颅内感染病例分享课件

病例分享,王昊,杭州市第一人民医院神经外科,患者，女性，,32,岁，因,“,左额胶质瘤术后,6,年，检查发现复发,1,周,”,收治入院,入院诊断：,1.,左额胶质瘤术后复发,辅助检查：术区异常软组织信号，部分明显强化，考虑复发。,病例一,胸部正位片,:,未见明显异常,心脏超声,:,窦性心律不齐,血常规：,WBC 5.9*109,血生化：,ALB 43.1,术前检查、检验,全麻下行左额复发胶质瘤切除术，,手术顺利，术后安返病房,疗效满意；,患者神志清，精神稍软；,复查头颅,CT,颅内见少量渗血。,抗菌药物使用方案：,头孢呋辛针,2.25g,静滴,BID,（,1,天）,2017.02.19,患者体温高，,T,：,37.7,度，,血常规：,WBC:12.8*109,，,NEUT,：,91.0%,，,CRP:10 MG/L,血生化：,ALB,：,37.2 Na,、,K,、,Cl,正常,复查头颅,CT,仍提示正常术后改变，颅内积气伴术区出血。,2017.02.20,脑脊液常规：,WBC 3800,P 94%,L 6%,脑脊液生化：,PRO,102.9 MG/DL,，,GLU,1.88 MMOL/L,，,CL,128 MMOL/L,颅内感染明确,抗菌药物使用方案：,利奈唑胺,0.6g BID,美罗培南,1g Q8H,2017.02.22,患者神智清，精神软，答切题，查体配合，体温波动较大，,最高达,T,38.9,度，继续抗感染治疗。,抗菌药物使用方案：,改利奈唑胺,0.6g BID,美罗培南,2g,Q8H,2017.02.25,患者神志清，精神软，,T,：,36.1,度,血常规：,WBC 2.4,*,109 NEUT 40.0%,CRP 5mg/L,脑脊液常规：,WBC 5150,P 96%,L 2%,脑脊液生化：,PRO 149.3mg/dl,，,GLU 0.93 MMOL/L,，,CL 119MMOL/L,。,抗菌药物使用方案：,利奈唑胺针,0.6g,静滴,Q12H,美罗培南针,2.0g,静滴,Q8H,2017.02.28,患者神志清，精神软，,T,：,37.9,度,血常规：,WBC 6.3,*,109 NEUT 73.3%,CRP 3mg/L,脑脊液常规：,WBC 3120,P 90%,L 4%,脑脊液生化：,PRO 204.9mg/dl,，,GLU 0.59 MMOL/L,，,CL 119MMOL/L,。,抗菌药物使用方案：,利奈唑胺针,0.6g,静滴,Q12H,美罗培南针,2.0g,静滴,Q8H,鞘内注射万古霉素,0.01g QD,2017.03.03,患者神志清，精神软，,T,：,37.4,度,脑脊液常规：,WBC 162,P 45%,L 50%,脑脊液生化：,PRO 66.1mg/dl,，,GLU 1.47 MMOL/L,，,CL 116MMOL/L,。,脑脊液提示颅内感染明显好转。,抗菌药物使用方案：,利奈唑胺口服,0.6g Q12H,鞘内注射万古霉素,0.01g QD,2017.03.06,患者神志清，精神软，,T,：,37.0,度,血常规：,WBC 5.9,*,109 NEUT 67.7%,CRP 2mg/L,脑脊液常规：,WBC 90,P 45%,L 53%,脑脊液生化：,PRO 65.5mg/dl,，,GLU 1.54 MMOL/L,，,CL 119MMOL/L,。,抗菌药物使用方案：,利奈唑胺口服,0.6g Q12H,鞘内注射万古霉素,0.01g QD,2017.03.10,患者神志清，精神可，对答切题，,T,：,36.7,度,血常规：,WBC 3.8,*,109 NEUT 62.1%,CRP 5mg/L,朱强主任医师查看后指出：患者病情好转，生命体征稳定，复查血液结果未见明显异常，故予以出院。