儿科病史采集四

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,儿科病史,(bn sh),采集和体格检查,第一页，共三十二页。,儿科的病史采集,(cij),、记录和体格检查在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点，故在要求上有别于成人。熟练掌握与此有关的方法和技巧，是开展儿科临床诊疗工作的基础。,第二页，共三十二页。,1 病史,(bn sh),采集,向患儿本人及其家长或其他监护人询问病史，必须认真听，重点,(zhngdin),问，综合分析每个供史者提供的信息。,在病史询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，要注重与家长的沟通，要关心家长与孩子，以取得家长和孩子的信任。同时要尊重家长和孩子的隐私并为其保密。切不可先人为主，尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答，这样会给诊断造成困难。,第三页，共三十二页。,1.1 患儿的年龄,(ninlng),年龄准确与否，直接影响对其生长发育的判断，用药合理与否，症状的病理和生理之分。而家长,(jizhng),因缺乏相关知识，经常会满不在乎的告诉你患儿的虚岁和虚天，有时和实际年龄相差2岁或2天，给临床工作带来不便。,因此询问患儿年龄时一定要问清楚年、月、日，对新生儿一定要问清楚孕周、年、月、日、时，以便推算真实年龄。,第四页，共三十二页。,1.2 家长及其监护人文化,(wnhu),程度,因小儿自控判断力差，容易发生意外伤害。家长及其监护人文化程度高，照顾,(zho g),孩子仔细耐心，孩子就不易发生意外伤害。因观察孩子仔细，病史叙述也比较准确完整，反之则不然。,第五页，共三十二页。,1.3 注意排除,(pich),各种人为因素,包括医患两方面原因。一是对病情言过其实，主次不分,(b fn),的家长，他们认为说的多，说的重，医生就会重视孩子，用好药，用足药；二是不会说或者不敢说的家长，尤其是乡村来的家长，他们让医生看孩子怎么了，说的与病情一致就是好医生，反之则不然。,第六页，共三十二页。,对于,(duy),前一种提供的病史，我们不能完全否认。对于,(duy),后者我们不能主观判断可能是什么，要给家长讲清楚问病史的目的，取得家长理解、配合后再继续问，认真听或补充提问，如呕吐方式、呕吐物颜色、量；大便颜色及伴随症状；尿量、尿次等。要尊重事实，使诊断从事实中产生，又在事实中验证。,第七页，共三十二页。,1.4 反复,(fnf),问，多问人,儿科病史是间接获得的，难免会有缺漏和误差，因此需要反复,(fnf),问有缺漏的病史，完善和补充病史资料。,第八页，共三十二页。,2、体格检查,为了获得准确无误的体格检查资料，在采集病史时要创造一种自然轻松的气氛，以尽可能取得患儿的合作，而医生的表现是决定母亲和孩子,(hi zi),合作程度的主要因素。,第九页，共三十二页。,1询问病史时就应该开始和患儿建立良好的关系。微笑、呼患儿的名字或小名、乳名、用表扬语言鼓励患儿、或用手轻轻抚摸他可以使患儿消除紧张,(jnzhng),心理。也可用听诊器或其他玩具逗患儿玩耍以消除或减少恐惧，取得患儿的信任和合作。并同时观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。,第十页，共三十二页。,2为增,加,加患儿的,安,安全感，,检,检查时应,尽,尽量让孩,子,子,(hizi),与亲人在,一,一起，婴,幼,幼儿可坐,或,或躺在家,长,长的怀里,检,检查，检,查,查者顺应,患,患儿的体,位,位。,第十一页,，,，共三十,二,二页。,检查的顺,序,序可根据,患,患儿当时,的,的情况灵,活,活掌握。