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病理学病例讨论一,制作组：,2011,级临床,7,班,1,组,主讲：杨华,患者，男，,56,岁,。,1999,年,春节前夕,，患者搭乘摩托车时意外倒地致,左踝外侧受伤,。经医院简单处理后回家。,春节后,，患者再次来到该医院就诊。,X-,光检查后发现原患部踝骨有,粉碎性骨折,，医院给予复位及钢针固定并住院疗伤。,术后,一般情况良好，但住院,第三天,起，病人,左下肢,从远端开始,逐渐肿胀,，医院给予,甘露醇,静脉点滴脱水治疗。至住院,第五天,中午,1,时许，正在病床上点滴输液的张某,突然呼吸困难，全身抽搐,，随即,心跳呼吸停止,。经抢救无效死亡。,病例介绍：,尸检：,1,、,左踝骨折复位钢针内固定术后，,手术切口愈合欠佳,。,2,、左下肢显著肿胀,比右侧下肢粗大了,1/3,强，皮肤指压凹陷，镜下见血管扩张充血，,软组织重度水肿,。,镜下见血管扩张充血，软组织重度水肿。,3,、,左侧肺,下叶切面见拇指头大小、,三角形,、尖端指向肺门方向的,暗红色实变病灶,。,病理诊断：肺出血性梗死,4,、,右侧肺动脉主干,腔被,灰红灰白色,条状固体质块,堵塞,，该凝块与血管壁结合不牢固易松脱。,病理诊断：,右肺主动脉干混合血栓,5,、,左髂静脉,管腔内有条条索状,灰红灰白色,固体质块存在。,病理诊断：,左髂静脉混合血栓,1,、左髂静脉混合血栓,左下肢水肿,局部血液循环障碍分析,1,、左髂静脉混合血栓,左下肢水肿,局部血液循环障碍分析,静脉血栓形成后，,血液因,静脉阻塞,而不能回流,肢体静脉系统,严重瘀血,在血栓远侧出现静脉压力升高所引起的一系列病理生理变化,小静脉、毛细静脉处于明显的,淤血扩张状态,血管内皮细胞因缺乏氧而渗透性增加，血管內液体成分渗出到组织间隙，造成,肢体肿胀,（,病人,左下肢,从远端开始逐渐,肿胀,）,初步判断血栓起源位置？,尸检：,1,、,左踝骨折复位钢针内固定术后，,手术切口愈合欠佳,。,2,、左下肢显著肿胀,比右侧下肢粗大了,1/3,强，皮肤指压凹陷，镜下见血管扩张充血，,软组织重度水肿,。,初步判断血栓起源位置,1,、小腿静脉丛血栓形成,-,肿胀局限在小腿。,2,、髂,-,股静脉血栓形成,-,整个患侧肢体肿胀明显。,3,、下腔静脉血栓形成,-,两下肢均出现肿胀。,4,、如起,于左踝静脉丛,，逐渐衍生至髂,-,股静脉，则先出现小腿肿胀，在累及大腿。,2,、右肺动脉干混合血栓,肺动脉栓塞,局部血液循环障碍分析,2,、右肺动脉混合血栓,急性肺栓塞、肺出血性梗死,张某,突然呼吸困难，全身抽搐,，随即,心跳呼吸停止,。,血栓来源：下肢静脉，静脉血栓形成初期比较松软，易于脱落，脱落栓子随血流迅速通过大静脉、右心，达肺动脉，发生肺栓塞。,局部血液循环障碍分析,2,、右肺动脉干混合血栓,急性肺栓塞、肺出血性梗死,张某,突然呼吸困难，全身抽搐,，随即,心跳呼吸停止,。,肺出血性梗死：栓子阻塞左右分支动脉的中等以下动脉时易出现，由于支气管循环对外周肺组织供血较少，栓塞后因支气管痉挛进一步减少血供所致。,局部血液循环障碍分析,局部血液循环障碍联系,左踝粉碎性骨折、外科手术,下肢深静脉形成混合血栓以致,左下肢水肿,下肢血栓脱落由体循环经右心入肺动脉,小血栓阻塞小动脉引发,肺出血性梗死,血栓沉积形成,右肺动脉混合血栓,发生局部血液循环障碍的条件分析,血管壁,血液成分,血液流变学,改变,血液淤积、流速变慢,高凝状态,组织因子释放、接触激活,粉碎性骨折、外科手术、甘露醇,年龄：据统计资料证实，血栓的发病率随年龄的增加而增加，肺栓塞以,5065,岁组最多见，,90%,致死性肺栓塞发生在,50,岁以上。,制动,17,死因：急性肺栓塞、急性肺源性心脏病,死因分析,左踝粉碎性骨折,+,外科手术,血管壁受损，,释放组织因子、激活,血液呈高凝状态,血液淤积,流速变慢,形成左髂静脉、右肺动脉干混合血栓,的急性肺栓塞，阻碍肺循环。,形成肺出血性梗死,支气管循环对外周肺组织供血较少，栓塞后因支气管痉挛进一步较少血供,左下肢重度水肿,栓塞引起反射性支气管痉挛。同时血栓引起多种生物活性物质释放,引起肺血管痉挛性收缩，加重肺血管阻力,促使气道收缩，增加气道阻力，引起呼吸困难,19,死因分析,肺动脉压力增高,加重右心室后负荷，右心室通过增加充盈量以维持心排出量使心室扩大,右心室泵功能衰竭，右心房压力急剧升高,，迷走神经兴奋，明显降低冠状动脉血流量，继而发生,急性右心,衰竭，造成心脏抑制。,右心排出量减少和增大的右心室推压室间隔是左心室回血量骤减，导致低压,左心和周身循环血量不足，心功能不全，继而心律失常、心源性休克,循环衰竭死亡,20,肺血栓栓塞症,预防：,积极医治脚部感染，防治下肢静脉曲张，对住院病患认真评估血栓形成风险，鼓励术后患者早期下床活动，对血栓形成风险较大者行预防性抗凝治疗等。,较典型症状,：呼吸困难及气促、胸痛、咯血、烦躁不安、惊恐甚至濒死感、咳嗽、晕厥、腹痛,深静脉血栓形成临床表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加剧。,实验室和辅助检查：,血浆,D-,二聚体、多排,CT,肺血管造影、磁共振成像、核素肺通气,/,灌注扫描、超声心动图、胸部,X,线平片、动脉血气分析、心电图、肺动脉造影、,一般治疗：,本病起病急骤，需作急救处理。应绝对卧床休息、监测呼吸、心率、血压、心电图、血气变化、经鼻导管或面罩吸氧，低氧严重者使用机械通气，注射阿托品以降低迷走神经张力，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛，抗心衰及抗休克治疗，可酌情使用多巴酚丁胺、多巴胺等血管活性物质。,溶栓治疗、抗凝治疗,等。,21,
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