,2017.03.16,脑脊液相关指标趋势图,血相关指标趋势图,体温变化趋势图,斯沃,+,美罗培南,斯沃,+,美罗培南,+,万古鞘内,斯沃片,+,万古鞘内,患者，男性，,71,岁，因,“,右侧眼睑、口角不自主抽,5,年余,”,收治入院,入院诊断：,1.,右侧面肌痉挛,2.,高血压病,3,级 很高危,3.,前列腺增生,4.,强制性脊柱炎,辅助检查：面神经,MRI-TOF,检查提示右侧面神经血管压迫典型,病例二,胸部正位片,:,未见明显异常,心脏超声,:,主动脉瓣局部钙化、,左室心机松弛性减退,血常规：,WBC 4.7*109,CRP 4,血生化：,ALB 45.3,术前检查、检验,全麻下行右侧面神经微血管减压术，,手术顺利，术后安返病房,疗效满意；,20,：,00,查头颅,CT,提示正常术后改变；,患者神志清，对答切题，体温正常；,诉切口疼痛，无其它明显不适主诉。,抗菌药物使用方案：,头孢呋辛针,1.5g,静滴,BID,（,1,天）,2016.03.09,患者神志淡漠，主诉头痛，,T,：,38.4,度,复查头颅,CT,仍提示正常术后改变,颅内感染？,抗菌药物使用方案：,万古霉素针（稳可信）,1.0g,静滴,Q12H,2016.03.12,患者神志淡漠，对答少，颈抵抗（,+,），,头痛明显，,T,：,39.1,度,血常规：,WBC 9.8,*,109,NEUT 91.5%,CRP 160,血生化：,ALB 31.7,Na,、,K,、,Cl,正常,颅内感染？,抗菌药物使用方案：,万古霉素针（稳可信）,1.0g,静滴,Q12H,美罗培南针,1.0g,静滴,Q8H,2016.03.13,患者神志清，精神软，头痛明显，,T,：,37.1,度,血常规：,WBC 10.91,*,109 NEUT 95.2%,CRP 160,血生化：,ALB 31.6 Na,、,K,、,Cl,正常,脑脊液常规：,NJY.WBC,4600,P 94%,，,L 4%,脑脊液生化：,PRO 572.0 GLU 0.12 CL 107,脑脊液培养：粘质沙雷菌少量,颅内感染，肺部感染？,抗菌药物使用方案：,利奈唑胺针,0.6g,静滴,Q12H,美罗培南针,2.0g,静滴,Q8H,2016.03.14,患者神志清，精神软，头痛明显，,T,：,37.1,度,血常规：,WBC 23,*,109 NEUT 93.9%,CRP 160,血生化：,ALB 28.4,Na,、,Cl,稍低,K,正常,肺,CT,：两肺感染伴左下肺局部实变，,两肺胸腔积液，伴两下肺膨胀不全,颅内感染，肺部感染,抗菌药物使用方案：,利奈唑胺针,0.6g,静滴,Q12H,美罗培南针,2.0g,静滴,Q8H,2016.03.15,患者神志清，精神软，头痛，,T,：,37.5,度,血常规：,WBC 16,*,109 NEUT 91.3%,CRP 133,血生化,ALB 28.1,Na 127 K 3.22 Cl 90,脑脊液常规：,NJY.WBC,2880,P 97%,，,L 2%,脑脊液生化：,PRO 128.4 GLU 0.15 CL 99,脑脊液培养 未提示细菌及真菌,抗菌药物使用方案：,利奈唑胺针,0.6g,静滴,Q12H,美罗培南针,2.0g,静滴,Q8H,2016.03.16,患者神志清，精神软，对答切题，,T,：,37.2,度,血常规：,WBC 10.1,*,109 NEUT 79.6%,CRP 37,血生化,ALB 30.4,Na,、,K,、,Cl,正常,肺,CT,：两肺胸腔积液，伴两下肺膨胀不全,痰培养：其它酵母样真菌 大量,抗菌药物使用方案：,利奈唑胺针,0.6g,静滴,Q12H,美罗培南针,2.0g,静滴,Q8H,2016.03.19,患者神志清，精神软，对答切题，,T,：,37.2,度,血常规：,WBC 10.1,*,109 NEUT 79.6%,CRP 37,血生化,ALB 30.4,Na,、,K,、,Cl,正常,肺,CT,：两肺胸腔积液，伴两下肺膨胀不全,痰培养：其它酵母样真菌 大量,抗菌药物使用方案：,利奈唑胺针,0.6g,静滴,Q12H,美罗培南针,1.0g,静滴,Q8H,2016.03.20,患者神志清，精神软，对答切题，,T,：,36.8,度,超声引导下右侧胸腔积液置管引流,胸水常规：李凡他试验 