脑梗塞的分型分期治疗(黄如训)（精品）

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑梗塞的分型分期治疗,中山医科大学附属第一医院,神经科 黄如训,临床的病理基础,缺血,脑神经细胞损害,脑血管微循环损害,水肿,变性,坏死,血容量减少,脑能量代谢障碍,神经传递系统代谢紊乱,神经网络系统机能障碍,脑功能障碍的症状、体征,立 论 依 据,一组,疾病共同的临床病理状态,多种病因：,高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病、动脉炎,不同发病机制：,栓塞、血栓形成、低血压,众多临床征象组合的综合征：,受累血管及梗塞的部位、大小、侧支循环,病理损害的动态发展过程,病理解剖,缺血,脑 血 管 损 害,脑 细 胞 损 害,水肿,变性,坏死,周边：半暗带,中心：坏死区,梗,塞,灶,可逆性损害,正常,不可逆性损害,不同时期的主要病变,缺血,3,小时：,线粒体肿胀、星形细胞足突水肿,缺血,612,小时：,细胞结构的破坏,缺血,12,日：,局部水肿,缺血,3,日：,点状出血,缺血,1,周：,中心坏死,缺血,3,周：,中央液化,主要影响因素：缺血速度、耐受性,病理生理,能量代谢衰竭,钙超载,兴奋性氨基酸及,NO,毒性,自由基损伤,酶障碍,阶段性、相互关系、平衡调节,主次转换、相互影响,再灌流损伤,缺血性损害,再,通,复流,闭,塞,复 常,主次转换、相互影响,影响,CSF,循环,占位效应,水肿坏死,缺,血,颅内高压,主次转换、相互影响,细胞外,细胞内,水肿,代偿,阶段性、相关性、各环节的主要作用因素,失衡,复常,损害,微小血管障碍,病灶周边血管通透性增加,内皮细胞损害,血管壁破坏,微血栓或栓子,血管床减少,侧支循环及自动调节障碍,部位、范围、程度、影响因素,疗效评价的重要条件,标准明确,条件控制严格,排除影响因素,循证医学（注意可比性）,分析客观、结论可靠（靶点、评定终点）,分子生物学基础,千差万别的重要原因,相 同,差 别,环境条件（外因）,患病与否,病因（高血压）,靶器官（心、脑、肾）,疾病,临床征象、合并症,治疗（药物）,疗效,治 疗,目 标,减轻,消除梗塞灶，恢复正常功能,主要方向,改善脑循环：,去除病因或主要病理环节,恢复血流,正常代谢,减轻病理损害：,脑保护（微循环、脑细胞）,实施原则,维持基本生命系统（血压、心、呼吸、血液、肾、电解质等）的稳定：,排除干扰因素，防治合并症,序贯性处理：,脑部病变的动态过程、阶段性变化、主要损害环节,重要性和意义,梗塞灶的部位、范围（血管大小、侧支循环）,病因及病理机制（血栓形成、栓塞、低血压）,临床征象（各种综合征）、病情轻重、预后,各种疗法（包括药物）的效果评价及选择,脑梗塞分类,（据发生的主要病因及机制）,动脉血栓性脑梗塞,心源性脑梗塞,腔隙性脑梗塞,其他原因的脑梗塞,脑梗塞分型,美国分型：,疾病分类（,）中脑梗塞分型,发病机制：,血栓形成、栓塞、血流动力学,病因病理：,动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他,临床综合征：,颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉,LSR,分型,（,瑞士洛桑卒中登记）,大动脉粥样硬化（颅外动脉或颈内大动脉的狭窄,50%,或闭塞）,心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等）,脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞）,其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）,病因未能确定,TOAST,分型,（,Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment,）,:,基本上与,LSR,相似,大动脉粥样硬化,心源性脑栓塞,小动脉闭塞（腔隙）,其他原因,未能确定病因,脑梗塞有多种分型方法，其中较多分为动脉血栓性脑梗塞、心源性脑梗塞、腔隙性脑梗塞等。在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在,3,6,小时的复流时间窗内，常规,CT,和,MRI,不易显示梗塞灶及确定范围。,目前正研究用,MRA,或,DWI/PWI-MR,、,DSA,、,SPECT,及,TCD,等检查来协助确定，但由于设备、技术、人力、经济等条件限制，这些方法难以推广应用。从临床实际出发，我们建议采用,OSCP,分型和结构性影像,CT,分型。