,由,由于婴幼,儿,儿注意力,集,集中时间,短,短，因此,在,在体格检,查,查时应特,别,别记住以,下,下要点：,安,安静时先,检,检查心肺,听,听诊、心,率,率、呼吸,次,次数和腹,部,部,(fb),触诊等易,受,受哭闹影,响,响的部位,，,，一般在,患,患儿开始,接,接受检查,时,时进行；,容,容易观察,的,的部位随,时,时查，如,四,四肢躯干,骨,骨骼、全,身,身浅表淋,巴,巴结等；,对,对患儿有,刺,刺激而患,儿,儿不易接,受,受的部位,最,最后查，,如,如口腔、,咽,咽部等，,有,有疼痛的,部,部位也应,放,放在最后,检,检查。,第十二页,，,，共三十,二,二页。,4检查,时,时态度和,蔼,蔼，动作,轻,轻柔，冬,天,天时双手,及,及所用听,诊,诊器胸件,应,应先温暖,；,；检查过,程,程中既要,全,全面仔细,，,，又要注,意,意保暖，,不,不要过多,暴,暴露身体,部,部位以免,着,着凉,(zho li,ng),；对年长,儿,儿还要照,顾,顾他(她)们的害,羞,羞心理和,自,自尊心。,第十三页,，,，共三十,二,二页。,5对急,症,症或危重,抢,抢救病例,，,，应先重,点,点检查生,命,命体征或,与,与疾病有,关,关的部位,(bw,i),，全面的,体,体检最好,在,在病情稍,稳,稳定后进,行,行，也可,边,边抢救边,检,检查。,第十四页,，,，共三十,二,二页。,6小儿,免,免疫功能,差,差，为防,止,止交叉感,染,染，检查,前,前后均应,清,清洗双手,，,，使用,(shyng),一次性或,消,消毒后的,压,压舌板；,检,检查者的,工,工作衣和,听,听诊器要,勤,勤消毒。,第十五页,，,，共三十,二,二页。,检查,(jinch),方法,1一般,状,状况,询,询问病史,的,的过程,(guchng),中，留心,观,观察小儿,的,的营养发,育,育情况、,神,神志、表,情,情、对周,围,围事物的,反,反应、皮,肤,肤颜色、,体,体位、行,走,走姿势和,孩,孩子的语,言,言能力等,。,。由此得,到,到的资料,较,较为真实,，,，可供正,确,确判断一,般,般情况。,第十六页,，,，共三十,二,二页。,2一般,测,测量,包,包括体温,、,、呼吸、,脉,脉搏、血,压,压、身长,、,、体重、,头,头围、胸,围,围等。,(1)体,温,温：可根,据,据小儿的,年,年龄,(ninlng),和病情选,用,用测温的,方,方法：,腋,腋下测温,法,法：最常,用,用，也最,安,安全、方,便,便，但测,量,量的时间,偏,偏长。将,消,消毒的体,温,温表水银,头,头放在小,儿,儿腋窝中,，,，将上臂,紧,紧压腋窝,，,，保持5,10分,钟,钟，36,37,为,为正常；,口腔测,温,温法：准,确,确方便，,保,保持3分,钟,钟，37,为正,常,常，实用,于,于神志清,楚,楚而且配,合,合的6岁,以,以上的小,儿,儿；肛,门,门内测温,法,法：测温,时,时间短、,准,准确。小,儿,儿取侧卧,位,位，下肢,屈,屈曲，将,已,已涂满润,滑,滑油的肛,表,表水银头,轻,轻轻插入,肛,肛门内3,4cra，测温35分,钟,钟，36,5,37,5,为,为正常，1岁以内,小,小儿、不,合,合作的儿,童,童以及昏,迷,迷、休克,患,患儿可采,用,用此方法,；,；,第十七页，,共,共三十二页,。,。,(2)呼吸,、,、脉搏：应,在,在小儿安静,时,时进行。小,儿,儿呼吸频率,可,可通过,(tnggu),听诊或观察,腹,腹部起伏而,得,得，也可将,棉,棉花少许置,于,于小儿鼻孔,边,边缘，观察,棉,棉花纤维的,摆,摆动而得。,要,要同时观察,呼,呼吸的节律,和,和深浅。对,年,年长儿一般,选,选择较浅的,动,动脉如桡动,脉,脉来检查脉,搏,搏，婴幼儿,最,最好检查股,动,动脉或通过,(tnggu),心脏听诊来,检,检测。要注,意,意脉搏的速,率,率、节律、,强,强弱及紧张,度,度。,第十八页，,共,共三十二页,。,。