性反响综合征SIRS，表现为炎性介,质与抗炎性介质引起的生物学效应。由细菌或真菌感染引,起的脓毒血症称为败血症。新生儿，尤其是早产儿，特异,性及非特异性免疫功能均不成熟，发生感染后易扩散造成,脓毒血症，且常迅速进展呈爆发性多器官受累，病死率较高。,第五页，共四十四页。,根本概念和定义一,定植：有病原细菌、病毒、真菌等存在，但没有机体的反响,感染：有病原细菌、病毒、真菌等存在并有机体的反响或应该没有微生物存在的地方出现了,菌血症、败血症、脓毒血症,第六页，共四十四页。,（1）接触,表面,（2）定植,（3）侵入,（4）感染,势均力敌,组织损害,免疫/损害修复,发病/死亡,携带状态,并不是所有的接触都会定植,定植可以侵入,感染可以潜伏,第七页，共四十四页。,根本概念和定义二,Systemic Inflammatory Response SyndromeSIR：全身炎症反响综合征,由各种严重损伤感染或非感染因素造成体内炎症介质大量释放而引起的全身效应，是机体失控的过度放大且造成自身损害的炎症反响。,Sepsis：脓毒症，曾称败血症,疑心或证实的感染有关的全身炎症反响综合征SIRS,脓毒症=感染性SIRS病毒、细菌、真菌、原虫,第八页，共四十四页。,根本概念和定义三,SevereSepsis：严重脓毒症=感染性SIRS心或肺或2个器官,Septic Shock：脓毒性休克 感染性休克=感染性SIRS心,multiple organ dysfunction syndrome,MODS：多器官功能障碍综合征：同时或序贯出现的两个或两个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征,第九页，共四十四页。,严重脓毒症与脓毒症休克,Severe sepsis,Septic Shock,感染性SIRS,其他器官,肺,或2个器官,可有可无,心,或,-,低氧血症和低血压或毛细血管充盈不良,经扩容后1小时内能恢复,扩容后不能恢复,第十页，共四十四页。,如何,早,早期,诊,诊断,新,新生,儿,儿脓,毒,毒症,？,？,感,感染,性,性,SIRS,SI,RS,的临,床,床表,现,现：,体温,升,升高,血糖,波,波动,心率,增,增快,第十,一,一页,，,，共,四,四十,四,四页,。,。,寻找,感,感染,灶,灶,常见,部,部位:,肺,肺、,消,消化,道,道、,脑,脑等,，,，眼,眶,眶,病原:,培,培养-,致,致病,菌,菌?,潜在,危,危险,因,因素:,内因,：,：宿,主,主-免,疫,疫异,常,常,先,先天,性,性、,继,继发,性,性,外因,：,：医,源,源性,，,，环,境,境。,。,。,。,。,第十,二,二页,，,，共,四,四十,四,四页,。,。,问,题,题？,、,为,为什,么,么发,病,病率,高,高？,、为什,么,么死亡率,高,高？,、为什,么,么治疗难,？,？,第十三页,，,，共四十,四,四页。,Boneetal.,Chest,1992;101:1644,感染,SIRS,脓毒,症,症 严重,败,败血征和,脓,脓毒症休,克,克的关系,及,及原因,SIRS,感染,胰腺炎,烧伤,外伤,其他,脓毒症,严重,脓毒症,脓毒症,休克,第十四页,，,，共四十,四,四页。,新生儿脓,毒,毒症休克,：,：,主要由重,度,度感染引,起,起。正常,情,情况下当,微,微生物入,侵,侵机,体，机体,免,免疫防御,系,系统迅速,而,而恰当的,反,反响，早,期,期起关键,作,作,用的是细,胞,胞因子，Toll,受,受体TlR2 和TlR4,在,在新生儿,脓,脓毒症,不同感染,时,时期有着,动,动态变化,第十五页,，,，共四十,四,四页。,新生儿脓,毒,毒症休克,：,：,早期配合,医,医生采用,荧,荧光定量PcR法,动,动态监测Toll,受,受体TlR2,和TlR4的动态,变,变化，为,抗,抗感染机,制,制提供实,验,验根底，,为,为抗感,染措施提,供,供理论依,据,据。按医,嘱,嘱正确使,用,用抗生素,，,，降低脓,毒,毒,血症的死,亡,亡率1,，早期,常,常规做细,菌,菌培养和,药,药敏实验,。,。,抗生素使,用,用间隔时,间,间严格按,照,照药物的,半,半衰期。,密,密切观察,体,体,温变化，,以,染，肾上腺皮质激素在严重感染时已广泛应用,第十六页,，,，共四十,四,四页。,新生儿脓,毒,毒症休克,：,：,脓毒症休,克,克的特点,是,是:低毛,细,细血管楔,压,压，低心,脏,脏指数，,全,全,身血管阻,力,力正常或,偏,偏高。补,液,液参照血,压,压、尿量,、,、皮肤的,变,变,化，及时,调,调整。血,容,容量充分,与,与否，可,以,以从神志,、,、尿量、,皮,皮,肤弹性、血压等指标做出判断，尿量0.5mlkgh，cvp 812cm H2O，MAP65mm Hg3,另可测量氧气的,输送、消耗及血清中乳酸脱氢酶的浓度，切忌单纯依靠血压。,第十七页,，,，共四十,四,四页。,新生儿脓,毒,毒症休克,：,：,输液进行,加,加温，防,止,止大量输,入,入较冷液,体,体进入体,内,内。速度,掌,掌,握好，防,止,止心力衰,竭,竭，心率,明,明显上升,，,，大于原,来,来的20%以,上，呼吸,增,增快，cvp18cmH2O，肺,部,部湿啰音,，,，停止或,减,减慢,输液，报,告,告医生。