阴性,XFS.WBC 97 P 4%L 46%,胸水生化：,FTP 31.0 LDH 114 GLU 6.17,抗菌药物使用方案：,利奈唑胺针,0.6g,静滴,Q12H,美罗培南针,1.0g,静滴,Q8H,2016.03.21,患者神志清，精神软，对答切题，,T,：,37.1,度,胸部超声提示右侧胸腔未见明显积液，,拔除右侧胸腔积液置管引流,血常规：,WBC 6.1*109 NEUT 78.7%,CRP 17,血生化,ALB 39.7,Na 131 K 5.42 Cl 92,脑脊液常规：,NJY.WBC,95,P 36%,，,L 62%,脑脊液生化：,PRO 260 GLU 2.12 CL 104,抗菌药物使用方案：,利奈唑胺针,0.6g,静滴,Q12H,美罗培南针,1.0g,静滴,Q8H,制霉菌素片,50,万,u,漱口,TID,2016.03.23,患者神志清，精神可，对答切题，,T,：,36.5,度,脑脊液培养 未提示细菌及真菌,抗菌药物使用方案,：,利奈唑胺片,0.6g,口服,BID,哌拉西林,/,他唑巴坦针,3.375g,静滴,Q12H,2016.03.24,患者神志清，精神可，对答切题，,T,：,36.8,度,血常规：,WBC 4.2*109 NEUT 71.1%,CRP 10,血生化,ALB 38.6,Na,、,K,、,Cl,正常,肺,CT,：与老片对比，原双侧胸腔积液减少，双下肺膨胀不全好转，目前左下肺少于增殖灶形成伴左侧胸腔少量积液,抗菌药物使用方案：,利奈唑胺片,0.6g,口服,BID,哌拉西林,/,他唑巴坦针,3.375g,静滴,Q12H,2016.03.29,患者神志清，精神可，对答切题，,T,：,37.0,度,抗菌药物使用方案：,利奈唑胺片,0.6g,口服,BID,2016.03.30,患者今日出院,出院情况：生命体征平稳，体温正常，神志清，精神可，夜眠胃纳可，右侧颜面部不自主抽动消失,抗菌药物使用方案：,利奈唑胺片,0.6g,口服,BID,（服用至出院后,1,周）,2016.03.31,血相关指标趋势图,白细胞趋势图,血中性粒细胞比例趋势图,血,CRP,趋势图,脑脊液相关指标趋势图,脑脊液有核细胞数趋势图,脑脊液中性粒细胞比例趋势图,脑脊液糖含量趋势图,脑脊液蛋白含量趋势图,体温趋势图,万古,+,美罗培南,斯沃片,+,哌拉西林,/,他唑巴坦,诊疗策略,首先判断是否存在手术后感染,依据症状、体征、手术类型、脑脊液的检查结果等,综合考虑,手术类型与术后感染的关系,脑外伤,手术后感染者多，,金葡菌,较多见，颅骨骨折开颅手术后的脑膜炎发生率可高达,211,择期手术,感染者相对较少见（,2.9%,）,脑脊液的检查,常规：细胞数,100,，中性粒细胞,70%,生化：蛋白,升高,，糖、氯化物,降低,培养：可明确,病原菌,，并发现,敏感药物,手术伤口情况,是否存在切口,局部感染,、,皮下积液,、切口,脑脊液漏,治疗原则：,在应用抗感染药物治疗前,尽早,进行脑脊液常规、生化检查、脑脊液培养及血培养检查。,病原菌未明确前，根据临床资料作出病原判断，尽快开始,经验治疗,。,应选用,易透过,血脑屏障的药物，抗生素使用需,足够剂量,、,足够疗程,。,应合理选择清除感染病灶的,手术时机,，根据感染情况合理选择手术,清除范围,。,部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，尚需,手术引流,(脓肿2.5cm)。,诊疗策略,小结,颅内感染属,重症感染,之一，并发症多，病死率高,引起神经外科术后颅内感染的病原菌中，G,+,阳性菌占,47%,，G,-,菌占,46%,，真菌占,7%,神经外科术后颅内感染时常因,被其他症状掩盖,或,无血常规异常,而被忽略，需,脑脊液检查,加以鉴别,利奈唑胺,是唯一能够透过血脑屏障，并切退热快，强效，安全,利奈唑胺,有片剂剂型优势，方便序贯治疗和出院带药,