,各年龄,(ninlng),小儿呼吸、,脉,脉搏(次数,份,份),年龄,呼,呼吸,脉,脉,搏,搏,呼,呼吸：脉搏,新生儿40,451201401：3,1岁30-401101301：3-4,2-3岁2530100,1201,：,：3-4,4-7岁202580,1001：4,8-14,岁,岁1820 70901：4,第十九页，,共,共三十二页,。,。,(3)血压,：,：测量血压,时,时应根据不,同,同的年龄选,择,择不同宽度,的,的袖带，一,般,般说来，袖,带,带的宽度应,为,为上臂长度,的,的1/223。袖,带,带过宽时测,得,得的血压值,较,较实际值偏,低,低，过窄时,则,则较实际值,为,为高。新生,儿,儿多采用多,普,普勒超声监,听,听仪或心电,监,监护仪测定,(cdng),血压，简易,潮,潮红法也可,用,用。年龄越,小,小，血压越,低,低。不同年,龄,龄小儿血压,的,的正常值可,用,用公式推算,：,：收缩压(mmHg)=80+(,年,年龄X2),；,；舒张压应,该,该为收缩压,的,的23(mmHg与kPa的换,算,算为：mmHg测定,(c,d,ng),值75kPa值)。,第二,十,十页,，,，共,三,三十,二,二页,。,。,3,皮,皮肤,和,和皮,下,下组,织,织,应,应,在,在自,然,然光,线,线下,仔,仔细,观,观察,身,身体,各,各部,位,位皮,肤,肤的,颜,颜色,，,，有,无,无苍,白,白、,黄,黄染,、,、紫,绀,绀、,潮,潮红,、,、皮,疹,疹,(p,zhn),、瘀,点,点(,斑,斑),、,、脱,屑,屑、,色,色素,沉,沉着,，,，毛,发,发有,无,无异,常,常，,触,触摸,皮,皮肤,的,的弹,性,性、,皮,皮下,组,组织,及,及脂,肪,肪的,厚,厚度,、,、有,无,无水,肿,肿及,水,水肿,的,的性,质,质。,4,淋,淋巴,结,结,包,包,括,括淋,巴,巴结,的,的大,小,小、,数,数目,、,、活,动,动度,、,、质,地,地、,有,有无,粘,粘连,和,和(,或,或),压,压痛,等,等。,颈,颈部,、,、耳,后,后、,枕,枕部,、,、腹,股,股沟,等,等部,位,位尤,其,其要,认,认真,检,检查,，,，正,常,常情,况,况下,在,在这,些,些部,位,位可,触,触及,单,单个,质,质软,的,的黄,豆,豆大,小,小的,淋,淋巴,结,结，,活,活动,，,，无,压,压痛,。,。,第二,十,十一,页,页，,共,共三,十,十二,页,页。,5,头,头部,(1)头,颅,颅：,观,观察,大,大小,、,、形,状,状，,必,必要,时,时测,量,量头,围,围；,前,前囟,大,大小,及,及紧,张,张度,、,、有,无,无凹,陷,陷或,隆,隆起,；,；小,婴,婴儿,要,要观,察,察有,无,无枕,秃,秃和,颅,颅骨,软,软化,、,、血,肿,肿或,颅,颅骨,缺,缺损,等,等。,(2)面,部,部：,有,有无,特,特殊,面,面容,、,、眼,距,距宽,窄,窄、,鼻,鼻梁,高,高低,，,，注,意,意双,耳,耳位,置,置和,形,形状,等,等。,(3)眼,、,、耳,、,、鼻,：,：有,无,无眼,睑,睑浮,肿,肿、,下,下垂,、,、眼,球,球突,出,出、,斜,斜视,、,、结,膜,膜充,血,血、,眼,眼分,泌,泌物,、,、角,膜,膜混,浊,浊、,瞳,瞳孔,大,大小,、,、形,状,状、,对,对光,反,反应,。,。检,查,查双,外,外耳,道,道有,无,无分,泌,泌物,、,、局,部,部红,肿,肿及,外,外耳,牵,牵拉,痛,痛；,若,若怀,疑,疑有,中,中耳,炎,炎时,应,应用,耳,耳镜,检,检查,鼓,鼓膜,情,情况,。,。观,察,察鼻,形,形、,注,注意,有,有无,鼻,鼻翼,扇,扇动,、,、鼻,腔,腔分,泌,泌物,及,及通,气,气情,况,况。,(4),口,口,腔,腔,：,：,口,口,唇,唇,色,色,泽,泽,有,有,无,无,苍,苍,白,白,、,、,紫,紫,绀,绀,、,、,干,干,燥,燥,、,、,口,口,角,角,糜,糜,烂,烂,、,、,疱,疱,疹