中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国中枢神经系统胶质瘤诊疗和治疗指南（,精简版）,1,中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南,第1页,背 景,胶质瘤,最常见原发性颅内肿瘤；,近,30,年来，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增，年增加率约为,1.2%,，在老年人种尤为显著；,依据,CBTRUS,统计，恶性胶质瘤约占原发性恶性脑肿瘤,70%,，,年发病率约为,5/100,000,，每年新发病例超出,14,000,例，,65,岁以上,人群中发病率显著增高。,尽管神经影像学及胶质瘤治疗均取得了一定进展，但胶质瘤,预后远不能使人满意。,CBTRUS,，美国脑肿瘤注册中心,2,中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南,第2页,目标,更新,版“中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊疗和治疗”教授共识；,扩大共识所含内容，以满足广大临床医务工作者和病人之需。,新增内容,毛细胞型星形胶质瘤,胚胎发育不良性神经上皮瘤（,DNET,）,节细胞瘤,节细胞胶质瘤,WHO,级胶质瘤（如弥漫性星形胶质瘤、少突胶质瘤和室管膜瘤等）,WHO,级、,级中脑胶质瘤病、髓母细胞瘤和幕上神经外胚叶瘤等,编写方面改变,此次编写者增加了神经病理教授、神经影像学教授和康复教授。,编写仍保持编写“共识”程序。,中国中枢神经系统胶质瘤诊疗和治疗指南,目标及改变,3,中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南,第3页,指南内容,影像学诊疗,病理诊疗及分子生物学标识,手术治疗,放射治疗,化学治疗,复发治疗与随访,康复治疗,4,中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南,第4页,MRI,平扫加增强检验,临床意义：,可判别胶质瘤与部分非肿瘤病变；明确胶质瘤侵犯范围，帮助肿瘤立体定向活检区域选择，有利于手术切除和预后评定。,主要推荐,CT,检验,磁共振弥散加权成像和弥散张量成像（,DWI,和,DTI,）,磁共振波谱成像（,MRS,）,磁共振灌注成像（,PWI,）,BOLD-fMRI,PET,或,SPECT,检验,5,中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南,第5页,不一样胶质瘤,MRI,平,扫及增强扫描结果,胶质瘤类型,MRI,平扫,MRI,增强,毛细胞型星形细胞瘤,肿瘤实性部分呈,T1WI,稍低信号、,T2WI,稍高信号；囊性部分呈,T1WI,低信号、,T2WI,及水抑制,T2WI,均为高信号。,肿瘤实性部分呈显著不均匀强化；囊性部分无强化或延迟强化。,毛细胞粘液型星形细胞瘤,通常边界清楚，囊变少见，呈,T1WI,稍低信号或等信号、,T2WI,高信号。,显著均匀强化。,多形性黄色星形细胞瘤,实性部分呈,T1WI,稍低信号、,T2WI,稍高信号；囊性部分呈,T1WI,低信号、,T2WI,高信号，水抑制,T2WI,呈低信号。,实性部分及壁结节呈显著强化；囊性部分无强化，肿瘤邻近脑膜常可受累并显著强化，约70%可展现“硬膜尾征”。,星形细胞瘤,WHO II,级,肿瘤呈边界不清均匀信号肿块，有时甚至呈弥漫性浸润分布异常信号，而无详细肿块，也可现有肿块又有弥漫性异常信号；T1WI稍低信号或等信号，T2WI稍高信号；囊变呈T1WI低信号、T2WI高信号。,通常无增强或仅有轻微不均匀增强。,室管膜瘤,肿瘤信号欠均匀，呈T1WI等或稍低信号、T2WI稍高信号，囊变呈T1WI低信号、T2WI高信号，钙化在梯度回波T2WI呈显著不均匀低信号。,呈中等度不均匀强化。,少突胶质细胞瘤,WHO II,级,肿瘤信号常不均匀，实性肿瘤部分呈T1WI稍低信号、T2WI稍高信号，钙化在梯度回波T2WI呈显著不均匀低信号。,约50%肿瘤呈不均匀强化。,6,中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南,第6页,不一样胶质瘤,MRI,平,扫及增强扫描结果,胶质瘤类型,MRI,平扫,MRI,增强,血管中心型胶质瘤,边界清楚，呈,T1WI,稍低信号、,T2WI,稍高信号，并可见肿瘤延伸至邻近侧脑室旁。