,如,如应用血,管,管活性药,物,物，观察,是,是否有心,律,律,失常、低,血,血压。心,率,率增快30次/min以上,：,：或出现,心,心律失常,或血压下,降,降，报告,医,医生。,第十八页,，,，共四十,四,四页。,肺功能衰,竭,竭：,因为脓毒,血,血症时，,机,机体所需,每,每分通气,量,量增,加，几乎,所,所有患儿,都,都有呼吸,急,急促和低,氧,氧血,症，尤其,在,在呼吸道,顺,顺应性降,低,低，气道,阻,阻力,增加，呼,吸,吸肌力下,降,降时。,第十九页,，,，共四十,四,四页。,肺功能衰,竭,竭：,保持呼吸,道,道通畅，,高,高浓度给,氧,氧，肾,上,上腺受体,冲,冲动剂可,降,降,低气道阻,力,力，R50次/min，,血,血氧饱和,度,度75%，即便,动,动脉,氧分压正,常,常也不例,外,外，这时,需,需要及时,的,的气管插,管,管和机械,通,通,气以降低,呼,呼吸肌耗,氧,氧量以及,防,防治呼吸,停,停止所带,来,来的一系,列,列,危险。新,生,生儿肺保,护,护策略与,成,成人相似,，,，高体积,给,给氧时要,避,避,免氧中毒,。,。,第二十页,，,，共四十,四,四页。,肾功能减,退,退,由于组织,缺,缺氧和代,谢,谢障碍，,肾,肾小管内,皮,皮细胞损,伤，引起,肾,肾功能减,退,退。护理,干,干预措施,：,：及时充,分,分,的液体补,充,充，改善,体,组织缺氧和代谢障碍，防止发生肾功能减退。尿,量的观察很重要，插尿管，每小时监测，用精密,接尿袋，量要准确。,第二十一,页,页，共四,十,十四页。,消化功能,减,减退：,因为静脉,营,营养无法,补,补充肠道,黏,黏膜代谢,所,所需的谷,氨,氨酰胺，,可,可引起肠,道,道黏膜萎,缩,缩，同时,易,易形成菌,群,群紊乱，,导,导致肠道,菌,菌群易位,。,。脓毒血,症,症新生儿,需,需大量蛋,白,白质、热,量,量、营养,支,支持，血,流,流动力学,稳,稳定以后,，,，一般可,以,以进行肠,内,内营养。,第二十二,页,页，共四,十,十四页。,消化功能,减,减退：,肠内营养,的,的优点：,中,中和胃酸,、,、防止肠,外,外营养的,静,静脉置管,，,，保护消,化,化道黏膜,，,，防止消,化,化道细菌,入,入血，防,止,止异源性,感,感染、应,激,激性溃疡,。,。根据新,生,生儿耐受,情,情况，持,续,续滴入肠,道,道营养液,。,。,第二十三,页,页，共四,十,十四页。,为什么死,亡,亡率高,？,早期诊断,难,难：诊断,延,延误,治疗时机,的,的掌握：,争,争分夺秒,“,“goldenhour,发病机理,复,复杂,第二十四,页,页，共四,十,十四页。,从微循环,和,和细胞线,粒,粒体功能,水,水平理解Sepsis,-“细胞,水,水平的呼,吸,吸功能障,碍,碍,组织灌注,缺,缺乏,氧,供,供缺乏,细,细胞营养,缺,缺乏,第二十五,页,页，共四,十,十四页。,细胞因,子,子风暴：,炎,炎性介质,瀑,瀑布,呼,呼吸,爆,爆发,级联反,响,响(Cascade),肠道细,菌,菌移位和,肠,肠源性感,染,染,发病机理,第二十六页,，,，共四十四,页,页。,临床早期认,识,识：,炎症SIRS:,发热,心率呼吸快,血糖波动,组织灌注缺,乏,乏,烦躁 神志,恍,恍惚,大理石花纹,、,、皮肤毛细,血,血管充盈时,间,间,尿量,脉差大,第二十七页,，,，共四十四,页,页。,血压在新生,儿,儿脓毒症休,克,克中的意义,不同于成人,血压低常为,晚,晚期表现,心输出量CO=心,率,率HR,每搏出量,SV,儿童有较快,的,的心率可以,维,维持血压,第二十八页,，,，共四十四,页,页。,实验室指标,感染灶及病,原,原：不要在,休,休克期做,CSF,炎症指标：,CRP PCT,代谢指标；,缺,缺氧指标,第二十九页,，,，共四十四,页,页。,如何能挽救,更,更多脓毒症,新,新生儿的生,命,命？,治疗的关键,和,和进展,早认识,早治疗：争,分,分夺秒-,第三十页，,共,共四十四页,。,。,治疗原那么,早期液体复,苏,苏,早期恰当应,用,用抗生素,早期维持机,体,体氧供,早期目标指,导,导性治疗,Earlygoaldirectedtherapy,第三十一页,，,，共四十四,页,页。,一、早期液,体,体复苏,1,、美国,2001,年：死亡,率,率从,23%,降低到,2%(6,年中,),2,、控制死亡,率,率的危险因,素,素后,早期复苏能,减,减少,3,倍的死亡率,BooyR,HabibiP,Nadel S,etal.Reduction in case fatalityratefrommeningococcaldisease associated with improved healthcare delivery.Arch Dis Child.2001;85(5):386Y390.,第三十二页,，,，共四十四,页,页。,恢复组织灌,注,注：,强调早期6小时内,，,，充分补液,，,，恢复组织,的,的灌注，组,织,织带氧,最初的治疗,是,是纠正和预,防,防全身组织,的,的低氧的关,键,键，处理心,脏,脏的前后负,荷,荷和对氧需,求,求，降低持,续,续性的低血,容,容量，并不,增,增加