,OCSP,分型,依据临床表现迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位,完全前循环梗塞（,TACI,）：,表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征的表现,大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）,同向偏盲,对侧偏身的运动和,/,或感觉障碍,多为,MCA,近段主干，少数颈内动脉虹吸,段,大片梗塞,部分前循环梗塞（,PACI,）：,有以上三联征两个，或只有高级活动障碍或感觉运动缺损，较,TACI,局限,受累血管：,MCA,近段主干，皮质侧支循环良好；,MCA,远段主干、各级分支，或,ACA,及分支。,中、小梗塞,后循环梗塞（,POCI,）：,表现为各种程度的椎基动脉综合征,同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉）,双侧感觉运动障碍,双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或视野缺损,椎基动脉及其分支,大小不等的脑干、小脑,梗塞,腔隙性梗塞（,LACI,）：,表现为腔隙综合征，主要有：,纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、,PMS,）,单纯感觉卒中（,PSS,）,感觉运动卒中（,SMS,）,共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫,AH,）：,共济失调,-,脚轻瘫综合征、构音障碍,-,手笨拙综合征,大多是基底节或桥脑的小穿通支,小腔隙灶,C T,分 型,按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为：,1.,大梗塞,：超过一个脑叶，,5,cm,以上。,2.,中梗塞,：小于一个脑叶，,3.1,5,cm,。,3.,小梗塞,：,1.6,3,cm,。,4.,腔隙梗塞,：,1.5,cm,以下。,5.,多发性梗塞,：多个中、小及腔隙梗塞。,分型治疗,在治疗实施中，除了以稳定内脏功能为主的全身支持及脑保护等通用之外，各个类型的重点：,1.,大梗塞（,OSCP,的,TACI,）,：,抗脑水肿降低颅内压，在时间窗（,3,6,小时）内符合条件者可紧急溶栓。,2.,中梗塞（,PACI,、,较重的,POCI,）,：,时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。,3.,小梗塞（较局限的,PACI,、,较轻的,POCI,）,：,缓和的改善脑血循环。,4.,腔隙性梗塞,：改善脑血循环。,5.,多发性梗塞,：按轻重情况，分别采用小或中梗塞的治疗方案。,脑梗塞的分期：,缺血性脑损害的病理生理及生化改变呈一个动态发展过程，典型的脑梗塞在临床上基本可分几个阶段，即急性期（,1,个月），恢复期（,26,个月），后遗症期（,6,个月后）,分期治疗,典型的脑梗塞，主要是大、中梗塞,（,TACI,、,部分的,POCI,及,PACI,）,在临床上可按病程分为三期。,急性期（,1,个月）,主要按分型原则治疗，具体实施上基本可分为三个阶段。,第一阶段,（发病,24,小时或,48,小时内）,1.,3,小时内符合条件者，可用尿激酶、,tPA,等溶栓。,2.,不适于溶栓治疗者，依病情病因可酌情应用降纤（克栓酶、降纤酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制剂等治疗。,3.,未行或不溶栓者，应依临床病理情况，还可酌情选用影响血压及血容量少，作用缓和的改善脑血循环的治疗，如丹参、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋糖酐等。,4.,改善脑营养代谢的药物或脑保护剂，如能量制剂（,ATP,、,辅酶,A,）、,维生素（,C,、,E,）、,辅酶,Q,10,、,硫酸镁、胞二磷胆碱、地塞米松、甘露醇等。,5.,抗脑水肿降低颅内压，重症患者可提早（,24,小时）应用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，伴脑疝危象，宜手术减压。,主要是抗脑水肿降低颅内压、改善脑血循环及营养代谢的治疗，基本上是第一阶段的降纤、抗凝、改善脑血循环、改善脑营养的药物或脑保护剂及抗脑水肿降低颅内压等的措施。生命体征稳定者，应早期行康复治疗。,第二阶段（,3 14,天）,以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压者可停用脱水剂。余同第二阶段的方法，可酌情加用中药、针灸的治疗。,第三阶段（,15 30,天）,继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，注意适当选用中药、针灸等，进行规范化的康复治疗，包括认知、言语及肢体运动等功能的康复。同时防治发病因素，防复发。,恢复期（,2 6,月）,基本上继续恢复期的方案，重点在康复、针对病因及发病因素的措施，防止再发。,后遗症期（,6,个月后）,