,无强化。,胚胎发育不良型神经上皮瘤肿瘤,肿瘤呈,T1WI,稍低信号、,T2WI,稍高信号，肿瘤内常可见“小泡征”，呈多发,T1WI,低信号、,T2WI,高信号。,通常无强化或轻微强化。,节细胞胶质瘤,囊实性节细胞胶质瘤表现为囊性病灶内见实性壁结节，囊性成份呈T1WI低信号、T2WI高信号，水抑制T2WI多为低信号，实性节细胞胶质瘤表现为T1WI稍低信号、T2WI稍高信号。,可展现不一样程度强化。,中央神经细胞瘤,实性部分呈T1WI等信号、T2WI稍高信号，囊变呈T1WI低信号、T2WI高信号，钙化呈T2WI低信号，梯度回波序列T2WI呈显著低信号,呈中等度至显著强化。,高级别胶质瘤,通常为混杂信号病灶，,T1WI,为等信号或低信号，,T2WI,为不均匀高信号，肿瘤常沿白质纤维束扩散。,呈结节状或不规则环状强化。肿瘤血管生成显著。胶质瘤病多无强化或轻微斑块样强化。,髓母细胞瘤,T1WI多为较均匀低信号、T2WI为等信号或略高信号，边缘清楚，可有小部分囊变。,大多数为显著均匀强化，少数呈中等强化。,PNET,T1WI,呈稍低信号，,T2WI,呈稍高信号，或,T1WI,、,T2WI,均呈混杂信号强度。可见肿瘤沿脑脊液扩散。,不均一强化、不规则“印戒”样强化，偶见沿室管膜播散。,7,中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南,第7页,指南内容,影像学诊疗,病理诊疗及分子生物学标识,手术治疗,放射治疗,化学治疗,复发治疗与随访,康复治疗,8,中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南,第8页,年第四版,WHO,中枢神经系统肿瘤分类,蓝皮书,年第四版,WHO,中枢神经系统肿瘤分类,蓝皮书是世界各国对中枢神经系统肿瘤进行诊疗和分类主要依据（,I,级证据,）,严格按照,年第四版,WHO,中枢神经系统肿瘤分类,蓝皮书，对胶质瘤进行病理诊疗和分级（,强烈推荐,）,9,中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南,第9页,胶质纤维酸性蛋白（,GFAP,）,：,表示于向星形胶质细胞分化特征胶质瘤以及,60%,70%,少突胶质细胞瘤（,I,级证据）；,异柠檬酸脱氢酶,1,（,IDH1,）,：,80%,以上低级别胶质瘤（如星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和混合性少突星形细胞瘤以及继发性胶质母细胞瘤）存在,IDH1,基因第,132,位点杂合突变（,I,级证据）；,Ki-67,：,判断肿瘤预后主要参考指标之一（,I,级证据）；,染色体,1p/19q,杂合性缺失（,1p/19q LOH,）,：,少突胶质细胞瘤分子遗传学特征（,I,级证据）。,胶质瘤分子生物学标识,10,中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南,第10页,胶质瘤分子生物学标识,少突胶质细胞特异性核转录因子（,Olig2,）,：,主要表示于少突胶质细胞核；,上皮膜抗原（,EMA,）：,分布于正常上皮细胞膜及上皮或间皮起源肿瘤，如室管膜肿瘤；,p53,蛋白,：在星形细胞起源胶质瘤或继发性胶质母细胞瘤中，,TP53,基因突变率达,65%,以上（,II,级证据）；,表皮生长因子受体,vIII,（,EGFRvIII,）：,采取特异性,EGFRvIII,单抗检测高级别胶质瘤，作为靶向治疗突破口，已应用于临床（,III,级证据）。,O6,甲基鸟嘌呤,DNA,甲基转移酶（,MGMT,）,：,胶质母细胞瘤检测,MGMT,。可预测患者预后。,神经元特异核蛋白（,NeuN,）,：,主要用于胶质神经元肿瘤及神经细胞瘤诊疗及判别诊疗。,KIAA1549-BRAF,融合基因,：,毛细胞型星形细胞瘤该基因检出率约为,60%80%,。,髓母细胞瘤分子亚型,依据信号转导通路相关分子生物学标识，将髓母细胞瘤分成若干种分子亚型，如,Wnt,型、,Shh,型和非,Wnt/Shh,型。,这种分类对于临床制订更优化治疗方案及准确判断预后有主要意义（,II,级证据），但还有待于临床病理大样本量深入验证。,11,中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南,第11页,7,项是胶质瘤分级基本标准，已被广大神经病理医师所接收（,I,级证据）：,瘤细胞密度,瘤细胞多形性或非经典性，包含低分化和未分化成份,瘤细胞核高度异形性或非经典性，出现多核和巨核,含有高度核分裂活性,血管内皮细胞增生（出现肾小球样血管增生）,坏死（假栅状坏死）,增殖指数升高,胶质瘤分级,12,中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南,第12页,胶质瘤病理诊疗操作流程,胶质瘤病理诊疗,操作流程图,13,中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南,第13页,指南内容,影像学诊疗,病理诊疗及分子生物学标识,手术治疗,放射治疗,化学治疗,复发治疗与随访,康复治疗,14,中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南,第14页,手术策略,最大范围安全切除肿瘤：,适合用于：,局限于脑叶原发性高级别胶质瘤（,WHO IIIIV,）和低级别胶质瘤（,WHO II,）,推荐采取显微神经外科技术，,以最小程度组织和神经功效损伤取得最大程度肿瘤切除，并明确组织病理学诊疗。,肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向（或导航下）穿刺活检：,适合用于：,优势半球弥漫浸润性生长者、病灶侵及双侧半球者、老年患者（,65,岁）、术前神经功效情况较差者（,KPS70,）、脑内深部或脑干部位恶性脑胶质瘤和脑胶质瘤病。,开颅手术活检,：适合用于,位置浅表或靠近功效区皮质病灶；,立体定向（或导航下）活检,：适合用于,位置愈加深在病灶。,15,中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南,第15页,手术后早期（,72 h,）复查,MRI,：,采取术前及术后影像学检验容积定量分析为标准，评定胶质瘤切除范围。,高级别恶性胶质瘤,MRI,T1WI,增强扫描是当前公认影像学诊疗“金标准”；,低级别恶性胶质瘤宜采取,MRI,T2WI,或,FLAIR,序列影像。,术后切除程度评定,在不具备复查,MRI,条件单位，于术后早期（,3,岁；,2,术后肿瘤残留,1.5 cm,3,，肿瘤局限在后颅凹而无远处转移；,3.,蛛网膜下腔无播散，无中枢外血源性转移（,M0,）及蛛网膜下腔转移者。,术后进行化疗，但不能替换放疗；,惯用化疗药品：,洛莫司汀、长春新碱、丙卡巴肼、顺铂、卡铂和,VP16,；,化疗方案：,放疗后,46,周给予,6,个疗程标准化疗；,全身系统性大剂量化疗可有效提升生存率，尤其是与放疗结合治疗时，能显著降低肿瘤复发率，改进患者预后。,放疗前后进行夹心法化疗。,普通风险组儿童髓母细胞瘤,不 推 荐,30,中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南,第30页,定义：,年纪,3,岁、术后肿瘤残留,1.5 cm,3,、有肿瘤远处播散和转移证据（,M1-4,）患者。全部有转移髓母细胞瘤均归为高风险组。,化疗疗效尚不理想，没有证据支持夹心法化疗能提升总体疗效；,泼尼松,+CCNU+,长春新碱，卡铂,/VP16,等化疗方案可用于高风险髓母细胞瘤患儿。,高风险组儿童髓母细胞瘤,31,中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南,第31页,成人和婴幼儿髓母细胞瘤,成人髓母细胞瘤术后进行化疗，夹心法化疗能够提升总体治疗效果。,3,岁婴幼儿髓母细胞瘤术后单独给予化疗，大剂量冲击化疗可延缓或防止婴幼儿术后放疗；对于手术全切且无转移婴幼儿患者，单纯大剂量化疗可替换放疗并取得满意疗效。,32,中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南,第32页,室管膜瘤,主要推荐,治疗标准为手术切除,+,放射治疗,对于无中枢神经播散室管膜瘤，术后只针对瘤床行局部放疗；,对于经,MRI,或,CSF,证实有脊髓转移患者，应行全脑全脊髓放疗；,全脑全脊髓放疗,+PCV,联合化疗（洛莫司汀,+,长春新碱,+,泼尼松龙）较单独全脑全脊髓放疗并未取得生存获益（,II,级证据）,对于初发恶性间变性室管膜瘤，化疗，而在复发时可考虑化疗；,化疗在成人初发室管膜瘤辅助治疗中作用报道不一，缺乏临床,RCT,研